Фибрилляция предсердий. Факторы риска и динамика заболевания

Снижение массы тела и агрессивный подход к коррекции других факторов риска может изменить естественное течение фибрилляции предсердий (ФП) у пациентов с избыточной массой тела и ожирением.  Эти данные были представлены группой исследователей из Австралии на проходившем в Сан-Франциско (Калифорния) ежегодном Конгрессе Общества изучения сердечного ритма (HRS). Исследование «Профилактика и вызывающее регресс действие снижения веса и модификации факторов риска в отношении фибрилляции предсердий» (Prevention and Regressive Effect of Weight Loss and Risk Factor Modification on Atrial Fibrillation, REVERSE-AF) изучало воздействие ожирения и снижения массы тела на прогрессирование ФП у 355 пациентов с ФП и индексом массы тела (ИМТ) >27 кг/м2. Было обнаружено, что прогрессирование ФП от пароксизмальной к персистирующей форме произошло только у 3% пациентов, которым удалось достичь устойчивого снижения массы тела на >10%, при этом такое прогрессирование было отмечено у 32% участников в той подгруппе, где степень снижения массы тела находилась в диапазоне от 3% до 9%, и у 48% тех пациентов, которым удалось снизить вес менее, чем на 3% (P<0,001). В то же самое время среди тех пациентов, у которых степень снижения массы тела была >10%, обратное развитие ФП от персистирующей к пароксизмальной форме наблюдалось у 36% участников, в то время как во второй и третьей подгруппах таких «счастливчиков» было только 17% и 1%, соответственно (P<0,001).

Более ранние исследования уже показали полезность снижения массы тела и других поведенческих изменений с точки зрения бремени симптомов ФП. Обсуждаемое исследование впервые показало возможность обратного развития заболевания и, возможно, лежащего в его основе субстрата. Исследование REVERSE-AF – это уже третье исследование за чуть больше года, в котором удалось показать преимущества снижения массы тела и других факторов риска при лечении ФП. В марте прошлого года также австралийскими учеными было показано наличие достоверного дозозависимого эффекта снижения массы тела в отношении тяжести симптомов ФП в исследовании LEGACY. За ним довольно быстро последовало исследование CARDIO-FIT, показавшее, что повышение уровня тренированности связано с дозозависимым снижением выраженности симптомов ФП и также может служить предиктором рецидивов у пациентов с ожирением.

По мнению авторов обсуждаемой работы, наблюдающийся во всем мире рост распространенности ожирения будет сопровождаться увеличением частоты ассоциированных с ФП состояний, так что борьба с корнем этой проблемы является очень важным фактором и должна осуществляться во всех занимающихся ФП клиниках.  После публикации исследования LEGACY много говорилось о необходимости рандомизированного исследования для оценки реального воздействия снижения массы тела в отношении ФП, поскольку в этом исследовании имелся ряд источников потенциальных искажений, связанных с отбором пациентов, в том числе, больший охват консультациями диетологов и более старший возраст у участников из той подгруппы, где удалось в наибольшей степени снизить массу тела. Также в числе недостатков данного исследования называли отсутствие регистрации информации о сопутствующих заболеваниях, лечении ФП и выбывших из исследования пациентах.

Эти замечания были учтены при планировании исследования REVERSE-AF, 355 участников которого были отобраны из 825 пациентов, которые, в свою очередь были взяты из группы в 1415 последовательных пациентов с ИМТ >27 kg/m2. При отборе были исключены 10 пациентов с терминальными стадиями злокачественных опухолей, 20 человек с воспалительными заболеваниями, которые могли оказать влияние на субстрат ФП, 77 пациентов с тяжелыми терапевтическими заболеваниями, 84 человека с постоянной формой ФП, 90 пациентов после аблации ФП, 12 человек после ранее перенесенной аблации атриовентрикулярного (АВ) соединения и 177 пациентов из других центров, для которых не было возможности адекватного наблюдения. Все отобранные пациенты имели сходные исходные характеристики, и у них всех проводилась достаточно агрессивная индивидуальная работа по снижению риска, включавшая консультации по снижению массы тела и тренировки. Описание протокола исследования было принято к печати журналом European Heart Journal.

Характеристики	Снижение массы тела на <3% (n=116)	Снижение массы тела на 3%–9% (n=104)	Снижение массы тела на ≥10% (n=135)	P
Возраст (y)	61	63	65	0,06
ИМТ, кг/м2	32,9	32,7	33,6	0,24
Артериальная гипертония (%)	78	73	81	0,30
Сахарный диабет (%)	29	27	30	0,35
Гиперлипидемия (%)	48	44	49	0,70
ИБС (%)	9	12	16	0,31
Пароксизмальная ФП (%)	53	60	54	0,55

Увеличение степени снижения массы тела привело к драматическому снижению необходимости в проведении аблации ФП, хотя число пациентов, которым требовалась аблация АВ узла или установка электрокардиостимулятора осталось в разных группах одинаковым.

Конечная точка	Снижение массы тела на <3% (n=116)	Снижение массы тела на 3%–9% (n=104)	Снижение массы тела на ≥10% (n=135)	P
Аблация ФП	87	78	54	0,03
Аблация АВ узла	5	5	4	0,9
Установка электрокардиостимулятора	38	34	27	0,08

На каждую единицу снижения индекса массы тела приходилось 54% уменьшение прогрессирования от пароксизмальной к перстистирующей ФП (отношение шансов [ОШ] 0,46, 95% доверительный интервал [ДИ] 0,35–0,59) и 71% увеличение частоты регресса от персистирующей к пароксизмальной ФП (ОШ 1,71, 95% ДИ 1,41–2,07).

Источник.