Первые рекомендации AHA/ACC/ADA/ASN по ССПМС: ожирение, диабет, ХБП и сердечно-сосудистый риск в одной модели

Первые клинические рекомендации AHA/ACC/ADA/ASN по cardiovascular-kidney-metabolic syndrome (CKM syndrome) предлагают оценивать пациентов с ожирением, сахарным диабетом 2 типа, хронической болезнью почек и сердечно-сосудистым риском по единой сердечно-сосудисто-почечно-метаболической схеме. В русскоязычной литературе уже встречаются варианты сердечно-сосудисто-почечно-метаболический синдром (ССПМС), кардио-рено-метаболический синдром (КРМС) и реже — кардиоваскулярно-почечно-метаболический синдром. В этом материале используется термин ССПМС как наиболее точный по смыслу; сокращение CKM сохраняется там, где нужно связать текст с оригинальным документом.

Клинически речь идёт о пациенте, который обычно выходит за пределы одной специальности. Эндокринолог оценивает гликемию и массу тела, нефролог — хроническую болезнь почек, кардиолог — риск сердечной недостаточности, фибрилляции предсердий, инфаркта или инсульта. Врач первичного звена чаще видит такого пациента целиком и принимает решения в условиях мультиморбидности.

Рекомендации не заменяют диагнозы «ожирение», «сахарный диабет 2 типа», «ХБП», «ИБС», «сердечная недостаточность» или «фибрилляция предсердий». Их значение в другом: они предлагают оценивать у одного пациента не отдельный орган или лабораторный показатель, а общий сердечно-сосудисто-почечно-метаболический риск.

Что изменилось по сравнению с прежней логикой

Документ 2026 года заменяет и расширяет рекомендации 2013 года по ведению взрослых с избыточной массой тела и ожирением. Это важный сдвиг: ожирение больше не рассматривается только как фон для гипертензии, дислипидемии или сахарного диабета. В новой модели избыток и дисфункция жировой ткани становятся ранним компонентом мультиорганного риска, который может вести к предиабету, сахарному диабету 2 типа, артериальной гипертензии, ХБП, сердечной недостаточности и клиническим сердечно-сосудистым событиям.

Связь этих состояний была известна и раньше. Новизна рекомендаций в том, что она впервые стала центральной темой отдельного клинического руководства ACC/AHA, разработанного совместно с диабетологическим и нефрологическим сообществами. Для практики это означает переход от последовательного лечения отдельных факторов риска к более раннему поиску их сочетаний и выбору терапии с доказанной пользой для сердца, почек и метаболического профиля.

Стадирование как способ выбрать интенсивность наблюдения и лечения

Центральная часть рекомендаций — стадирование ССПМС. Стадия определяет, какие обследования нужны пациенту, насколько часто его наблюдать и когда следует переходить к более активному вмешательству.

Стадия 0 описывает людей без признаков ССПМС: нормальная масса тела и окружность талии, нормальная гликемия, нормальное артериальное давление, нормальный липидный профиль, отсутствие ХБП, субклинических и клинических сердечно-сосудистых заболеваний. Это зона сохранения сердечно-сосудистого здоровья и первичной профилактики.

Стадия 1 — избыточная масса тела, ожирение, абдоминальное ожирение или предиабет без других метаболических факторов риска, ХБП и сердечно-сосудистых заболеваний. В американских критериях используются ИМТ ≥25 кг/м², окружность талии ≥88 см у женщин и ≥102 см у мужчин, а также признаки предиабета: глюкоза натощак 5,6–6,9 ммоль/л или HbA1c 5,7–6,4%. Для лиц азиатского происхождения пороги ИМТ и окружности талии ниже.

Клинический смысл стадии 1 — раннее выделение пациентов, которым уже нужен план наблюдения: контроль массы тела, окружности талии, гликемии, липидов, артериального давления и функции почек. Интенсивность вмешательства зависит от степени ожирения, динамики массы тела, сопутствующих факторов риска и готовности пациента к долгосрочному лечению.

Стадия 2 — метаболические факторы риска и/или ХБП умеренного или высокого риска без явного сердечно-сосудистого заболевания. К этой стадии относятся артериальная гипертензия, гипертриглицеридемия, сахарный диабет 2 типа, метаболический синдром и ХБП по критериям KDIGO. Здесь важно не ограничиваться креатинином: ХБП определяется не только расчетной СКФ, но и альбуминурией.

