Размышления об аспирине в кардиологической практике

Аспирин и ССЗ. Немного истории

Аспирин долгое время считался одним из ключевых препаратов в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. В знаменательном исследовании Physicians’ Health Study, опубликованном в 1988 году в журнале New England Journal of Medicine, сообщалось об удивительном снижении числа сердечных приступов на 44% среди врачей-мужчин в США в возрасте 40–84 лет, принимавших аспирин. В том же году были опубликованы результаты исследования ISIS-2, впервые показавшие пользу назначения аспирина в плане снижения смертности после инфаркта миокарда (ИМ). Эти данные сделали аспирин ежедневной привычкой для миллионов людей. К 2017 году сотни миллионов, если не миллиардов людей старше 40 лет, не имеющих сердечно-сосудистых заболеваний, принимали этот препарат, причем более 20% из них делали это без рекомендации врача.

Однако с течением времени накопленные данные и изменение популяционных факторов риска привели к пересмотру роли аспирина в первичной профилактике.

FDA об аспирине: в последнее время ценность ацетилсалициловой кислоты для первичной профилактики ССЗ все больше подвергается сомнению, вплоть до того, что использование препарата с этой целью не рекомендуется Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств (Food and Drug Administration, FDA) США. Подробнее.

Изменение рекомендаций

Ранние исследования, такие как Physicians' Health Study, демонстрировали значительную пользу аспирина в снижении риска инфаркта миокарда (ИМ). Однако более поздние исследования, включая ARRIVE и ASPREE, показали, что польза аспирина для первичной профилактики ССЗ стала менее выраженной. Это связано с изменением популяционных факторов риска, таких как снижение распространенности курения, улучшение контроля артериального давления и широкое использование статинов.

В рекомендациях ACC/AHA 2019 года подчеркивается, что аспирин не следует рутинно назначать для первичной профилактики ССЗ, особенно у пациентов старше 70 лет. FDA также предупреждает о рисках, связанных с длительным применением аспирина, включая желудочно-кишечные и внутричерепные кровотечения.

Об аспирине у женщин: в журнале Heart были опубликованы онлайн результаты анализа, выполненного на основе материалов «Исследования здоровья женщин» (Women's Health Study, WHS), которые показали, что прием малых доз аспирина с целью первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) или колоректального рака, начиная со среднего возраста, не является хорошей идеей для большинства здоровых женщин, поскольку риск больших желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) перевешивает у них профилактическую ценность препарата. Подробнее.

Баланс риска и пользы

Одним из ключевых аспектов применения аспирина является баланс между потенциальной пользой и риском кровотечений. В исследовании ARRIVE, которое включало пациентов среднего возраста с умеренным риском ССЗ, частота серьезных кровотечений составила менее 1%. В то же время в исследовании ASPREE, где участвовали пожилые пациенты, риск кровотечений достигал 2,5% за 5 лет. Эти данные подчеркивают важность индивидуального подхода при назначении аспирина.

Для пациентов в возрасте 40–69 лет с повышенным риском ССЗ аспирин может быть рассмотрен как вариант профилактики, особенно если риск ИМ превышает риск кровотечения. Однако у пациентов старше 70 лет использование аспирина для первичной профилактики должно быть ограничено из-за повышенного риска осложнений.

Роль абсолютного риска

Современные рекомендации ACC/AHA подчеркивают важность оценки абсолютного риска ССЗ при принятии решений о назначении аспирина. Ранее использовался порог 10-летнего риска ССЗ в 10%, однако этот показатель не всегда коррелирует с фактической частотой событий. Например, в исследовании ARRIVE предполагаемый 10-летний риск ССЗ составлял 17%, но фактическая частота событий за 5 лет была около 4%.

Врачам рекомендуется использовать шкалы оценки риска, такие как шкала ASCVD (Atherosclerotic Cardiovascular Disease), но также учитывать дополнительные факторы, такие как семейный анамнез раннего ИМ или наличие субклинического атеросклероза. Это позволяет более точно определить пациентов, которые могут получить пользу от аспирина.

Об аспирине у пожилых: как показало обсервационное исследование, результаты которого были опубликованы онлайн в журнале The Lancet, прием аспирина с целью вторичной профилактики инсульта или инфаркта миокарда (ИМ) у пациентов в возрасте 75 лет и старше ассоциируется с более высоким риском инвалидизирующих или фатальных кровотечений, чем можно было бы ожидать исходя из имевшейся ранее информации. Подробнее.

Заключение

Несмотря на изменения в рекомендациях, значительное количество людей продолжает принимать аспирин в контексте первичной профилактики, опираясь на устаревшие данные. Различные опросы демонстрируют, что как минимум треть пожилых людей принимает аспирин без очевидных показаний. Это подчеркивает необходимость повышения осведомленности как среди пациентов, так и среди врачей.

Изменения в рекомендациях по применению аспирина для первичной профилактики ССЗ отражают эволюцию доказательной базы и изменение популяционных факторов риска. Врачам следует учитывать индивидуальные риски и предпочтения пациентов при принятии решений о назначении аспирина. Современные данные подчеркивают, что аспирин не должен быть рутинной терапией, но может быть рассмотрен у пациентов среднего возраста с повышенным риском ССЗ при условии тщательной оценки риска кровотечений.