Прогностическая ценность нагрузочных проб в зависимости от пола
Относительная прогностическая ценность мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) и нагрузочных проб у пациентов с подозрением на ишемическую болезнь сердца (ИБС) зависит от пола пациента. К таким выводам пришли авторы нового анализа материалов исследования PROMISE, результаты которого были представлены на проходившей в Чикаго ежегодной научной сессии Американской коллегии кардиологов (ACC) и одновременно опубликованы в журнале Journal of the American College of Cardiology. Оказалось, что у женщин прогностическая ценность МСКТ существенно выше, чем у нагрузочных проб, а у мужчин обе стратегии обследования оказались приблизительно равноценными.
В основном исследовании PROMISE, охватывавшем 10 003 пациента, ранее не было продемонстрировано достоверных различий между стратегиями диагностики, которые были основаны на МСКТ или на нагрузочных пробах, с точки зрения последующих клинических событий (3,3% и 3,0%, соответственно). Также в нем не было обнаружено существенных половых различий. Тем не менее, проводившиеся ранее виды анализа не включали в себя поиск ответов на вопросы о том, насколько вероятно получение положительных результатов МСКТ или нагрузочных проб у мужчин и у женщин и каких клинических результатов следовало ожидать в случае получения положительного результата исследования. Чтобы получить эту информацию был проведен многофакторный анализ с использованием данных по 8966 (90%) пациентам из исследования PROMISE, чьи результаты поддавались интерпретации. Проведение данной работы было спонсировано Национальным институтом сердца, легких и крови США (NHLBI).
В данном исследовании МСКТ считалась положительной при выявлении сужения хотя бы одной из эпикардиальных коронарных артерий на > 70%, или > 50% стеноза основного ствола левой коронарной артерии. Стресс-эхокардиография или стресс-сцинтиграфия миокарда считались положительными при выявлении индуцируемой ишемии в бассейне хотя бы одной коронарной артерии или при раннем прекращении пробы (до 3 минут) из-за ишемических изменений сегмента ST, появления типичных для пациента симптомов, нарушений ритма и/или гипотензии.
В целом, было показано, что все эти факторы – пол пациента, тип исследования, результат исследования и клинические конечные точки – очень сложным образом взаимосвязаны. У женщин получение положительного результата МСКТ было менее вероятным событием, чем положительный результат нагрузочной пробы (корректированное отношение шансов [ОШ] 0,67; P < 0,001), а положительный результат МСКТ имел более высокую прогностическую ценность в отношении последующих клинических событий (корректированное отношение рисков [ОР] 5,86 для МСКТ и 2,27 для нагрузочных проб; P=0,028). У мужчин положительный результат МСКТ был более вероятным событием, чем положительный результат стресс-теста (корректированное ОШ 1,23; P=0,019), при этом положительные результаты обоих исследований обладали примерно равной прогностической ценностью (корректированное ОР 2,80 для МСКТ и 4,42 для нагрузочных проб; P=0,168).
В ходе обсуждения исследования высказывалось мнение о том, что мы получили просто еще одно подтверждение того хорошо известного факта, что ложноположительные результаты нагрузочных проб более часто встречаются у женщин по сравнению с мужчинами. Тем не менее, наряду с этим соображением, нельзя также исключить, что избыточная частота положительных результатов нагрузочных проб по сравнению с последующими клиническими событиями могла также быть связана с микрососудистой дисфункцией, которая чаще встречается у женщин. Кроме того, необходимо учитывать, что на интерпретацию результатов нагрузочных проб влияют такие факторы, как методика получения изображения, его интерпретация и различные характеристики пациента.
Так что, хотя в тех случаях, когда целью исследования является скорее исключение ИБС, как это бывает у молодых женщин, МСКТ представляет собой очень удачный выбор, нельзя сбрасывать со счетов ту полезную информацию, которую можно получить в ходе обычной нагрузочной пробы. В конце концов, стресс-тесты дают необходимую для определения тактики ведения пациента информацию, поскольку позволяют оценить функциональную значимость выявленных (например, при МСКТ) изменений, а стресс-эхокардиография также может дать возможность оценки некоторых гемодинамических и структурных параметров.
Разумеется, для того, чтобы окончательно подтвердить необходимость учета фактора пола пациента при принятии решения о диагностической стратегии необходимо получение проспективных данных. Тем не менее, вероятность проведения крупного проспективного рандомизированного исследования в этой области невелика, особенно, учитывая низкую частоту клинических событий в исследовании PROMISE (2-3%), так что, видимо, следует скорее ждать результатов проспективных регистровых исследований.
.
