Экстрасистолы на ЭКГ и Холтере: как понять заключение

«Желудочковая экстрасистолия: 3200 ЖЭС за 24 часа, нагрузка 3,2%, одиночные, полиморфные, политопные, 6 пар, эпизоды бигеминии, тригеминии и квадригеминии, IVa градация по Lown».

Такое заключение Холтеровского мониторирования может выглядеть гораздо тревожнее, чем несколько строк медицинского текста. В нём много незнакомых слов, часть которых похожа на названия отдельных нарушений ритма. В другом заключении могут встретиться «мономорфные», «монотопные», «куплеты», «триплет», «интерполированные ЖЭС», «R-на-T» или «градация по Ryan».

На самом деле большинство этих терминов описывают одну зарегистрированную экстрасистолию с разных сторон: откуда возникают экстрасистолы, сколько их было, возникали ли они по одной или несколько подряд, как выглядели на ЭКГ и как чередовались с обычными сокращениями сердца.

По одному заключению Холтера нельзя надёжно определить, насколько экстрасистолы значимы именно для конкретного человека. Для этого важны не только их количество и особенности записи, но и состояние сердца, функция желудочков, симптомы, другие нарушения ритма и клиническая ситуация в целом.

О том, когда имеют значение желудочковые экстрасистолы (ЖЭС) и наджелудочковые экстрасистолы (НЖЭС), мы подробно рассказываем в отдельных материалах. Общие сведения о причинах, симптомах и диагностике собраны в статье «Экстрасистолы и экстрасистолия: что это такое».

Задача этой статьи другая: разобраться, что именно означают цифры и определения в заключении ЭКГ или Холтера. Если вы ищете значение конкретного термина из своего заключения, можно сразу перейти к соответствующему разделу.

Содержание

• Почему в заключении Холтера так много терминов
• ЖЭС, НЖЭС или оба типа
• Количество экстрасистол и экстрасистолическая нагрузка
• Одиночные и единичные экстрасистолы
• Парные экстрасистолы, куплеты и триплеты
• Бигеминия, тригеминия и квадригеминия
• Интервал сцепления, пауза и ранние экстрасистолы
• Мономорфные, полиморфные, монотопные и политопные ЖЭС
• Градации ЖЭС по Lown и Ryan
• Как прочитать заключение целиком
• Что можно и чего нельзя узнать из заключения

Почему в заключении Холтера так много терминов

Обычная ЭКГ записывает электрическую активность сердца в течение короткого времени. Если экстрасистола возникла во время записи, врач может рассмотреть её форму и некоторые другие электрокардиографические признаки.

Но одна экстрасистола на обычной ЭКГ почти ничего не говорит о том, насколько выражена экстрасистолия в течение суток. По короткой записи нельзя надёжно определить, сколько экстрасистол возникает за длительный период, появляются ли они парами или более длинными сериями и как меняется их количество со временем. Подробнее о том, какую информацию даёт короткая запись и в чём заключаются её ограничения, мы рассказываем в материале «Что показывает ЭКГ и чего она не показывает».

Для длительной регистрации ЭКГ используют Холтеровское мониторирование. Оно позволяет подсчитать экстрасистолы, оценить их распределение за время наблюдения, обнаружить пары и более длинные последовательности, эпизоды закономерного чередования с обычными сокращениями и другие особенности.

Отсюда и множество определений. Одна и та же экстрасистола может одновременно быть желудочковой, одиночной и мономорфной, а часть таких экстрасистол может возникать в период бигеминии. Эти слова не противоречат друг другу — они отвечают на разные вопросы.

Здесь мы разбираем именно ту часть заключения Холтера, которая относится к экстрасистолам. Если нужно понять остальные показатели исследования — частоту сердечных сокращений, паузы, другие аритмии и другие части отчёта, — подробнее об этом рассказано в статье «Расшифровка холтера: что значит результат и что важно знать пациенту».

Какие экстрасистолы зарегистрированы: ЖЭС, НЖЭС или оба типа

Первое различие — место возникновения внеочередного электрического импульса.

