Размышления об аспирине в кардиологической практике

Недавнее изменение руководства по назначению аспирина

МакЭвой: Да, здесь, в Ирландии, прекрасный солнечный день. Мы были [авторами] Руководства Американской коллегии кардиологов / Американской кардиологической ассоциации (American College of Cardiology/American Heart Association, ACC/AHA) 2019 года по первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Мы оба тщательно изучили информацию об аспирине, которая оказались одним из наиболее интересных и новых аспектов руководства с точки зрения последних данных, опубликованных в 2018 году. Рекомендации ACC/AHA 2019 года понижают уровень рекомендаций для аспирина в первичной профилактике. 

Как вы думаете, это руководство зашло достаточно далеко в своих рекомендациях или зашло слишком далеко? В европейских руководствах в течение многих лет говорилось, что аспирин не следует назначать для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), и изменение руководства США в 2019 году стало шагом в этом направлении. По вашему мнению, был ли этот шаг достаточно далеким на основании имеющихся данных? 

Миедема: Это спорный и важный вопрос, и он очень актуален для большинства людей среднего возраста, поэтому ему уделяется много внимания. Три недавних больших и тщательно проведенных исследования ясно показали, что польза от аспирина была довольно мала, если вообще была. Было совершенно уместно сбавить обороты. Иногда нам нравится давать ответы «да» или «нет», хотя на самом деле здесь действительно важны нюансы. Исследования показали небольшую пользу, поэтому я не уверен, что стоит говорить, что мы никогда не должны использовать аспирин для первичной профилактики.

МакЭвой: Я согласен, Майк. Это в основном то, что мы обсуждали между собой в комитете по составлению рекомендаций. Когда вы сравниваете предыдущие рекомендации США для аспирина в качестве первичной профилактики с самыми последними, выпущенными в 2019 году, во многих отношениях они показывают, как изменились данные. Польза от аспирина в настоящее время менее заметна при первичной профилактике в группе высокого риска. Что вы считает основными факторами очевидного изменения эффективности аспирина в более современных исследованиях по сравнению с более ранними работами? Почему аспирин представляется менее эффективным, чем раньше?

Об аспирине у женщин: в журнале Heart были опубликованы онлайн результаты анализа, выполненного на основе материалов «Исследования здоровья женщин» (Women's Health Study, WHS), которые показали, что прием малых доз аспирина с целью первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) или колоректального рака, начиная со среднего возраста, не является хорошей идеей для большинства здоровых женщин, поскольку риск больших желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) перевешивает у них профилактическую ценность препарата. Подробнее.

Миедема: Это очень важный вопрос. Иногда в медицине лучше быть первым, чем лучшим. И я думаю, что в случае аспирина он был первым. Когда проводились первые исследования, существовало не так много других методов для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Это была эпоха, когда было больше курения, больше трансжиров в рационе и других факторов риска, которые были более распространенными, поэтому в этих первоначальных исследованиях регистрировалось намного больше событий. Чтобы предотвратить события, сначала нужно, чтобы они произошли. В исследовании с небольшим количеством других методов лечения аспирин выглядел полезным. Когда мы повторяем исследования в современных условиях, где намного больше принимают статины, лучше контролируют артериальное давление и меньше курят, происходит гораздо меньше событий, поэтому польза от аспирина с абсолютной точки зрения уменьшается. Это одно из главных изменений, но есть и другие важные аспекты. 

В более поздних исследованиях рассматривалась комбинированная конечная точка, включающая сердечные приступы, инсульт и сердечно-сосудистую смерть, тогда как в первом исследовании аспирина из исследования здоровья врачей, опубликованного в журнале New England Journal of Medicine, рассматривался только инфаркт миокарда (ИМ) в качестве первичной конечной точки. Некоторые люди умирают от сердечно-сосудистых заболеваний, которые не являются атеросклеротическими или тромботическими событиями - которые аспирин не обязательно может предотвратить - поэтому, когда вы добавляете события в сердечно-сосудистую смерть, вы немного «разбавляете» пользу аспирина.

