USPSTF. Рекомендации по применению статинов в первичной профилактике
Рабочая группа по профилактике США (USPSTF) выпустила окончательную версию рекомендаций и обзора опубликованной информации по применению статинов в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у взрослых.
Готовый документ размещен на веб-сайте организации, а также опубликован в журнале Journal of the American Medical Associations (JAMA). Он во многом совпадает с проектной версией, которая увидела свет в 2015г., и заменяет более ранние рекомендации от 2008г., которые еще не предполагали широкое использование статинов для профилактики ССЗ.
Ниже перечислены основные пункты нового документа:
- Низкие или умеренные дозы статинов показаны взрослым от 40 до 75 лет, у которых нет ССЗ в анамнезе, но есть один или более фактор риска ССЗ (дислипидемия, сахарный диабет, артериальная гипертензия или курение), и расчетный риск сердечно-сосудистых событий (инфаркта миокарда или инсульта) в течение ближайших 10 лет составляет 10% и более (рекомендация категории B).
К СВЕДЕНИЮ: Статины - это группа гиполипидемических препаратов, т.е. лекарств, снижающих холестерин. Также считается, что статины обладают противовоспалительными и антиоксидантными свойствами. Подробнее (информация для пациентов): СТАТИНЫ. ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ СНИЖЕНИЯ ХОЛЕСТЕРИНА.
- В ходе обсуждения с пациентами врачам следует селективно предлагать лечение низкими или умеренными дозами статинов взрослым в возрасте 40-75 лет, у которых нет ССЗ в анамнезе, но есть один или более фактор риска ССЗ, и расчетный риск сердечно-сосудистых событий в течение ближайших 10 лет составляет 7,5-10% (рекомендация категории C).
- Имеющейся информации недостаточно, чтобы говорить о преимуществах и рисках начала лечения статинами у взрослых в возрасте 76 лет и старше (утверждение категории I)
При этом врачам рекомендуют использовать для определения 10-летнего риска ССЗ калькулятор, разработанный на основе объединенных когорт Американской коллегией кардиологов /Американской кардиологической ассоциацией (ACC/AHA).
Эксперты USPSTF также оговаривают, что данные рекомендации не применимы для пациентов с очень высоким риском, в частности, для лиц с семейной гиперхолестеринемией или для тех случаев, когда уровни липопротеинов низкой плотности (ЛНП) превышают 190 мг/дл.
В ответ на выход новых рекомендаций был опубликован ряд редакционных статей, в которых развернулась дискуссия между экспертами. В общем и целом, отклики на новый документ отражают сохраняющиеся разногласия в области применения статинов в первичной профилактике ССЗ и подчеркивают тот факт, что в наших знаниях в этой, казалось бы, вполне изученной области сохраняются значительные пробелы.
К СВЕДЕНИЮ: В журнале Annals of Internal Medicine было опубликовано исследование, показавшее, что, хотя почти 30% пациентов с нежелательными реакциями на статины эти препараты больше никогда не назначаются, у тех, кто все же продолжает лечение, риск сердечно-сосудистых событий или смерти бывает ниже на 10-20%. Подробнее: СТАТИНЫ ПРИ РАЗВИТИИ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ. КАК БЫТЬ ДАЛЬШЕ?
Этот недостаток информации привел к тому, что в настоящее время одновременно существует четыре различных основных руководства по применению статинов. Рекомендации в них различаются в отношении конкретных целевых уровней ЛНП, а также пороговых значений, при которых обязательно нужно начинать лечение, и это связано, главным образом, в отсутствии соответствующей информации. Имеются также «белые пятна» в отношении преимуществ статинов в первичной профилактике.
В ходе обсуждения также указывалось на проблему возможных рисков применения статинов. Практически все вошедшие в обзор литературы для новых рекомендаций USPSTF исследования, за исключением одного, спонсировались производителями препаратов, что могло приводить к искажениям их результатов в сторону увеличения полезных эффектов и уменьшения рисков по сравнению с исследованиями без таких коммерческих связей.
Во многих исследованиях не публиковалась информация о таких важных с точки зрения качества жизни негативных эффектах, как боли в мышцах или мышечная слабость. Существуют также возможные риски когнитивных нарушений и сахарного диабета (доказательная база для последнего значительно более убедительна).
С другой стороны, в рамках дискуссии также говорилось о том, что мы недостаточно знаем о применении статинов в тех возрастных группах, представители которых были мало представлены в исследованиях.
К СВЕДЕНИЮ: Во время проходившего в г.Глазго (Шотландия) ежегодного конгресса Европейского общества по изучению атеросклероза (EAS) было сделано новое консенсусное заявление экспертной группы, в котором были представлены рекомендации для практикующих врачей по тактике в отношении пациентов с мышечными болями на фоне приема статинов. Подробнее: СТАТИНЫ. КОНСЕНСУСНОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ EAS ПО ПРОБЛЕМЕ МЫШЕЧНЫХ БОЛЕЙ
Поскольку атеросклероз развивается в течение десятилетий, не исключено, что, если мы будем оценивать у более молодых пациентов не 10-летний, а пожизненный риск ССЗ, это приведет к выявлению тех людей, кому в отдаленной перспективе сможет помочь раннее и агрессивное начало лечения. Тем не менее, пока что у нас недостаточно информации о кумулятивных рисках и преимуществах долгосрочной терапии статинами у лиц моложе 40 лет.
Достаточно очевидно, что в этой ситуации авторы комментариев высказывали самые разные точки зрения касательно возможных подходов к практике. В частности, в различных редакционных статьях говорится о том, что, хотя пожилые были недостаточно представлены в основных исследованиях со статинами, на здоровых в остальных отношениях людей в возрасте старше 75 лет вполне можно экстраполировать ту информацию, которой мы располагаем в отношении более молодых пациентов. С этой точки зрения очевидно, что, у получающего статин пациента нет необходимости отменять препарат в его 76-ой день рождения.
С другой стороны, высказывалось мнение о том, что, поскольку в первичной профилактике возможные риски лечения имеют существенно больший вес, чем у пациентов с уже имеющимися ССЗ, очень важно максимально задействовать мероприятия по нормализации питания, увеличению физической активности и прекращению курения, как на уровне медицинского сообщества, так и на уровне общества в целом.
В то же время, говорилось и о том, что исходя из потенциальных плюсов, минусов и стоимости лечения, уже сейчас будет вполне разумно предлагать начало лечения молодым пациентам с высоким ЛНП, но низким расчетным риском вследствие юного возраста, хотя мы и не располагаем подтвержденной информацией о полезности этого.
Пожалуй, единственный вывод, с которым согласились все эксперты – что в тех ситуациях, в отношении которых у нас нет достоверных данных клинических исследований, решения должны приниматься совместно с пациентом.
.