ЖЭС — желудочковые экстрасистолы. Их источник находится в желудочках сердца.

НЖЭС — наджелудочковые экстрасистолы. Их источник расположен выше желудочков. Большинство НЖЭС возникают в предсердиях, поэтому в заключениях можно встретить также термины «предсердные» и «суправентрикулярные экстрасистолы».

На одном Холтере могут регистрироваться оба типа. Например: «НЖЭС — 850, ЖЭС — 420».

Это означает, что во время наблюдения возникали и наджелудочковые, и желудочковые экстрасистолы. Их подсчитывают и описывают отдельно.

Сам по себе факт регистрации и ЖЭС, и НЖЭС не является самостоятельным признаком более высокого риска. Клиническое значение желудочковой и наджелудочковой эктопии оценивают с учётом их собственных характеристик и общего состояния сердца.

Количество экстрасистол и экстрасистолическая нагрузка

В Холтеровском заключении обычно указывают абсолютное количество экстрасистол, например: «ЖЭС — 3200».

Такую цифру нужно читать вместе с продолжительностью мониторирования. Три тысячи экстрасистол за 24 часа и три тысячи за 48 часов — разные показатели.

Кроме абсолютного количества может быть указана экстрасистолическая нагрузка — доля экстрасистол среди всех зарегистрированных сокращений сердца.

Например, если за время наблюдения зарегистрировано 100 000 сокращений и 3200 из них были ЖЭС, экстрасистолическая нагрузка составит 3,2%.

Таким образом, запись «3200 ЖЭС, нагрузка 3,2%» содержит две связанные характеристики. Первая показывает число зарегистрированных ЖЭС, вторая — какую долю всех сокращений они составили.

Сколько экстрасистол в сутки считается нормой

Универсального количества экстрасистол, которое отделяло бы «норму» от «патологии», нет.

Экстрасистолы могут регистрироваться у людей без выявленного заболевания сердца. С увеличением их количества клиническое значение находки может меняться, но оно зависит не только от числа. Имеют значение тип экстрасистол, их нагрузка, состояние и функция сердца, другие аритмии и клинический контекст.

Поэтому таблица вроде «до 100 — норма, до 1000 — допустимо, после 5000 — опасно» была бы удобной, но медицински неверной.

Особенно важно не переносить один количественный ориентир с ЖЭС на НЖЭС: это разные виды эктопии, и оценивают их не одинаково.

Одиночные экстрасистолы — не значит «их мало»

Термин «одиночные экстрасистолы» легко понять неправильно.

«Одиночная» означает, что за экстрасистолой непосредственно не следует ещё одна экстрасистола. Это характеристика последовательности комплексов, а не их общего количества.

Поэтому вполне возможно заключение: «10 000 одиночных ЖЭС».

Экстрасистол за сутки много, но почти каждая возникает отдельно. Следовательно, «одиночные» и «редкие» — не синонимы.

Слово «единичные» обычно используют в другом смысле — чтобы подчеркнуть небольшое количество экстрасистол. В отличие от «одиночных», оно говорит скорее о числе зарегистрированных экстрасистол, а не о том, возникают ли они по одной или подряд.

При этом универсальной количественной границы для «единичных экстрасистол» нет. Если рядом указано точное число, например «27 НЖЭС за сутки», оно сообщает значительно больше, чем само слово «единичные».

Парные экстрасистолы, куплеты и триплеты

Если две экстрасистолы возникают непосредственно одна за другой, такую последовательность называют парой, парными экстрасистолами или куплетом.

Например: обычный комплекс → ЖЭС → ЖЭС → обычный комплекс.

Пары могут быть как желудочковыми, так и наджелудочковыми.

Если в заключении указано общее число экстрасистол и отдельно количество пар, пары являются характеристикой части уже зарегистрированных комплексов, а не дополнительным количеством поверх общего числа.

Три последовательных эктопических комплекса часто называют триплетом.

