Инфаркт миокарда 2 типа. Опасность и встречаемость
Как показало новое исследование, представленное на проходившей 2-4 апреля 2016г. в Чикаго ежегодной научной сессии Американской коллегии кардиологов (ACC), пациенты, у которых впервые в жизни развивается инфаркт миокарда 2 типа (ИМ2Т), который связан с несоответствием между доставкой крови к миокарду и его потребностями, имеют примерно такой же, или даже худший прогноз, как и при «классическом» инфаркте миокарда 1 типа (ИМ1Т), который вызван разрывом бляшки.
В основу данного анализа легли материалы исследования «Архив взятой через катетер крови при сердечно-сосудистых заболеваниях» (Catheter Sampled Blood Archive in Cardiovascular Diseases, CASABLANCA), в которое был проспективно включен 1251 пациент, которому выполнялась коронарная или периферическая ангиография. В течение 3,4 лет наблюдения (медиана) было показано, что пациенты с ИМ2Т демонстрировали более высокую частоту тяжелых нежелательных сердечно-сосудистых событий, чем лица без ИМ2Т (100 событий против 17,6 событий на 100 человеко-лет; P<0,001), причем частота этих явлений была близка к ИМ1Т (78,9 событий на 100 человеко-лет; P=0,41).
После коррекции потенциальных искажений оказалось, что у пациентов с ИМ2Т был примерно в два раза выше риск последующих нежелательных событий (отношение рисков [ОР] 1,90;P<0,001) и сердечно-сосудистой смертности (ОР 2,16; P=0,001), а риск последующей смерти от любых причин практически утроился (ОР 2,96; P<0,001) по сравнению с популяцией без ИМ2Т.
На данный момент не существует общего консенсуса или научно-обоснованной стратегии лечения пациентов с ИМ2Т, однако в целом эти пациенты обычно ведутся более консервативно, чем пациенты с классическим ИМ1Т, вызванным разрывом атеросклеротической бляшки с последующим тромбозом. При этом эти пациенты нередко имеют более диффузное поражение коронарных артерий, чем при остальных типах инфаркта миокарда, и, должны получать высокоинтенсивную терапию статинами, антиагрегантами и бета-блокаторами. Авторы считают, что, хотя для решения вопроса о том, нужна ли таким пациентам реваскуляризация в таком же экстренном порядке, как и при ИМ1Т, нужны рандомизированные исследования, полученной ими информации достаточно, чтобы прикладывать все усилия к борьбе с факторами риска у этой категории пациентов. Комментаторы исследования также выразили свое согласие с тем, что основное ее значение заключается в демонстрации клинической значимости ИМ2Т, прогноз при котором не отличается от такового при 1 типе.
Следует иметь в виду, что по мере внедрения в практику более чувствительных методов определения маркеров повреждения миокарда частота выявления ИМ2Т увеличивается и по расчетам может достичь 50% популяции пациентов в отделениях неотложной помощи при использовании высокочувствительных тестов на тропонины. Для сравнения – при использовании креатинфосфокиназы-MB частота ИМ2Т среди пациентов с ОКС, которым требовалась реваскуляризация, составляла лишь 0,3%. В исследовании CASABLANCA при использовании тропонинов частота ИМ2Т составила 12,2%, что было сопоставимо с недавним шведским когортным исследованием, где этот тип был диагностирован у 7,1% госпитализированных в связи с острым инфарктом миокарда.
Как и ожидалось, пациенты с ИМ2Т в исследовании CASABLANCA имели существенные атеросклеротические поражения коронарных артерий, при этом у большинства хотя бы одна крупная коронарная артерия была сужена не менее чем на 30%. Кроме того, было показано, что они обладают достаточно сложным клиническим фенотипом. Пациенты с ИМ2Т по сравнению с участниками без ИМ2Т были старше (в среднем 71,3 года против 66,2 лет); имели больше других кардиологических диагнозов, включая фибрилляцию предсердий (31,6% против 17%), сердечную недостаточность (36,8% против 18,2%) и ранее перенесенный инфаркт миокарда (34.2% vs 22%); а также чаще имели артериальную гипертензию (86,2% против 74%), сахарный диабет (46,7% против 25,2%) и хронические заболевания почек (34,2% против 10,5%). Несмотря на более агрессивное медикаментозное лечение, ИМ2Т возникал чаще, чем ИМ1Т, и нередко рецидивировал.
Прочие исходные предикторы ИМ2Т включали повышение уровня N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP), цистатина C (биомаркер нарушения функции почек) и глюкозы в крови.
Наконец, авторы отмечают, что в рамках 2 типа инфаркта миокарда можно вычленить различные подкатегории пациентов. Например, согласно определению, ИМ2Т имеет относительно молодой пациент с значительной тахикардией и признаками повреждения миокарда вследствие возрастания потребности в кислороде в этой ситуации. При этом ко 2 типу инфаркта миокарда будет относится и повреждение миокарда из-за роста напряжения стенок у очень пожилого пациента с каким-либо острым заболеванием. Очевидно, что это будут два совершенно разных пациента с разным прогнозом, и требующие различного подхода.
.
