VANISH. Рецидивы желудочковой тахикардии. Аблация или амиодарон
Результаты рандомизированного клинического исследования позволяют предположить, что при рецидивирующей желудочковой тахикардии (ЖТ) у пациентов с ишемической кардиомиопатией и имплантированным кардиовертером-дефибриллятором (ИКД) катетерная аблация более эффективна, чем удвоение дозы антиаритмиков. В течение 27,9 месяцев, которые длился период наблюдения в исследовании VANISH, в группе аблации наблюдалось 28% снижение частоты комбинированной первичной конечной точки, в которую входили смерть в любой момент времени, «электрический шторм» или адекватные разряды ИКД через 30 дней, по сравнению с группой интенсификации медикаментозной терапии, под которой понимали увеличение дозы амиодарона или амиодарона плюс мексилетина (59,1% против 68,5%; отношение рисков [ОР] 0,72; P=0,037). При этом ни один из изучавшихся подходов не показал преимуществ в отношении смертности, хотя статистическая мощность исследования была недостаточной для анализа этой конечной точки, и этот результат должен интерпретироваться с осторожностью. Исследование VANISH было представлено во время проходившего 4-7 мая 2016г. в Сан-Франциско (Калифорния) ежегодного Конгресса Общества изучения сердечного ритма (HRS) и одновременно опубликовано в журнале New England Journal of Medicine.
По мнению авторов, вытекающий из их работы практический вывод заключается в том, что, если у пациента сохраняются желудочковые нарушения ритма несмотря на медикаментозную терапию, следует рассмотреть возможность катетерной аблации, а в некоторых случаях она может быть даже предпочтительной, особенно в тех случаях, когда аритмия рецидивирует у пациента несмотря на амиодарон. Следующий вопрос, на они планируют поискать ответ в дальнейшем – это какой должна быть первая линия лечения.
Пациенты из группы аблации в данном исследовании продолжали получать свою исходную дозу амиодарона для подавления возможных новых нарушений ритма, то есть, аблация не может избавить таких пациентов от антиаритмиков, хотя авторы выражают надежду, что у некоторых пациентов вмешательство сможет уменьшить потребность в долгосрочном приеме амиодарона или его высоких дозах.
Еще одним важным аспектом исследования VANISH является демонстрация безопасности аблации ЖТ. Это еще один аргумент в пользу того, чтобы не сбрасывать со счетов эту процедуру из-за отсутствия четкого выигрыша по выживаемости. На самом деле, важна и ее высокая (превосходящая таковую у антиаритмиков) эффективность в отношении предотвращения повторных разрядов ИКД, которые представляют собой значительную проблему для таких пациентов.
С другой стороны, следует понимать, что аблация все же ассоциируется с высокой частотой рецидивов несмотря на то, за последние десятилетия метод претерпел значительные изменения, касавшиеся появления новых систем картирования, новых катететеров и новых техник проведения аблации. Возможно, в дальнейшем будет необходимо изменить критерии отбора пациентов для аблации или экспериментировать с другими источниками энергии. Из 127 пациентов, у которых была интенсифицирована антиаритмическая терапия, и 132 пациентов из группы аблации было зафиксировано, соответственно, 266 и 169 случаев адекватных разрядов ИКД (P=0,28) и, соответственно, 85 и 66 случаев неадекватных разрядов (P=0,46).
При анализе подгрупп было показано, что при проведении аблации частота первичной конечной точки была достоверно ниже только у тех пациентов, у которых исходно нарушения ритма фиксировались несмотря на амиодарон (P=0,03 для взаимодействия). Две трети всех пациентов исходно получали амиодарон.
Важной информацией также является тот факт, что аблация не только делала возможной большую степень контроля аритмии, но и сопровождалась меньшим количеством связанных с лечением нежелательных явлений [22 против 51; P=0,002]."
Среди серьезных нежелательных явлений исследователи отметили два случая перфорации сердца, три случая больших кровотечений и три повреждения сосудов в группе аблации, и две смерти от легочной токсичности и одну смерть от лекарственного повреждения печени при интенсификации медикаментозной терапии, то есть, все самые тяжелые негативные последствия аблации не приводили к смерти пациентов, в отличие от антиаритмиков.
В ходе обсуждения этой работы много говорилось о том, что независимо от выбора стратегии борьбы с рецидивирующей ЖТ, в этой области еще необходимы значительные усилия, поскольку частота клинических событий в этой популяции еще очень велика, а прогноз остается неблагоприятным. Рецидивы отмечались примерно у половины участников исследования, а 25% из них умерли в течение 3 лет. На самом деле, когда появились ИКД, они, несомненно, улучшили выживаемость пациентов, однако за счет этого возникла новая клиническая проблема – ведение пациентов с повторными разрядами или «электрическим штормом», и ее не оказалось не так уж легко решить.
.
