Аппендицит. Ждать или резать не дожидаясь?
Как показало новое крупное ретроспективное исследование, которое было опубликовано онлайн в журнале JAMA Pediatrics¸ аппендэктомию вполне безопасно можно считать не экстренной, а срочной операцией. Группа исследователей из Бостонской детской больницы (США) показала, что выполнение аппендэктомии в течение 24 часов после появления симптомов не ассоциировалось с увеличением риска осложненного аппендицита или иных неблагоприятных исходов. Возможность такой тактики в течение долгого времени была предметом дискуссий, при этом реальная практика все больше смещалась в сторону задержек с лечением несмотря на крайне ограниченную доказательную базу. Обсуждаемая работа – это первое многоцентровое исследование, в котором были предприняты попытки преодолеть методологические недостатки более ранних исследований. С клинической точки зрения, данное исследование можно считать наиболее информативным на текущий момент источником доказательств в поддержку практики проведения операций у заболевших во внерабочие часы детей на следующее утро. Нередко такая практика соответствует наиболее оптимальному использованию ресурсов больницы и имеющихся операционных.
В обсуждаемый анализ были включены более 2400 детей в возрасте менее 18 лет, которым в 23 различных детских больницах была выполнена аппендэктомия в пределах 24 часов после манифестации симптомов острого аппендицита. На этой популяции исследователи провели анализ ассоциации между временем до проведения аппендэктомии и риском осложненного аппендицита и послеоперационных осложнений.
Результаты показали, что в течение 2-хлетнего периода исследования частота осложненного аппендицита у пациентов составила 23,6%, при этом медиана времени до аппендэктомии равнялась 7,4 часов. По данным и однофакторного, и многофакторного анализа время до проведения операции не ассоциировалось с увеличенной вероятностью осложненного аппендицита. Аналогичные результаты были получены в отношении подавляющего большинства вторичных конечных точек, в том числе, инфицирования послеоперационной раны или органов/клетчаточных пространств, необходимости чрезкожного дренирования, повторных операций и повторных обращений в больницу. Удлинение времени до операции ассоциировалось лишь с небольшим удлинением времени нахождения ребенка в стационаре (на 0,06 суток).
Эти результаты могут иметь важное значение для многих стационарах, в которых выполнение аппендэктомии в ночные часы сопряжено со значительными логистическими и финансовыми проблемами. Располагая этими данными, при принятии окончательного решения о сроках операции хирург может искать баланс между преимуществами более раннего вмешательства (например, более низкими затратами, меньшей продолжительностью госпитализации, меньшей длительностью отсутствия ребенка в школе и временной нетрудоспособности для его родителей) и доступными ресурсами лечебного учреждения. При этом он может не опасаться клинически значимого прогрессирования заболевания, если операцию приходится отложить (в разумных пределах).
Как уже было сказано выше, это исследование скорее призвано узаконить уже существующую практику, чем внести что-то новое. По данным опубликованного в 2012г. опроса, в котором участвовали почти 500 детских хирургов, 96% из них не считали аппендицит без перфорации экстренной хирургической ситуацией. В течение последнего десятилетия вышел ряд исследований, охватывающих как педиатрическую популяцию, так и взрослых пациентов, которые показали, что задержки с проведением аппендэктомии в пределах 24 часов от манифестации заболевания не только не увеличивают риск осложнений, но и способствуют более эффективному использованию ресурсов врачей и стационаров. Наконец, обсуждая возможность отсроченного проведения аппендэктомии, нельзя забывать об эффективности антибиотиков, которая была продемонстрирована в целом ряде исследований консервативного ведения аппендицита. По данным опубликованного в 2017г. мета-анализа 5 рандомизированных клинических исследований и проспективных исследований, в которых хирургическое удаление червеобразного отростка при неосложненном аппендиците сравнивалось с тактикой, основанной на антибактериальной терапии, был сделан вывод, что у в общей сложности 404 пациентов детского возраста консервативное лечение было успешным в 90,5% случаев.
