Варфарин и контроль МНО. Недостаток или преимущество
Как показало проведенное в Швеции крупное регистровое исследование, у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) и хорошим контролем антикоагулянтной терапии варфарином в течение 9 лет наблюдения отмечалась низкая частота внутричерепных кровоизлияний и других осложнений антикоагуляции, а также низкая общая смертность.
Также были идентифицированы определенные факторы риска таких осложнений, в частности, почечная недостаточность и одновременный прием аспирина. Авторы делают вывод о том, что хорошо контролируемая терапия варфарином ассоциируется с низким риском осложнений и, несмотря на появление новых оральных антикоагулянтов (НОАК), все еще является вполне адекватным вариантом профилактики ассоциированных с ФП инсультов. Это не отменяет необходимости более пристального мониторинга у пациентов с почечной недостаточностью, необходимостью одновременного приема аспирина и плохим контролем международного нормализованного отношения (МНО). Данное исследование было опубликовано в журнале JAMA Cardiology.
Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий, мерцание предсердий) – нарушение ритма сердца, характеризующееся хаотическим, нескоординированным сокращением миокарда предсердий. Информация для пациентов: МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ. СИМПТОМЫ. ЛЕЧЕНИЕ. ПРОФИЛАКТИКА.
Тем не менее, как говориться в сопровождающей публикацию редакционной статье, следует иметь в виду, что в Швеции традиционно регистрировались одни из лучших в мире показателей контроля МНО, так что вполне может оказаться, что эти результаты нельзя экстраполировать на другие популяции. Кроме того, эта работа не дает ответа на вопрос о том, у каких пациентов с хорошим контролем МНО на фоне варфарина НОАК все же позволяют достичь лучших результатов по сравнению с непрямыми антикоагулянтами. Все те факторы, которые приводят к хорошему контролю МНО, в частности, приверженность к лечению, отсутствие пропусков в приеме препарата и более высокий уровень здравоохранения в целом, также могут способствовать получению хороших результатов и на фоне НОАК.
Сравнение варфарина* с новыми оральными антикоагулянтами (НОАК: дабигатран, ривароксабан, апиксабан, эдоксабан, бетриксабан)
Варфарин |
НОАК | |
|
Частота приема |
Один раз в день |
Один или два раза в день |
|
Требуются ли регулярные анализы крови? |
Да, нужен контроль МНО*** |
Нет |
|
Смогу ли я принимать одну и ту же дозу каждый день? |
Да, но может потребоваться коррекция дозы |
Да |
|
Если у меня кровотечение, есть ли противоядие, чтобы его остановить? |
да (но не в РФ) |
Да для дабигатрана, для остальных в стадии разработки |
|
Сколько других лекарств влияют на эффект? |
Много |
Несколько |
|
Нужно ли обращать внимание на питание? |
Да, это очень важно, подробнее об особенностях питания здесь.*** |
Следует избегать грейпфрута и грейпфрутового сока. |
|
Разница в цене** |
Менее дорогой (сотни рублей) |
Более дорогой (тысячи рублей) |
*Варфарин не всегда можно заменить на НОАК. Проконсультируйтесь со своим врачом.
**Оценивая затраты на лечение варфарином, не следует забывать, что потребуется регулярный контроль МНО, в среднем 1 раз в месяц. Также возможна необходимость обращения к врачу для коррекции дозы препарата в зависимости от показателей МНО.
*** Информация для пациентов
Авторы обсуждаемой работы полагают, что, как бы то ни было, варфарин остается вполне допустимым вариантом лечения для шведской популяции, а также подчеркивают, что дизайн исследования не предполагал проведения сравнений между хорошо контролируемым варфарином и НОАК. Тем не менее, они выразили свое согласие с идеей, что высокий уровень приверженности и другие факторы, обусловливающие хороший контроль антикоагулянтной терапии варфарином способен улучшить результаты лечения и на фоне НОАК.
