Ишемический инсульт. Рекомендации AHA/ASA 2026

Реперфузия, тактика артериального давления и ранняя медикаментозная терапия + первый формальный раздел по инсульту у детей

В Stroke опубликован обновленный документ по раннему ведению пациентов с острым ишемическим инсультом (версия 2026 года). Его практический смысл — не только «расширение окон». Лейтмотив рекомендаций: ранний инсульт — это управляемый процесс с критическими развилками в первые минуты. Важно заранее понимать, какие решения нельзя откладывать «до результатов», где визуализация должна быть быстрой и достаточной (а не максимально полной), как безопасно вести артериальное давление в зависимости от выбранной стратегии реперфузии и как не ошибиться со временем старта антитромботической терапии.

Отдельное нововведение — первые формальные рамки по инсульту у детей: кого подозревать, какой визуализацией подтверждать и какие реперфузионные опции вообще допустимы в специализированных центрах.

1) «Время — это ткань мозга», но теперь это про систему

Рекомендации снова подчеркивают: исход зависит не только от выбора лечения, но и от скорости его реализации. Практический акцент — на согласованных маршрутах (вызов скорой помощи → больница нужного уровня → перевод при необходимости), телемедицинских консультациях, телерадиологии и постоянном контроле временных метрик и исходов (вплоть до регистров). Как пример инструмента качества упоминается Get With The Guidelines-Stroke Registry (важен сам принцип: измерять и улучшать время и результаты, а не «надеяться на опыт»).

2) Визуализация без задержек: что действительно нельзя «тормозить»

2.1. Базовая цель — быстро отличить ишемию от кровоизлияния

Рекомендации ориентируют на максимально раннюю первичную нейровизуализацию. Для центров, где МРТ используется как стартовый метод, отдельно проговаривается цель сопоставимого «дверь-до-визуализации» времени (в качестве ориентира — порядка 25 минут).

2.2. Если подозреваете окклюзию крупной мозговой артерии — ангиография должна быть ранней

Нейрососудистая визуализация (КТ-ангиография или МР-ангиография) рассматривается как ключевой компонент экстренного протокола при подозрении на окклюзию крупной артерии: она нужна для подтверждения причины инсульта и планирования эндоваскулярного вмешательства.

 
Практически важное уточнение (которое вы справедливо просили не терять): при подозрении на окклюзию крупной артерии КТ-ангиографию/КТ-перфузию не следует задерживать ожиданием креатинина, поскольку доступные данные не показывают роста частоты острого повреждения почек по сравнению с выполнением только нативной КТ (включая пациентов с хронической болезнью почек).

2.3. Сопутствующие исследования — да, но без конкуренции за время

Рутинные вещи вроде ЭКГ/тропонинов могут выполняться, но не должны задерживать реперфузионную терапию.

3) Реперфузия у взрослых: расширение возможностей без «механического расширения показаний»

3.1. Внутривенный тромболизис в пределах 4,5 часа

В окне до 4,5 часа (от времени «последнего нормального состояния») тромболизис остаётся базовой опцией. Документ поддерживает использование альтеплазы и допускает замену на тенектеплазу в дозе 0,25 мг/кг (макс. 25 мг) как практичную альтернативу: преимущество тенектеплазы — болюсное введение вместо часовой инфузии.

3.2. «Пробуждение с симптомами» и позднее/неясное время дебюта: ключ — отбор по несоответствию «ядро–пенумбра»

Важный смысл обновления: речь не о том, чтобы «всем до 24 часов», а о том, чтобы отбирать пациентов по признакам потенциально жизнеспособной ткани. В рекомендациях прямо говорится, что при инсульте «при пробуждении» или при неясном времени начала >4,5 часа отбор по признакам несоответствия (mismatch) может быть полезен для выбора пациентов, которым может помочь тромболизис в расширенных окнах.

На практике это означает опору на расширенную визуализацию (КТ-перфузия или МР-подходы с DWI/FLAIR или DWI/PWI) и автоматизированную оценку объемов ишемического ядра и пенумбры; в тексте рекомендаций приведены типовые пороговые профили и логика отбора для разных исследований.

3.3. Эндоваскулярная тромбэктомия: «правила отбора», а не «новое большое окно»

Эндоваскулярная тромбэктомия остается стандартом при инсульте вследствие окклюзии крупной артерии. В расширенных окнах (включая 6–24 часа) ключевым становится отбор по клинико-визуализационному несоответствию (клинический дефицит ↔ размер ядра инфаркта / профиль перфузии) с использованием КТ-перфузии или МР-подходов и автоматизированного постпроцессинга — в логике исследований DAWN/DEFUSE-3.

 
Важная деталь для практики в первые 6 часов: дополнительная тканевая визуализация (КТ-перфузия/МР-перфузия) не является обязательной для отбора на тромбэктомию в раннем окне, если уже подтверждена окклюзия крупной артерии и выполнена базовая КТ-оценка.

3.4. Если пациент подходит и под тромболизис, и под тромбэктомию — не «выбираем», а делаем быстро и последовательно

Стратегия «пропустить тромболизис, чтобы ускорить тромбэктомию» не рекомендуется. Если пациент имеет показания к обоим методам, тромболизис следует начать максимально быстро без ожидания клинического ответа и без задержки тромбэктомии.

4) Артериальное давление в первые часы: сценарии, а не «универсальная цель»

Ниже — два слоя: (1) текстовое правило «как думать» и (2) таблица-дубль для быстрого просмотра.

Сначала определите сценарий лечения, и только затем выбирайте тактику артериального давления. В рекомендациях отдельно подчеркивается коррекция гипотензии и гиповолемии: поддержание перфузии важнее «идеальных цифр».