Как и при обычной диагностике ХБП, снижение СКФ или альбуминурия должны быть стойкими. Однократное повышение отношения альбумин/креатинин в моче не следует автоматически приравнивать к хроническому поражению почек: результат нужно интерпретировать с учётом инфекции мочевых путей, физической нагрузки, лихорадки, декомпенсации сердечной недостаточности, выраженной гипергликемии и других транзиторных факторов.

Стадия 3 — субклиническое сердечно-сосудистое заболевание или его эквивалент высокого риска у пациента с метаболическими факторами риска или ХБП. В оригинальном американском документе к этой стадии относятся субклинический коронарный атеросклероз, состояние pre-HF, очень высокий риск ХБП по KDIGO или 10-летний риск сердечно-сосудистых событий по PREVENT-CVD ≥20%.

Для российской практики формального аналога критерия PREVENT-CVD ≥20% пока нет. Этот порог следует воспринимать как часть оригинального алгоритма AHA/ACC/ADA/ASN, а не как российский критерий стадирования. В локальной практике он скорее задаёт направление клинического мышления: пациента с очень высоким сердечно-сосудистым риском, субклиническим поражением органов, выраженной альбуминурией или высоким/очень высоким риском ХБП по KDIGO не стоит вести так же, как пациента с изолированным ранним метаболическим фактором риска.

Стадия 4 — клинически манифестированное сердечно-сосудистое заболевание в сочетании с метаболическими факторами риска или ХБП. Это пациенты с ИБС, сердечной недостаточностью, инсультом, заболеванием периферических артерий или фибрилляцией предсердий на фоне ожирения, СД2, других метаболических нарушений или ХБП. В документе дополнительно выделяется стадия 4b — клиническое сердечно-сосудистое заболевание в сочетании с почечной недостаточностью.

Что нужно измерять, чтобы не пропустить риск

Оценка ССПМС требует не только глюкозы, липидограммы и креатинина. Рекомендации делают акцент на совместной оценке антропометрических, метаболических, почечных и сердечно-сосудистых признаков риска.

ИМТ и окружность талии рекомендуется оценивать не реже одного раза в год у взрослых с ССПМС или риском его развития. Измерение окружности талии дополняет ИМТ, поскольку помогает выявить абдоминальное ожирение — один из ключевых маркеров инсулинорезистентности и кардиометаболического риска.

У людей без факторов риска липиды, гликемию и расчетную СКФ предлагается проверять как минимум раз в 5 лет, артериальное давление — ежегодно. При стадии 1 липиды, гликемию и расчетную СКФ следует оценивать каждые 2–3 года. При стадии 2 и выше липиды, гликемию, артериальное давление, расчетную СКФ и отношение альбумин/креатинин в моче нужно контролировать не реже одного раза в год.

Отношение альбумин/креатинин в моче (UACR) — лабораторный показатель, без которого оценка почечного и сердечно-сосудистого риска часто остаётся неполной. UACR используется, когда речь идёт об анализе и порогах; альбуминурия — когда речь идёт о клиническом признаке поражения почек. Порог UACR ≥30 мг/г примерно соответствует ≥3,4 мг/ммоль, ≥100 мг/г — около ≥11 мг/ммоль, ≥200 мг/г — около ≥23 мг/ммоль, ≥300 мг/г — около ≥34 мг/ммоль.

Рекомендации также обсуждают pre-HF — стадию высокого риска сердечной недостаточности до появления клинического синдрома. В терминологии ACC/AHA это соответствует стадии B сердечной недостаточности: бессимптомные структурные или функциональные изменения сердца, повышенные натрийуретические пептиды или высокочувствительные тропонины без клинической картины СН. Для российской практики это не означает массовый скрининг биомаркерами всех пациентов с ожирением или диабетом, но у пациента с СД2, ХБП, ожирением, снижением толерантности к нагрузке или высоким клиническим риском сердечную недостаточность следует искать до появления выраженных симптомов и повторных госпитализаций.