В этих недавних долгосрочных исследованиях наблюдается значительная степень прекращения лечения с течением времени, поэтому к моменту окончания исследования почти треть людей уже выбыли из исследований. Эти люди включены в анализ, даже если они прекратили лечения, поэтому это также «разбавляет» пользу аспирина. Фактически, анализ в соответствии с протоколом исследования ARRIVE [2] показал, что люди, которые продолжали принимать аспирин на протяжении всего исследования, получали статистически значимый эффект по сравнению с людьми, которые принимали плацебо на протяжении всего исследования. Частота событий все еще была небольшой, но эффект лечения был заметен. Это возвращает нас к нюансу, где я думаю, что небольшая польза есть, но мы просто должны сравнить ее с риском кровотечения.

Баланс риска и пользы в использовании аспирина

МакЭвой: Это справедливо. Это приводит нас к сравнению или балансу между риском и пользой. Я думаю, что мы согласны с тем, что есть убедительные доказательства того, что аспирин может снижать риск ИМ без летального исхода, возможно, в меньшей степени, чем раньше, по перечисленным вами причинам. Но ИМ - серьезный диагноз. Я, конечно, могу думать о молодых пациентах в возрасте от 40 до 50 лет с большим инфарктом миокарда, и о том, что у них теперь есть пожизненные последствия инфаркта миокарда с точки зрения ишемической кардиомиопатии или вытекающих отсюда проблем м. Я, конечно, очень заинтересован в терапии, которая может уменьшить риск ИМ без летального исхода. Может быть проблемой сопоставить этот аспект с риском кровотечения, потому что риск кровотечения при терапии аспирином довольно неоднороден, так как, справедливости ради, [величина] снижения риска ИМ, я полагаю. Но, конечно, большинство кровотечений [при терапии аспирином] довольно легко лечить; большинство из них незначительны. Массивное или внутричерепное кровотечение развивается лишь у меньшинства людей. Как, по вашему мнению, пациенты и врачи должны пытаться сбалансировать эти конкурирующие риски и пользу, когда в некоторых отношениях они сравнивают разные вещи? Это немного смешивание мух с котлетами. 

Миедема: Я всецело согласен. Трудно количественно определить, как именно воздействие желудочно-кишечного кровотечения сравнивается с воздействием сердечного приступа. Вот почему важно, чтобы в руководствах использовалось ограничение по возрасту. В исследовании ASPREE [3], в котором изучались пожилые люди и аспирин, частота серьезных кровотечений за 5 лет составила 2,5%. Это относительно высокий риск кровотечений у пожилых людей, тогда как в исследовании ARRIVE, с более молодой популяцией, риск кровотечений составлял менее 1%, и большинство этих кровотечений были незначительными. В рекомендациях говорится, что у людей старше 70 лет следует с осторожностью относиться к любому применению аспирина для первичной профилактики, тогда как для людей в возрасте 40–69 лет соотношение пользы и риска несколько более благоприятно. Риск кровотечения в среднем возрасте относительно невелик. Так что, если у человека повышен риск сердечно-сосудистых заболеваний, мы должны обсудить этот вопрос. [Аспирин для первичной профилактики] как рекомендация уровня 2B - то есть, не делайте этого всегда, но хотя бы поговорите об этом и рассмотрите такую вероятность - возможно, это будет лучшей рекомендацией.

МакЭвой: Я думаю, что вы правы. Эти преждевременные инфаркты миокарда произойдут, конечно же, и у молодых людей, и они больше всего потеряют от преждевременных инфарктов миокарда с точки зрения этого вреда и пользы, как вы обрисовали в общих чертах.

Использование риска для определения места аспирина

МакЭвой: Возможно, мы можем использовать эту дискуссию, чтобы поднять проблему использования риска для определения места аспирина среди популяции в возрасте до 70 лет. Это то, с чем я все еще пытаюсь справиться, и, конечно, я вижу, что это обсуждается, когда рекомендации интерпретируются врачами. В предыдущих руководствах США использовался 10% порог 10-летнего риска сердечно-сосудистых заболеваний, что вполне логично. Но, к сожалению, это не очень хорошо обосновано в доказательствах. Как вы думаете? Есть ли практические советы для врача, который бьется над идеей использования риска, но не имеет точного порогового значения с определенным показателем риска? 