 
Сценарий 1 — реперфузия не планируется.
Если нет иных «внешних» причин немедленного снижения давления (например, расслоение аорты, отек легких, острый коронарный синдром), то при значениях ниже 220/120 мм рт. ст. рутинное начало новой антигипертензивной терапии или интенсификация лечения в первые 48–72 часа не улучшает ключевые исходы (смерть/зависимость). Важно: это не запрет на продолжение ранее принимаемых препаратов — речь именно о рутинном старте/усилении ради снижения цифр «здесь и сейчас».

Если давление ≥220/120 мм рт. ст. и реперфузия не планируется, разумная практическая цель — осторожное начальное снижение порядка 15% (с контролем неврологического статуса и рисков гипоперфузии).

Сценарий 2 — планируется внутривенный тромболизис.
До тромболизиса — обеспечить пороги безопасности <185/110 мм рт. ст., после — поддерживать <180/105 мм рт. ст. минимум 24 часа.

Отдельно подчеркнуто: «интенсивная» цель систолического давления <140 мм рт. ст. у пациентов с легким/умеренным инсультом после тромболизиса не рекомендуется.

Сценарий 3 — планируется эндоваскулярная тромбэктомия.
До вмешательства (если тромболизис не проводился) — ориентир ≤185/110 мм рт. ст.; во время и первые 24 часа после — ≤180/105 мм рт. ст.

Ключевая оговорка обновления: при успешной реперфузии (mTICI 2b/2c/3; шкала степени реканализации) агрессивное снижение систолического давления <140 мм рт. ст. в первые 72 часа не рекомендуется.

Практическая формулировка, которую удобно держать в голове:
Перед реперфузией — привести давление к порогам безопасности. После реперфузии — не «перелечить» снижением, особенно после успешной тромбэктомии.

4.2. Таблица для быстрого просмотра

5) Ранняя медикаментозная терапия: что важно «в первые сутки», чтобы не ошибиться по времени

Аспирин при ишемическом инсульте обычно назначают рано при отсутствии противопоказаний, но ключевой риск-участок — первые часы вокруг тромболизиса.

После внутривенного тромболизиса рутинное назначение антиагрегантов в первые 24 часа не рекомендуется; оно может обсуждаться только при весомых сопутствующих показаниях, поскольку баланс риск/польза в этой зоне небезупречен.

 
Отдельная формулировка из рекомендаций, которая часто вызывает вопросы: внутривенный аспирин не следует вводить в течение 90 минут после начала внутривенного тромболизиса из-за повышения риска внутричерепного кровоизлияния. Здесь имеются в виду парентеральные формы ацетилсалициловой кислоты, изучавшиеся в клинических исследованиях (например, ARTIS), а не «обязательная часть» рутинной практики во всех странах.

5.2. Короткий курс двойной антиагрегантной терапии при легком инсульте/высокорисковой транзиторной ишемической атаке

При легком некардиоэмболическом инсульте (как ориентир: NIHSS ≤5) или высокорисковой транзиторной ишемической атаке (ABCD2 ≥4) и если тромболизис не проводился, короткий курс клопидогрел + аспирин (как правило, 21 день) снижает риск раннего рецидива; продление двойной терапии более 90 дней увеличивает риск кровотечений без дополнительной пользы.

6) Инсульт у детей: минимальные рамки, которые теперь можно цитировать

Инсульт у детей редок, но возможен в любом возрасте. Клиника может быть менее «учебниковой»: кроме слабости в руке/асимметрии лица/нарушения речи возможны внезапная сильная головная боль (часто со рвотой и сонливостью), дебют фокальных судорог, нарушения ходьбы/координации, зрения и поведения. Отдельно подчеркивается, что взрослые скрининговые инструменты у детей работают хуже, а доля «мимиков» выше.

 
Визуализация. Предпочтительны экстренные МРТ и МР-ангиография; если МРТ недоступна немедленно (ориентир — те же 25 минут), разумны КТ и КТ-ангиография с педиатрическими протоколами снижения дозы.

Реперфузия (в специализированных центрах).
— Альтеплаза может рассматриваться у детей 28 дней–18 лет при подтвержденном ишемическом инсульте, в пределах 4,5 часа и при инвалидизирующем дефиците (без уверенности в эффективности, но с приемлемой безопасностью по имеющимся данным).
— Эндоваскулярная тромбэктомия: у детей ≥6 лет — в пределах 6 часов и в отдельных случаях 6–24 часа при наличии потенциально жизнеспособной ткани; для 28 дней–6 лет в пределах 24 часов — как опция, возможная у тщательно отобранных пациентов при наличии команды с педиатрическим опытом.

Что реально меняется на практике

1. Визуализация и маршрутизация — часть лечения: цель «быстро и достаточно», а не «максимально подробно». Если подозреваете окклюзию крупной артерии — ранняя ангиография, не ждем креатинин.
2. Реперфузия стала доступнее для отобранных пациентов, но расширение окон — это расширение алгоритмов отбора (несоответствие «ядро–пенумбра», клинический дефицит ↔ размер инфаркта), а не расширение показаний «по часу».
3. Тактика артериального давления — по сценариям: пороги безопасности до тромболизиса/тромбэктомии и отказ от агрессивного снижения после успешной тромбэктомии.
4. Вокруг тромболизиса критична «тонкая настройка времени» антиагрегантов; внутривенный аспирин в первые 90 минут — отдельный запрет из рекомендаций (с оговоркой о парентеральных формах, изучавшихся в исследованиях).
5. Педиатрический раздел впервые задает рамки, которые можно использовать в протоколах и маршрутизации: визуализация, возрастные границы и окна для тромболизиса/тромбэктомии в опытных центрах.

Shyam Prabhakaran, et al. 2026 Guideline for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke.Stroke. 2026;57:e00–e00. DOI: 10.1161/STR.0000000000000513.