У пациентов с ожирением, СД2 и признаками ССПМС также важно помнить о состояниях, которые усиливают общий риск и влияют на маршрутизацию: метаболически ассоциированной стеатотической болезни печени и обструктивном апноэ сна. Они не являются центральной темой этого обзора, но в рекомендациях рассматриваются как частые и клинически значимые спутники CKM-континуума.

PREVENT и SCORE2: разные инструменты оценки риска

В рекомендациях AHA/ACC/ADA/ASN ключевую роль играет PREVENT — система оценки 10- и 30-летнего риска общего сердечно-сосудистого заболевания, атеросклеротических событий и сердечной недостаточности. Внутри американского документа PREVENT встроен в стадирование ССПМС и помогает определить, кому нужна более интенсивная профилактика.

В российской и европейской профилактической практике привычнее SCORE2 и SCORE2-OP. Эти шкалы решают другую задачу: они оценивают 10-летний риск фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий у людей без установленных атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета и ХБП. Если у пациента уже есть СД2, ХБП, ИБС, инсульт, заболевание периферических артерий или сердечная недостаточность, его риск во многом определяется самим клиническим статусом.

PREVENT не следует воспринимать как прямую замену SCORE2 в российской практике. SCORE2, в свою очередь, не является полноценным аналогом PREVENT, поскольку не оценивает тот же набор исходов и не встроен в CKM-стадирование. Корректнее читать PREVENT как часть оригинального американского алгоритма, а в локальной практике ориентироваться на действующие российские и европейские рекомендации, клинические категории риска и применимость конкретных шкал.

Переносимый принцип состоит не в конкретном числовом пороге, а в риск-ориентированном подходе: чем выше суммарный сердечно-сосудисто-почечно-метаболический риск, тем больше ожидаемая абсолютная польза от интенсивного контроля факторов риска и терапии с доказанной пользой для сердца и почек.

Как меняется терапия при ожирении, СД2 и ХБП

Рекомендации по ССПМС не предлагают единый набор препаратов для всех пациентов. Терапия определяется ведущими компонентами риска: ожирением, сахарным диабетом 2 типа, ХБП, сердечной недостаточностью, атеросклеротическим заболеванием и их сочетаниями.

При ожирении первой линией остаётся структурированное изменение образа жизни: питание, физическая активность, поведенческая поддержка и длительное наблюдение. Потеря 5–10% исходной массы тела может улучшать гликемию, артериальное давление, триглицериды и альбуминурию. Если этого недостаточно, у отдельных пациентов рассматриваются лекарственная терапия ожирения или метаболическая и бариатрическая хирургия.

Инкретиновые препараты в контексте этих рекомендаций включают агонисты рецептора ГПП-1 и двойные агонисты, действующие через рецепторы GIP/ГПП-1, если для конкретного препарата доказана клиническая польза в соответствующей группе пациентов. В ранней стадии ССПМС они могут рассматриваться как дополнение к структурированному изменению образа жизни у отдельных пациентов с избыточной массой тела или ожирением. При СД2, ожирении и высоком сердечно-сосудистом риске их роль становится более значимой, особенно если требуется снижение массы тела и есть атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание. Практические вопросы консультации пациента при такой терапии отдельно разобраны в материале о том, на чём врачу стоит акцентировать внимание при назначении агонистов рецепторов ГПП-1 и других инкретиновых препаратов.

При сахарном диабете 2 типа акцент смещается от контроля гликемии как единственной цели к терапии, снижающей риск сердечно-сосудистых и почечных исходов. HbA1c остаётся важным показателем, но у пациента с высоким сердечно-сосудистым или почечным риском выбор сахароснижающей терапии не должен определяться только уровнем гликемии. Такая логика хорошо согласуется с коморбидностно-ориентированным подходом к лечению СД2 в рекомендациях AACE 2026.

Практический ориентир выглядит так:

• при СД2 и сердечной недостаточности или высоком риске её развития первым кандидатом обычно становится ингибитор SGLT2 при отсутствии противопоказаний;
• при СД2 и ХБП, особенно с альбуминурией, в первую очередь оценивают показания к ингибитору SGLT2 и терапии ингибитором АПФ или БРА в максимально переносимой дозе;
• при СД2 с ожирением и/или атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием важное место занимают инкретиновые препараты с доказанной сердечно-сосудистой пользой;
• при сочетании СД2, ХБП, сердечной недостаточности, ожирения и атеросклеротического заболевания может обсуждаться комбинированный подход, включая SGLT2 и инкретиновые препараты.

