ЛПВП как фактор риска. Долгосрочные результаты Фремингемского исследования
Долгосрочные результаты известнейшего когортного исследования ставят под угрозу идею о том, что низкие уровни холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) обладают предсказательной ценностью в отношении повышения сердечно-сосудистого риска независимо от других липидов крови и усиливают сомнения касательно того, что холестерин ЛПВП может быть терапевтической мишенью.
Полученные данные позволяют предположить, что ассоциация между риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в будущем и уровнями ЛПВП подвержена влиянию уровней холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и триглицеридов.
Прогнозирующая способность ЛПВП исчезает, когда уровни одного из этих маркеров или их обоих высоки. Это означает, что, если у пациента имеется высокий уровень ЛПВП, риск ССЗ ниже, чем при низком ЛПВП и аналогичном в остальном профиле риска.
Но преимущество высокого уровня ЛПВП исчезает, если уровни холестерина ЛПНП и триглицеридов превышают 100 мг/дл (2,6 ммоль/л для ЛПНП и 1,13 ммоль/л для триглицеридов). Так что заверение пациентов с высоким уровнем ЛПВП в том, что у них низкий риск болезней сердца, является дезинформацией.
К СВЕДЕНИЮ: Холестерин (в иностранной литературе используется термин холестерол) - это органическое соединение (органический полициклический спирт), которое вырабатывается в организме человека и может поступать с пищей, т.к. содержится в продуктах животного происхождения. В организме холестерин вырабатывается в печени, кишечнике, почках, надпочечниках, половых железах. Участвует в формировании клеточных мембран (клеточных стенок), а также в синтезе стероидных гормонов, например, кортизола, альдостерона, половых гормонов: эстрогенов, прогестерона, тестостерона; желчных кислот. Подробнее: (информация для пациентов): ХОЛЕСТЕРИН. О НОРМАХ И ИНТЕРПРЕТАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ
Дело в том, что полученные в исходной когорте знаменитого Фремингемского исследования данные помогли обнаружить, что уровни ЛПВП отрицательно связаны с риском ССЗ, однако универсального измерения уровня триглицеридов в этой когорте не проводилось. Наблюдение за уровнем триглицеридов осуществлялось в отдельной когорте.
Анализ, который был опубликован в журнале Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes, включает в себя 3590 участников Когорты потомков Фремингемского исследования сердца (Framingham Heart Study Offspring Cohort). Никто из участников исходно не имел ССЗ, наблюдение за ними осуществлялось в период с 1987 по 2011гг.
Анализ был выполнен при финансовой поддержке Национального института здоровья США (NIH). Низкие уровни холестерина ЛВП (<50 мг/дл, или 1,3 ммоль/л у женщин и менее < 40 мг/дл, или 1,0 ммоль/л у мужчин) считались изолированными, если уровни и триглицеридов, и холестерина ЛПНП были оптимальными (< 100 мг/дл). Такая ситуация отмечалась у 2,3% когорты.
Кардиоваскулярный риск был резко повышен у тех участников с низким уровнем холестерина ЛПВП, у которых уровни остальных липидных маркеров не были оптимальными, по сравнению с лицами с изолированным низким холестерином ЛПВП, даже после учета таких факторов, как возраст на момент исходного определения уровня липидов, пола, сахарного диабета, артериальной гипертонии и курения.
К СВЕДЕНИЮ: Европейское общество по изучению атеросклероза (EAS) и Европейская федерация клинической химии и лабораторной медицины (EFLM) рекомендуют рутинное использование для определения липидов плазмы крови − общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП, ЛНП), холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП, ЛВП) и триглицеридов – образцов крови, взятых без предварительного голодания. Подробнее: АНАЛИЗ КРОВИ НА ХОЛЕСТЕРИН. НАТОЩАК ИЛИ НЕТ?
Отношение шансов (ОШ) для развития ССЗ при долгосрочном наблюдении за лицами с низким холестерином ЛВП составляли:
- 1,3 (95% доверительный интервал [ДИ] 1,0–1,6) при уровне холестерина ЛНП ≥ 100 мг/дл и триглицеридов < 100 мг/дл.
- 1,3 (95% ДИ 1,1–1,5) при уровне холестерина ЛНП < 100 мг/дл, а триглицеридах ≥ 100 мг/дл.
- 1,6 (95% ДИ 1,2–2,2), если и триглицериды, и ЛНП ≥ 100 мг/дл.