Информация для пациентов: критерием качества и безопасности терапии варфарином является международное нормализованное отношение (МНО). МНО - это анализ крови, позволяющий оценить эффективность лечения варфарином и его безопасность. Контроль МНО (международного нормализованного отношения) при приеме варфарина
Следует также помнить, что среднее значение времени в терапевтическом диапазоне (ВТД) в обсуждаемом регистре составило 68,6%, что значительно больше, чем 53,7% в Соединенных Штатах по данным 2014г. Понятно, что широко известные недостатки непрямых антикоагулянтов, в частности, необходимость регулярного контроля МНО, коррекции дозы и множественные взаимодействия с продуктами питания и другими препаратами, не могут не ухудшать приверженность.
Тем не менее, создается впечатление, что европейские системы здравоохранения лучше справляются с лечением варфарином, чем здравоохранение США, поскольку ВТД 55% в Америке считается хорошим результатом. Возможно, причиной этого является децентрализованная организация здравоохранения в США, которая не обеспечивает пациентам на варфарине достаточно качественного наблюдения. Тем не менее, по всей видимости, те пациенты из США, которым удается длительное время удерживать целевой уровень МНО, могут, как и в Европе, продолжать принимать варфарин, в то время как пациентов с нестабильным МНО следует все же переводить на НОАК.
Для изучения эффективности и безопасности хорошо контролируемого варфарина авторы идентифицировали 40 449 пациентов, которые получали варфарин по поводу неклапанной ФП и в период с 2006 по 2011гг. участвовали в различных шведских регистрах, в первую очередь, Национальном регистре фибрилляции предсердий и антикоагуляции (National Registry for Auricular Fibrillation and Anticoagulation, AURICULA), с доступными данными наблюдения до 2015г. Более половины пациентов (60%) были мужчинами. В целом, средний возраст когорты составил 72 года, а средняя оценка риска по шкале CHADS2 была 2,1 балла, что примерно соответствовало исходном уровню в основных исследованиях НОАК.
Ежегодная частота внутричерепных кровотечений составила 0,44%, что было ниже, чем у получавших варфарин пациентов из контрольных групп ключевых исследований с НОАК (0,70%–0,85%), и практически соответствовало результатам для НОАК (примерно 0,3%).
Информация для пациентов: варфарин защищает от тромбозов и эмболий, а значит, от таких грозных заболеваний, как инфаркт, инсульт, тромбоэмболия легочной артерии. Но с другой стороны, снижение свертывающей способности крови - это риск кровотечений. В официальной инструкции к варфарину многое уже рассказано, в этой статье мы расскажем об особенностях и тонкостях приема варфарина, которые обеспечат вам дополнительный уровень защиты.
Аналогичная картина была получена для общей смертности, которая составила 2,2% в год.
Это оказалось даже ниже, чем у получавших варфарин или НОАК пациентов в клинических исследованиях (соответственно, 3,9%–4,9% и 3,5%–4,5%).
У пациентов, которые одновременно получали аспирин, регистрировались более высокие годичные показатели как больших кровотечений (3,07%), так и тромбоэмболий (4,90%). У пациентов с почечной недостаточностью был в 2,25 раза выше риск внутричерепных кровоизлияний. Пациенты с индивидуальными значениями ВТД менее 70% также демонстрировали более высокие годичные показатели частоты больших кровотечений (3,81%) и тромбоэмболий (4,41%), и это же касалось пациентов с большой вариабельностью МНО (3,04% и 3,48%, соответственно).
Авторы работы делают предположение, что очевидный недостаток варфарина – необходимость регулярного контроля МНО – и является тем фактором, который обеспечивает долгосрочную приверженность терапии, и может быть не так легко достигнуть аналогичного высокого уровня соблюдения рекомендаций при приеме НОАК.
Тем не менее, наша цель – выбрать антикоагулянт, который в наибольшей степени подойдет конкретному пациенту, поэтому будет логичным назначать НОАК пациентам с предполагаемой проблематичностью мониторинга МНО (например, при редких контактах с медицинской системой или коммуникативных сложностях), и оставлять на варфарине пациентов с индивидуальными значениями ВТД больше 70%, если они не принимают одновременно антиагреганты.
.
