Витамин D при хронической сердечной недостаточности

Результаты нового небольшого исследования не смогли четко подтвердить обоснованность лечения пациентов с сердечной недостаточностью и дефицитом витамина D добавками с высоким содержанием этого витамина. С одной стороны, по сравнению с получавшими плацебо пациентами, участники, которые получали высокие дозы витамина D, через 1 год не показали значимого увеличения расстояния при пробе с 6-минутной ходьбой (первичная конечная точка). С другой стороны, пациенты в группе активного лечения продемонстрировали увеличение фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) и обратное развитие ремоделирования сердца (вторичные конечные точки) при отсутствии значимых нежелательных явлений. 

Результаты исследования «Лечение витамином D у пациентов с хронической сердечной недостаточностью» (Vitamin D Treating Patients With Chronic Heart Failure, VINDICATE) были представлены на ежегодной научной сессии Американской коллегии кардиологов (ACC) и одновременно опубликованы в журнале Journal of the American College of Cardiology. Авторы работы сделали выводы, что высокие дозы витамина D (4000 МЕ в сутки) оказались безопасными для этой категории пациентов и вызывали положительную динамику ремоделирования, что, возможно, будет ассоциироваться с улучшением прогноза. Их оппоненты возражали, что первичная конечная точка исследования не была достигнута, а улучшение по вторичным конечным точкам без изменения функционального статуса пациента выглядит неубедительно. Отвечая на это, исследователи сообщили, что результаты пробы с 6-минутной ходьбой характеризовались большей вариабельностью, чем ожидалось, так что в итоге статистическая мощность исследования оказалась недостаточной. При этом в исследованиях всех препаратов и вмешательств с доказанным влиянием на прогноз при сердечной недостаточности (бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, сердечная ресинхронизирующая терапия) было показано наличие тесной связи между обратным развитием ремоделирования и благоприятными исходами. Опираясь на эти соображения, исследователи считают, что эффективность и безопасность витамина D в этой популяции заслуживает проверки в более крупном исследовании. 

Согласно эпидемиологическим данным, пациенты с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) вследствие снижения систолической функции левого желудочка часто имеют низкие уровни витамина D, и это ассоциируется с менее благоприятным прогнозом.

Сначала исследовательская группа провела 12-месячное исследование обоснованности концепции, в котором участвовали 53 пациента с низкой ФВЛЖ и симптомами сердечной недостаточности, у которых был выявлен дефицит витамина D. Результаты показали, что лечение витамином D в дозе 100 мкг/сутки (4000 МЕ/сутки) привело к быстрому и эффективному восполнению уровней витамина D и улучшению размеров и объемных показателей левого желудочка при отсутствии побочных эффектов.

Исследование VINDICATE было спланировано с учетом результатов этого пилотного исследования и проведено при финансовой поддержке Британского Совета по медицинским исследованиям. Исследователи рандомизировали 223 пациента с систолической дисфункцией левого желудочка, симптомами сердечной недостаточности и дефицитом витамина D (уровень 25 [OH] витамина D3 <50 нмоль/л [<20 нг/мл]) на группы, которые должны были в течение 1 года получать плацебо или 4000 МЕ витамина D3. Исследование завершили в общей сложности 163 пациента (83 пациента в группе плацебо и 80 участников из группы активного лечения). Пациенты из двух групп были хорошо сбалансированы по исходным характеристикам. Средний возраст составлял 69 лет, 79% участников были мужчинами. Большинство имели II функциональный класс по NYHA (89%), у остальных был III функциональный класс. Примерно четверть участников имела сахарный диабет 2 типа; среднее значение индекса массы тела составило 30,0 кг/м2. Средний уровень 25(OH) витамина D в сыворотке составил 37,3 нмоль/л. Получаемую пациентами медикаментозную терапию можно было считать оптимальной. Большинство участников принимали бета-блокаторы (95%) и ингибиторы АПФ или блокаторы ангиотензиновых рецепторов (92%). Средняя исходная ФВЛЖ составила 26,1%, а средняя проходимая за 6 минут дистанция – 292,9 (+120,3) м. 

Через 3 месяца пациенты в группе активного лечения достигли нормализации уровней витамина D в сыворотке. На этом фоне у них также отмечалась супрессия уровней паратиреоидного гормона. Лечение было безопасным. Ни у одного из пациентов не возникло передозировки витамина D (>200 нмоль/л), также отсутствовали клинически значимые эффекты со стороны обмена кальция или функции почек.

Тем не менее, через 12 месяцев среднее проходимое во время пробы с 6 минутной ходьбой расстояние увеличилось в группе плацебо на 10 м (с размахом от -21 до 41 м), а в группе активного лечения – уменьшилось на 13 м (размах от -41 до 16 м). При этом на фоне приема витамина D отмечалось достоверное улучшение эхокардиографических показателей: ФВЛЖ выросла в большей степени и отмечалось более заметное обратное ремоделирование левого желудочка, а именно, большая степень уменьшения конечного систолического размера левого желудочка (КСРЛЖ) и конечного систолического объекма левого желудочка (КСОЛЖ).

Конечные точки	Различие между средними изменениями (95% доверительный интервал)	P
Расстояние при пробе с 6-минутной ходьбой (м)	-24 (-66 − 18)	0,255
ФВЛЖ (%)	6,07 (3,20 − 8,94)	<0,001
КСРЛЖ (мм)	-2,09 (-4,11 − -0,06)	0,043
КСОЛЖ (мл)	-12,65 (-24,76 − -0,54)	0,041