Для желудочковых комплексов здесь меняется современная терминология. Три и более последовательных желудочковых комплекса с частотой более 100 в минуту соответствуют определению желудочковой тахикардии. Если такой эпизод продолжается менее 30 секунд и прекращается самостоятельно, его относят к неустойчивой желудочковой тахикардии.

Поэтому один и тот же короткий эпизод может быть описан как «желудочковый триплет», «пробежка ЖТ из трёх комплексов» или «неустойчивая желудочковая тахикардия, 3 комплекса».

Похожий принцип действует для предсердных экстрасистол: три и более последовательных преждевременных предсердных комплекса с частотой более 100 в минуту уже могут соответствовать короткому эпизоду предсердной тахикардии.

Одиночная экстрасистола, пара и триплет. Показаны одиночные экстрасистолы, пары (куплеты) и три последовательных эктопических комплекса при ЖЭС и НЖЭС. Три последовательных желудочковых комплекса при частоте более 100 в минуту уже соответствуют определению желудочковой тахикардии; для предсердных комплексов действует аналогичный принцип.

Бигеминия, тригеминия и квадригеминия

Эти термины описывают закономерность чередования экстрасистол с обычными сокращениями сердца.

При бигеминии после каждого обычного комплекса возникает экстрасистола:

обычный → экстрасистола → обычный → экстрасистола.

При тригеминии экстрасистолой является каждый третий комплекс:

обычный → обычный → экстрасистола.

При квадригеминии — каждый четвёртый:

обычный → обычный → обычный → экстрасистола.

Такие закономерные чередования обычных и преждевременных комплексов называют аллоритмией.

Бигеминия, тригеминия и квадригеминия возможны как при ЖЭС, так и при НЖЭС. Поэтому слово «бигеминия» само по себе ещё не указывает на происхождение экстрасистолы.

Бигеминия, тригеминия и квадригеминия. На рисунке показана желудочковая экстрасистолия. При бигеминии ЖЭС следует после каждого обычного комплекса, при тригеминии — после двух, при квадригеминии — после трёх. Такие же варианты аллоритмии возможны и при НЖЭС.

Бигеминия означает, что экстрасистол очень много?

Не обязательно.

Бигеминия описывает характер определённого участка записи. Если такой ритм сохраняется долго, экстрасистол действительно будет много: при непрерывной бигеминии каждый второй комплекс является экстрасистолой.

Но Холтер может зарегистрировать лишь несколько коротких эпизодов бигеминии. В таком случае большую часть суток ритм выглядит иначе, а общая экстрасистолическая нагрузка может быть небольшой.

Поэтому фразы «эпизоды бигеминии» и «нагрузка ЖЭС 3%» вполне могут находиться в одном заключении.

Интервал сцепления, пауза и ранние экстрасистолы

Экстрасистола возникает раньше, чем ожидалось очередное обычное сокращение. Время от предыдущего комплекса до экстрасистолы называют интервалом сцепления.

После экстрасистолы до следующего обычного комплекса проходит определённый интервал. При ЖЭС нередко возникает полная компенсаторная пауза: расстояние от обычного комплекса перед ЖЭС до следующего обычного комплекса приблизительно равно двум обычным сердечным циклам.

При НЖЭС преждевременный предсердный импульс часто изменяет момент следующего разряда синусового узла, поэтому пауза обычно оказывается неполной.

Это типичные электрокардиографические закономерности, а не абсолютные правила для каждой экстрасистолы. Для чтения заключения достаточно понимать основную логику: интервал сцепления показывает, когда появилась экстрасистола относительно предыдущего сокращения, а последующий интервал — когда после неё возник очередной обычный комплекс.

Вставочные, или интерполированные, ЖЭС

После ЖЭС длинная пауза возникает не всегда.

Иногда желудочковая экстрасистола располагается между двумя обычными сокращениями, а следующий синусовый комплекс приходит практически в ожидаемое время. Такую ЖЭС называют вставочной, или интерполированной.

Она как бы «вставляется» между двумя обычными сокращениями без характерной длинной постэкстрасистолической паузы.

