Аортокоронарное шунтирование (АКШ). О маммарно-коронарнарных шунтах
Вопреки нашим интуитивным представлениям, использование во время аорто-коронарного шунтирования двух внутренних грудных артерий (ВГА) не улучшает 5-летние результаты у пациентов с клинически манифестной ишемической болезнью сердца (ИБС) по сравнению с наложением одностороннего маммарно-коронарного шунта. Эти данные были получены в ходе промежуточного анализа британского «Исследования артериальной реваскуляризации» (Arterial Revascularization Trial, ART), который был представлен на проходившей 12-16 ноября 2016г. в Новом Орлеане (штат Луизиана, США) ежегодной научной сессии Американской кардиологической ассоциации (AHA) и одновременно опубликован онлайн в журнале New England Journal of Medicine. Общая смертность составила 8,7% у пациентов с билатеральными маммарно-коронарными шунтами и 8,4% у пациентов после использования только одной ВГА в сочетании с венозными шунтами (отношение рисков [ОР] 1,04; P=0,77). Результаты для комбинации смерти, инфаркта миокарда или инсульта через 5 лет были аналогичными (12,2% и 12,7%, соответственно, ОР 0,96; P=0,69), и это же можно сказать о частоте повторных вмешательство по реваскуляризации и возобновления стенокардии.
Согласно комментариям исследователей, полученные результаты удивляют, однако скорее всего, на данном этапе те специалисты, которые верят в артериальные шунты из-за их впечатляющих ангиографических результатов, не перестанут их делать. Исследование ART было спланировано для оценки смертности в течение 10 лет (эти результаты по первичной конечной точке ожидаются в 2018г.), и отсутствие пользы через 5 лет может быть результатом того, что качество медикаментозной терапии за последнее время улучшилось настолько, что венозные шунты сохраняют свою проходимость существенно дольше, чем раньше. В качестве обоснования этой точки зрения авторы говорят о том, что через 5 лет аспирин и статины получало 89% пациентов, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина II – 73%, а бета-блокаторы – 75% участников. С учетом этих обстоятельств идея подождать 10-летних результатов действительно выглядит вполне здравой.
Кроме того, следует учитывать достаточно высокую частоту вынужденного перехода в противоположную группу: из 1554 пациентов, которые были рандомизированы в группу одного маммарно-коронарного шунта, только 2,4% получили на деле билатеральные маммарные шунты, в то время как из 1548 участников группы, где должны были использоваться обе ВГА, 14% в действительности получили только один такой шунт. Возможно, это было следствием недостатка соответствующей практики у участвующих в исследовании хирургов: на данный момент билатеральные маммарно-коронарные шунты по статистике получают менее 10% пациентов в Европе и менее 5% пациентов в США, но в то же время в некоторых странах Азии число таких операций достигает более чем 60%. Нежелание проводить операции с билатеральным использованием ВГА отчасти связано с техническими трудностями и недостатком данных рандомизированных исследований в поддержку данной методики, но отчасти также бывает обусловлено опасениями в области безопасности.
Действительно, исследование ART продемонстрировало более высокую частоту осложнений со стороны послеоперационной раны после стернотомии в случае использования двух ВГА (соответственно, 3,5% при 1,9%; P=0,005, что соответствует увеличению частоты осложнений на 84%). Необходимость повторных реконструктивных операций при использовании двусторонних маммарно-коронарных шунтов была повышена в целых три раза (соответственно, 1,9% и 0,6%; P=0,002). Избыток частоты необходимости реконструктивных вмешательств наблюдался, главным образом, у пациентов с сахарным диабетом и высоким индексом массы тела. Число тех, кого надо было прооперировать с использованием обеих ВГА, для того, чтобы получить одно осложнение, составило 78, но при исключении из анализа пациентов с диабетом и ожирением потребность в реконструктивных операциях между группами оказалась одинаковой. С точки зрения авторов, это может служить достаточным основанием для того, чтобы отказывать пациентам в наложении двухсторонних маммарно-коронарных шунтов при плановых операциях, пока им не удастся снизить массу тела.
Частота прочих нежелательных явлений была низкой и не различалась между группами: инфаркт миокарда случился у примерно 3%, инсульт – у 2,5% пациентов при использовании двух ВГА и у 3,2% при наложении одного маммарного шунта, повторная реваскуляризация потребовалась соответственно 6,5% и 6,6%. То есть, за исключением пациентов с ожирением и диабетом, на самом деле речь идет о столь же безопасной операции, как и стандартное аорто-коронарное шунтирование.
В ходе обсуждения исследования также было высказано мнение о том, что двустороннее наложение маммарно-коронарных шунтов более обосновано у относительно молодых пациентов, например, в возрасте немного старше шестидесяти, когда ожидаемая продолжительность жизни составляет 20 и более лет. Средний возраст пациентов на момент рандомизации в данном исследовании составил 63 года, при этом примерно 85% из них были мужчинами.
.