Метформин остаётся важным препаратом для контроля гликемии, особенно если HbA1c превышает индивидуальную цель. Но у пациента с высоким сердечно-сосудистым или почечным риском он не должен отодвигать препараты с доказанной сердечно-сосудистой и почечной пользой, если для них есть показания.

При ХБП ключевой принцип — оценивать почечный риск по расчетной СКФ и UACR. У пациентов с ХБП и СД2 или ХБП с альбуминурией рекомендации поддерживают использование ингибиторов ренин-ангиотензиновой системы при наличии показаний. Ингибиторы SGLT2 рассматриваются как терапия, снижающая риск потери функции почек, госпитализаций по поводу сердечной недостаточности и сердечно-сосудистой смерти. Подробный разбор частых клинических ошибок при такой терапии есть в материале о назначении ингибиторов SGLT2 и инкретиновых препаратов.

Если у пациента с ХБП и СД2 альбуминурия сохраняется, несмотря на ингибитор АПФ или БРА и ингибитор SGLT2, может потребоваться добавление нестероидного антагониста минералокортикоидных рецепторов с доказанной пользой при контроле калия и функции почек. При более выраженной персистирующей альбуминурии могут обсуждаться инкретиновые препараты с доказанной почечной и сердечно-сосудистой пользой.

Расширение терапии требует клинической проверки, а не механического добавления препаратов. Учитывают расчетную СКФ, UACR, калий, фенотип сердечной недостаточности, массу тела, переносимость, лекарственные взаимодействия, регистрационные показания, стоимость и доступность лечения. Цель — терапия, соответствующая ведущему риску пациента и ожидаемой абсолютной пользе.

Сердечно-сосудистые заболевания: поздняя стадия не отменяет метаболическую часть

На стадии 4 ССПМС пациент уже имеет клиническое сердечно-сосудистое заболевание: ИБС, сердечную недостаточность, инсульт, заболевание периферических артерий или фибрилляцию предсердий. Для кардиолога это привычная зона ответственности, но рекомендации предлагают не терять метаболический и почечный компоненты.

У пациента с ИБС и ожирением снижение массы тела становится частью стратегии снижения риска. У пациента с сердечной недостаточностью и СД2 ингибитор SGLT2 следует рассматривать не только как сахароснижающий препарат, но и как компонент терапии сердечной недостаточности и почечной защиты. У отдельных пациентов с HFpEF и ожирением инкретиновые препараты могут рассматриваться прежде всего как лечение ожирения с потенциальным влиянием на симптомы и сердечно-сосудистые события, если это соответствует доказательной базе для конкретного препарата. В этом контексте важны, в частности, данные SUMMIT по тирзепатиду при СНсФВ и ожирении, но их нельзя читать как универсальное показание для лечения любой сердечной недостаточности.

При сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса рекомендации остаются осторожными в отношении инкретиновых препаратов, особенно если у пациента нет атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания. Препарат, полезный при ожирении или сахарном диабете, не становится автоматически терапией любой формы сердечной недостаточности.

Фибрилляция предсердий в этой модели также не выглядит изолированной аритмией. Ожирение, апноэ сна, гипертензия, сахарный диабет и ХБП влияют на риск ФП, её течение, безопасность антикоагулянтной терапии и вероятность рецидивов после вмешательств. Поэтому контроль факторов риска остаётся частью ведения пациента с ФП, а не приложением к антикоагулянтной или антиаритмической терапии.

Междисциплинарное ведение и маршрутизация

Рекомендации подчёркивают необходимость междисциплинарной помощи пациентам с пересечением сахарного диабета 2 типа, ХБП и сердечно-сосудистых заболеваний. В идеальной модели у пациента есть координатор, который согласует назначения, лабораторный контроль, титрацию препаратов, оценку нежелательных явлений, приверженность и маршрутизацию.

