Аблация фибрилляции предсердий. Дабигатран против варфарина

На ежегодном конгрессе Американской коллегии кардиологов (ACC) были представлены результаты исследования RE-CIRCUIT – первого достаточно крупного рандомизированного исследования по сравнению нового орального антикоагулянта (НОАК) дабигатрана (Прадакса, производитель Boehringer Ingelheim) в непрерывном режиме и варфарина у пациентов, которым проводится катетерная аблация фибрилляции предсердий (ФП). 

Акроним названия исследования расшифровывается как «Dabigatran Etexilate Compared to Warfarin in Pulmonary Vein Ablation: Assessment of an Uninterrupted Periprocedural Anticoagulation Strategy» («Дабигатрана этексилат в сравнении с варфарином при аблации легочных вен: Оценка стратегии непрерывной перипроцедурной антикоагуляции»). 

Более 600 пациентов, которые были включены в это исследование, начинали получать дабигатран или варфарин за 4-8 недель до операции, и продолжали лечение в течение 8 недель после нее, и оказалось, что в группе дабигатрана была достоверно ниже частота больших кровотечений, которые возникли только у пяти пациентов (1,6%), которые получали НОАК, и у 22 пациентов (6,9%) в группе варфарина (P<0,001). Одновременно с презентацией на конгрессе результаты этого исследования были опубликованы в журнале New England Journal of Medicine.

Ожидается, что это исследование изменит общепринятую практику интервенционных аритмологов во всем мире, тем более что сейчас дабигатран имеет еще одно преимущество в виде разрешенного к применению антидота – идаруцизумаба (Праксбайнд, производитель Boehringer Ingelheim), хотя он и не использовался в данном исследовании.

Обычно катетерная аблация фибрилляции предсердий проводится на фоне непрекращающейся антикоагуляции варфарином или НОАК, при этом переводить пациентов на варфарин с целью проведения процедуры бывает не слишком удобно, а непрерывный прием НОАК в ситуации катетерной аблации нередко вызывает опасения в отношении риска жизнеугрожающих кровотечений. 

Тем не менее, в исследовании VENTURE-AF, в котором участвовали 248 пациентов, проходившие аблацию фибрилляции предсердий или на фоне непрерывного приема ривароксабана (торговая марка Xarelto®, Ксарелто), или на фоне также непрерывного приема варфарина, было показано, что этот подход имеет право на существование. Однако, аналогичные данные по дабигатрану до последнего времени отсутствовали, и в некоторых центрах было принято переводить получающих дабигатран пациентов перед аблацией на другие антикоагулянты.

Это послужило поводом для проведения исследования RE-CIRCUIT, которое было спланировано для изучения безопасности и эффективности непрерывного приема дабигатрана в сравнении с непрерывной антикоагуляцией варфарином у этой категории пациентов. Проведение исследования спонсировал производитель дабигатрана – компания Boehringer Ingelheim.

В период с апреля 2015 по июль 2016г. были включены в исследование и рандомизированы 678 пациентов, которым была запланирована катетерная аблация по поводу пароксизмальной или персистирующей ФП в 104 клинических центрах из 11 стран. Аблация была выполнена у 317 пациентов на дабигатране (150 мг два раза в сутки) и у 318 пациентов на варфарине (с целевым МНО 2,0-3,0).

У пациентов из обеих групп были похожие исходные характеристики. Средний возраст в обеих группах составил 59 лет, у большинства (68%) участников была пароксизмальная ФП, а средняя оценка по шкале CHA2DS2-VASc составляла 2 балла. Более четверти пациентов получали НОАК – дабигатран (12%), ривароксабан (9%), апиксабан (7%) или эдоксабан (<1%). Во время исследования у пациентов из группы варфарина МНО находилось в терапевтическом диапазоне в течение 66% времени.

Как уже говорилось выше, у пациентов на фоне непрерывного приема дабигатрана было достоверно меньше случаев больших кровотечений, чем на фоне непрерывного приема варфарина (относительное снижение риска на 77,2%). Пять случаев больших кровотечений на дабигатране распределились следующим образом: тампонада сердца у одного пациента, гемоперикард у одного, кровотечение в месте пункции в паховой области у двоих и желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) у одного. 

Из 23 пациентов с большими кровотечениями в группе варфарина у шести человек была тампонада сердца, у двоих – кровотечение в месте пункции в паховой области, еще у восьмерых – гематома в паховой области, у двоих – ЖКК, еще у двоих – внутричерепное кровоизлияние, у одного – ложная аневризма, и у двоих – гематома. Примерно у 18% пациентов в каждой группе были малые кровотечения. Случаев инсульта во время исследования не было; у одного пациента на варфарине была транзиторная ишемическая атака. За время наблюдения никто из пациентов не умер.

Таким образом, были рассеяны все существовавшие ранее предубеждения против применения дабигатрана в контексте катетерной аблации, а именно, было показано, что дабигатран не увеличивает риск тромбоэмболий, и что проведение вмешательства на фоне его непрерывного приема вполне безопасно. Тем не менее, окончательно решить вопрос, какой из НОАК будет наиболее предпочтительным в данной клинической ситуации, можно будет только с помощью прямого сравнительного исследования между ними.

Источник.