Эти результаты были аналогичными при считавшихся «высокими» уровнях триглицеридов (≥ 150 мг/дл, или 1,7 ммоль/л) и ХС ЛНП (≥ 130 мг/дл, или 3,4 ммоль/л). Высокий уровень холестерина ЛВП ассоциировался со снижением сердечно-сосудистого риска на 20%-40% по сравнению с изолированным низким холестерином ЛВП. Тем не менее, достоверного влияния на риск в тех случаях, когда триглицериды и холестерин ЛНП достигали 100 мг/дл и выше уже не отмечалось.
По мнению авторов исследования, на данный момент остается не ясным, стоит ли считать холестерин ЛПВП подходящей терапевтической мишенью. Люди с изолированным снижением холестерина ЛПВП встречаются нередко, многие из них – молодые или среднего возраста мужчины, которые в остальных отношениях здоровы и находятся в неплохой физической форме.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ: Статины - это группа гиполипидемических препаратов, т.е. лекарств, снижающих холестерин. Также считается, что статины обладают противовоспалительными и антиоксидантными свойствами. К лекарствам, снижающим холестерин, относятся не только статины, но и ингибиторы всасывания холестерина, секвестранты желчных кислот, ингибиторы пропротеиновой конвертазы субтилизин‐кексина типа 9, фибраты, омега‐3 жирные кислоты, никотиновая кислота, ингибиторы белка, переносящего эфиры холестерина. Подробнее (информация для пациентов): СТАТИНЫ. ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ СНИЖЕНИЯ ХОЛЕСТЕРИНА.
Таким пациентам обычно рекомендуют аэробные тренировки или препараты никотиновой кислоты, тем не менее, результаты исследований AIM-HIGH и HPS2-THRIVE говорят нам, что повышение ЛПВП с помощью никотиновой кислоты практически не сказывается на риске ССЗ.
Также и в исследовании ACCELERATE, которое изучало эффективность ингибитора транспортного белка холестериновых эфиров (CETP) эвацетрапиба (производитель Eli Lilly), было показано, что увеличение уровня холестерина ЛПВП и улучшение эффлюкса холестерина (первого этапа транспорта холестерина) не снижает сердечно-сосудистый риск. Это исследование также заставляет предположить, что мы даже еще не нашли правильный способ измерять функцию этих липопротеинов.
Таким образом, как комментируют авторы работы, наши представления о том, что холестерин ЛПВП играет ключевую роль в обратном транспорте холестерина, остались незыблемыми, однако нам еще только предстоит показать, что увеличение уровня ЛПВП или улучшение его функционирования снижает риск ССЗ.
В самом деле, уже с 2011г. объединенные рекомендации по ведению пациентов с дислипидемиями Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейского общества по изучению атеросклероза (EAS) более не рекомендуют рассматривать холестерин ЛВП как мишень для липидснижающей терапии.
С другой стороны, проблема, которая свойственна ряду исследований с ингибиторами CETP заключается в том, что в них участвовали пациенты с относительно высоким сердечно-сосудистым риском, так что полученные результаты могут быть неприменимы для общей популяции. Может статься, что холестерин ЛПВП все же является важным биомаркером ССЗ для категории относительно здоровых лиц в первичной профилактике.
Также важным фактором риска ССЗ может быть нарушение функционирования ЛПВП, которое обладает проатерогенными свойствами и наблюдается, в частности, у лиц с такими факторами риска, как курение, ожирение и /или сахарный диабет и, в особенности, у людей с установленным диагнозом ССЗ и хронических болезней почек.
Еще одним перспективным направлением является определение различных подтипов ЛПВП (которые при стандартном анализе определяются все вместе, так что, возможно, что в обычной практике мы ориентируемся не на нужный подтип). Тем не менее, ответ на вопрос, какие из этих подтипов являются полезными, пока остается предметом для научного поиска и обсуждения.
Некоторые подтипы не ассоциируются со снижением сердечно-сосудистого риска, некоторые даже повышают этот риск и могут считаться дисфункциональными ЛПВП. Обсуждаемое исследование ничего не может сказать нам по этому поводу, потому что во Фремингемском исследовании не проводилась разбивка ЛПВП на подтипы.
Возможно, некоторая ясность наступит после получения результатов исследования «Изучение дисфункционального ЛПВП» (Investigating Dysfunctional HDL, DYS-HDL), в котором изучаются подтипы ЛПВП с нарушенной антиатерогенной функцией и их предсказательная ценность в отношении клинических событий в популяции пациентов из различных категорий сердечно-сосудистого риска.
.