В российской практике роль координатора чаще всего фактически оказывается у терапевта, врача общей практики или наиболее вовлечённого специалиста. Без понятного маршрута пациент может получать несколько консультаций, но не получать единого плана: кто назначает UACR, кто пересматривает терапию после результата, кто контролирует калий и СКФ после изменения лечения, кто отвечает за долгосрочную приверженность.

Где рекомендации нельзя переносить механически

ССПМС охватывает большую группу людей с ожирением, предиабетом, СД2, гипертензией, ХБП и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Это не означает, что всех таких пациентов нужно направлять в специализированные центры. Нужна стратификация: кому достаточно наблюдения в первичном звене, кому нужен кардиолог, нефролог или эндокринолог, а кому действительно требуется междисциплинарная команда.

PREVENT встроен в американские рекомендации и не является российским критерием стадирования. SCORE2 и SCORE2-OP сохраняют значение для европейско-российской профилактики, но они не заменяют PREVENT внутри CKM-алгоритма и не применимы ко многим пациентам с уже установленным СД2, ХБП или сердечно-сосудистым заболеванием.

Ингибиторы SGLT2, инкретиновые препараты, нестероидные антагонисты минералокортикоидных рецепторов и бариатрическая хирургия имеют разные регистрационные показания, стоимость, доступность и требования к наблюдению. Для одних вмешательств есть сильные рандомизированные данные по клиническим исходам, для других — более ограниченные данные, моделирование, экспертное мнение или доказательства в отдельных группах пациентов. Поэтому объём вмешательства должен соответствовать стадии, абсолютному риску и ожидаемой пользе.

Практический алгоритм для первичного звена

Даже если термин ССПМС пока не войдёт в повседневную документацию, из рекомендаций можно взять несколько практических решений.

1. Уточнить стадию риска. У пациентов с ожирением, СД2, гипертензией, ХБП, ИБС, сердечной недостаточностью, инсультом, заболеванием периферических артерий или ФП стоит системно оценивать не только глюкозу, липиды и креатинин, но и окружность талии, расчетную СКФ и UACR.
2. Проверить, применима ли расчетная шкала. SCORE2/SCORE2-OP подходят не всем. При уже установленном СД2, ХБП или сердечно-сосудистом заболевании риск часто определяется клинической категорией, а не только калькулятором.
3. Пересмотреть терапию по ведущей оси риска. При СД2 и ХБП или сердечной недостаточности нужно проверить показания к ингибитору SGLT2; при СД2, ожирении и/или атеросклеротическом заболевании — к инкретиновым препаратам с доказанной пользой; при ХБП и альбуминурии — к терапии, способной замедлить потерю функции почек и снизить сердечно-сосудистый риск.
4. Контролировать безопасность после изменений. После усиления терапии важны расчетная СКФ, калий, UACR, переносимость, лекарственные взаимодействия и приверженность.
5. Определить ответственного за общий план. У пациента с несколькими компонентами ССПМС должен быть понятен врач или маршрут, который связывает обследования, назначения и последующее наблюдение.

Вывод

Первые рекомендации AHA/ACC/ADA/ASN по сердечно-сосудисто-почечно-метаболическому синдрому важны не как новый ярлык для известных заболеваний. Их главный смысл — связать четыре действия в одну клиническую цепочку: определить стадию риска, найти недостающие обследования, выбрать терапию с доказанной пользой для сердца и почек, назначить ответственного за общий план лечения.

Для врача это означает, что оценка одного показателя — HbA1c, креатинина, ЛПНП или массы тела — у такого пациента заведомо неполна без учёта остальных осей риска: сердечно-сосудистой, почечной и метаболической. Рекомендации предлагают встроить эту связь в наблюдение, выбор терапии и маршрутизацию.

Источники

1. 2026 AHA/ACC/ADA/ASN Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of Cardiovascular-Kidney-Metabolic Syndrome. Journal of the American College of Cardiology. 2026;87(22S):e1889–e2007. Документ подготовлен Joint Committee on Clinical Practice Guidelines AHA/ACC совместно с American Diabetes Association и American Society of Nephrology; опубликован также в Circulation.
2. 2026 ACC Cardiovascular-Kidney-Metabolic Syndrome Guideline-at-a-Glance. Journal of the American College of Cardiology. 2026.