Миедема: Если взглянуть на профилактику в прошлом десятилетии, одной из главных тем является важность абсолютного риска. Предыдущие рекомендации были больше основаны на цифрах. Если у вас высокий уровень холестерина, то, возможно, мы должны его лечить. Если это не так, вероятно, все в порядке. Но теперь мы не говорим: «Какой у вас холестерин?», а вместо этого задаем вопрос «Каков ваш общий уровень риска? И если у вас высокий риск, вам следует подумать о снижении уровня холестерина». Этот основанный на риске подход, бесспорно, опирается на научные данные, но он также показал нам, что мы не настолько хорошо умеем рассчитывать риск, как хотелось бы. Предполагаемый риск для этих людей среднего возраста в исследовании ARRIVE составлял 17% в течение 10 лет, но частота событий у них в течение 5 лет снижалась примерно на 4%, поэтому их фактическая 10-летняя частота событий составляла, вероятно, около 8%. Вот почему использование строгого порогового значения с точки зрения риска, вероятно, нецелесообразно. Мы должны быть откровенны с пациентом, говоря: «Тут есть некоторая неопределенность. С учетом всего мы думаем, что у вас повышенный риску, и это нужно учитывать». Это должен быть общий процесс принятия решения.

Общий процесс принятия решения

МакЭвой: Именно на этом основывались руководства. Врачам может быть немного сложно, если они не могут дать директивных рекомендаций, но факт в том, что доказательств для какого-то определенного порогового значения нет. Что еще важно - риск кровотечения обычно параллелен вашей оценке ССЗ. У пациентов с высоким риском по шкалам атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (возможно, из-за влияния возраста на эти показатели), также высок риск кровотечений, поэтому эти два показателя сложно разделить. Надеюсь, в будущем мы сможет лучше определять, кому необходим аспирин. Очевидно, что в руководствах есть некоторые идеи о модификаторах риска или факторах, усиливающих риск, таких как семейный анамнез раннего инфаркта миокарда или наличие субклинического атеросклероза. Надеемся, что в руководстве достаточно информации, которую врачи первичного звена медицинской помощи и кардиологи могут использовать для выбора персонального решения с пациентом. Очевидно, что это в некоторой степени зависит от собственного взгляда пациента на то, предпочитают ли они избежать инфаркта миокарда или кровотечения. Данные в этой области для антикоагулянтной терапии (для аспирина данных не так много) указывают на то, что многие пациенты значительно больше боятся инфаркта миокарда, чем кровотечения. В некоторых ситуациях люди почти в два-три раза сильнее предпочитают избежать ИМ. С учетом этого, аспирин начинает выглядеть немного лучше. Очевидно, это вы должны обсуждать с пациентом в индивидуальном порядке, что не так просто сделать. Но, безусловно, именно это нам нужно делать все чаще и чаще, как подчеркивается в руководствах - не только в отношении аспирина, но и в рекомендациях для артериального давления и холестерина. 

Миедема: Я согласен. Важно дать возможность пациенту принять решение. Было интересно провести это обсуждение в клинике, потому что многие люди рассматривают аспирин как своего рода защиту и говорят: «Я принимаю таблетку аспирина в день, чтобы быть защищенным». У меня было довольно много пациентов, высказавших некоторое неприятие после того, как я сообщил им, что это, вероятно, не приносит той пользы, которой они ожидают, и может быть разумным прекратить прием аспирина. Это зеркальное отражение обсуждения статинов. Большинство пациентов беспокоятся о риске статинов, однако данные клинических исследований довольно убедительно показывают, что аспирин на самом деле имеет больший риск, чем статины. Этот риск небольшой, но он есть, и он очень хорошо определяется в исследованиях; в то время как в исследованиях статинов мы не видим большого риска. Очень важно обсуждать это с пациентами, потому что иногда они дезинформированы относительно того, что на самом деле показывают данные.

МакЭвой: Это замечательный момент, и я полностью согласен с вами. Статины имеют очень хорошо описанные преимущества, но миалгия (которую мы все видим) была менее очевидна в исследованиях, и что нам делать со всем этим? Это разговор для следующего дня.
Спасибо всем за то, что присоединились к нам на канале Medscape Cardiology. Мы надеемся, что вы получили новые знания в ходе нашей беседы. Очевидно, что правильных или неправильных ответов нет, и каждое решению должно быть индивидуальным. Надеемся, что наша беседа поможет вам проводить беседы со своими пациентами. Я предоставляю слово Майку для заключительных комментариев.

Миедема: Спасибо, доктор МакЭвой. Я был рад участвовать в передаче. Надеюсь, она была полезной для вас. Хорошего вам дня!