Скрининг на периферический атеросклероз у пациентов с ИБС высокого риска. Влияние на клинические исходы
Скрининг кардиологических пациентов с высоким риском на предмет наличия атеросклеротических поражений в других сосудистых бассейнах помимо коронарного русла не улучшает 2-хлетние результаты лечения. К таким выводам позволило прийти проведенное во Франции исследование AMERICA.
Основанием для проведения данного исследования послужил тот факт, что действующие в настоящее время рекомендации ESC предполагают скрининг пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) на предмет наличия атеросклероза артерий нижних конечностей путем определения лодыжечно-плечевого индекса (рекомендация класса IIа), однако убедительных доказательств полезности такой практики не существует. Согласно комментариям авторов работы, нам неизвестны распространенность бессимптомных стенозов у коронарных пациентов с высоким риском в других сосудистых бассейнах, а также ассоциированный с ними риск; а полезность их систематического выявления и соответствующего лечения никогда не изучалась.
Учитывая вышеизложенное, в исследовании AMERICA была сделана попытка получить ответ на вопрос, будет ли проактивная стратегия выявления и лечения атеротромбоза других локализаций в сочетании с агрессивным фармакологическим подходом к вторичной профилактике иметь какие-то преимущества у пациентов с ИБС и признаками очень высокого риска по сравнению с более консервативной стратегией, подразумевавшей лечение только клинически манифестного периферического атеросклероза и обычный подход к фармакологической вторичной профилактике.
В общей сложности в исследовании участвовал 521 пациент с ИБС. Все участники были отнесены к категориям высокого риска или на основании недавно диагностированного (в течение последних 6 месяцев) трехсосудистого поражения, или пожилого возраста (≥75 лет) и перенесенного в течение последнего месяца острого коронарного синдрома. Как уже говорилось выше, пациенты рандомизировались в группы проактивного профилактического подхода или стандартного лечения.
В группе проактивного подхода проводился скрининг в виде ультразвукового исследования с допплерографией всех доступных сосудистых бассейнов, а также, при необходимости, компьютерной томографической (КТ) ангиографии или магнитной резонансной томографии (МРТ). По результатам при необходимости проводилась реваскуляризация. Также у участников из этой группы определялся лодыжечно-плечевой индекс, клиренс креатинина и уровень гликемии натощак, а также регулярно оценивался уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛНП). Интенсивная медикаментозная терапия включала двойную антиагрегантную терапию в течение всего периода наблюдения, высокие дозы статинов, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, блокаторы альдостероновых рецепторов в тех случаях, когда у пациентов после инфаркта миокарда фракция выброса левого желудочка была <40%, а также участие пациента в программах поддержки отказа от курения и кардиореабилитации.
Результаты исследования показали отсутствие различий между группами с точки зрения первичной конечной точки (общая смертность, повторная госпитализация в связи с ишемическими событиями или органная недостаточность) в течение 2 лет: ее частота составила 44,9% в группе проактивного подхода и 43,0% при стандартном лечении (отношение рисков [ОР] 1,03; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,80–1,34). Аналогичным образом, между группами не было достоверных различий по частоте основной вторичной конечной точки (комбинация общей смертности, инфаркта миокарда, инсульта и любых вариантов реваскуляризации). Она наступила у 12,9% пациентов в основной группе и у 13,6% участников контрольной группы (ОР 0,94; 95% ДИ 0,58–1,50). Частота больших кровотечений в двух группах также была одинаковой (соответственно, 4,6% и 5,0%; ОР 0,97; 95% ДИ 0,40–1,91).
Возможные объяснения отсутствия различий по частоте клинических событий в этом исследовании могут быть связаны с тем, что в группе скрининга атеросклеротические поражения были обнаружены лишь у 20% пациентов, а реваскуляризация понадобилась только 1%. Кроме того, агрессивность лечения препаратами для вторичной профилактики в контрольной группе в реальности оказалась аналогичной группе с проактивной тактикой.
По-видимому, это исследование будет иметь значительные последствия для практики. Тем не менее, нельзя забывать, что в исследование были включены пациенты, у которых поражение коронарного русла значительно преобладало над периферическим атеросклерозом и, соответственно, что сказалось на частоте клинических событий в соответствующих бассейнах. Возможно, при включении пациентов с более выраженным периферическим атеросклерозом результаты были бы другими. Опять же, учитывая высокий коронарный риск, все пациенты получали достаточно агрессивное профилактическое лечение, что снизило вероятность демонстрации различий между группами. Тем не менее, в ходе обсуждения работы мнения комментаторов разошлись: наряду с выводами о том, что полученной информации достаточно, чтобы рекомендовать обследовать на предмет наличия периферического атеросклероза только пациентов с соответствующими симптомами, а атеросклеротический процесс в разных сосудистых бассейнах протекает, по-видимому, не очень взаимосвязано, прозвучало и мнение о том, что информация о наличии у пациента периферического атеросклероза все равно имеет важное значение, и практику такого скрининга необходимо продолжать.