Примеры экстрасистол на ЭКГ. На нижней записи показана вставочная (интерполированная) ЖЭС: она располагается между обычными сокращениями без характерной длинной постэкстрасистолической паузы.

Ранняя ЖЭС и R-на-T

Интервал сцепления у разных ЖЭС может различаться. Чем он короче, тем раньше относительно предыдущего сердечного цикла возникает экстрасистола.

Короткосцепленной ЖЭС называют экстрасистолу, которая возникает настолько рано, что её комплекс приходится на T-волну предыдущего сокращения.

В заключениях, особенно использующих более старую терминологию, можно встретить выражение R-на-T, или R-on-T.

Исторически этому признаку придавали большое прогностическое значение; R-на-T вошёл и в классификацию Lown как признак наиболее высокой градации. Современная оценка сложнее: само наличие ранней ЖЭС или R-на-T ещё не позволяет определить индивидуальный риск без клинического контекста.

Ранняя ЖЭС и R-на-T. Желудочковый комплекс возникает во время T-волны предыдущего сокращения. На схеме также показан интервал сцепления. Сам по себе феномен R-на-T не является готовой оценкой индивидуального риска.

Мономорфные, полиморфные, монотопные и политопные ЖЭС

Эти термины часто стоят рядом, но обозначают не совсем одно и то же.

Если зарегистрированные ЖЭС имеют одинаковую форму комплекса QRS, их называют мономорфными. Если на записи присутствуют отчётливо различающиеся варианты ЖЭС, используют определения полиморфные или мультиформные.

Форма комплекса зависит от места возникновения импульса и пути распространения возбуждения по желудочкам, поэтому морфология помогает судить о вероятном происхождении ЖЭС.

Слова «монотопные» и «политопные» относятся уже к предполагаемому месту возникновения экстрасистол. Монотопными называют ЖЭС, которые расценивают как исходящие из одного очага, политопными — экстрасистолы, для которых предполагают несколько различных мест происхождения.

Морфология и топия поэтому тесно связаны, а в реальных заключениях слова «полиморфные», «мультиформные» и «политопные» могут использоваться рядом или частично перекрываться. Но буквально это не одно и то же: морфология описывает форму комплекса, которую мы видим на ЭКГ; топия — предполагаемое происхождение этого комплекса.

Поверхностная ЭКГ и Холтер не показывают непосредственно несколько анатомических «очагов» внутри сердца. О вероятном происхождении ЖЭС судят по электрокардиографическим признакам.

Наличие нескольких морфологий или предполагаемых источников ЖЭС само по себе ещё не определяет их клиническое значение или индивидуальный риск.

ЖЭС различной морфологии. На одной записи показаны две желудочковые экстрасистолы различной формы. Различие морфологии позволяет предполагать различное происхождение ЖЭС. Поэтому понятия «полиморфные» и «политопные» тесно связаны, хотя форма комплекса и предполагаемое число очагов — не полностью тождественные характеристики.

Градации желудочковой экстрасистолии по Lown и Ryan

В заключениях Холтера до сих пор можно увидеть «ЖЭС III градации», «IVa градация по Lown» или «желудочковая экстрасистолия высоких градаций».

Эти формулировки происходят из классификаций, созданных несколько десятилетий назад для описания желудочковой эктопии.

Важно: градация по Lown — не стадия заболевания и не порядковая степень его тяжести или опасности. Это способ классифицировать особенности зарегистрированной желудочковой эктопии.

Классификация Lown

Классификация Lown–Wolf была предложена в 1971 году и объединяла количественные и качественные характеристики желудочковых экстрасистол в последовательные классы.

В одном из наиболее распространённых вариантов она выглядит так:

В классическом описании границу между I и II классом проводят по частоте около 30 ЖЭС в час. Однако в различных публикациях, модификациях классификации и программах Холтеровского анализа формулировки могут несколько различаться.

Поэтому фраза «IV градация» без расшифровки менее информативна, чем непосредственное описание записи: например, «полиморфные ЖЭС, 6 пар, пробежек желудочковой тахикардии нет».

Главное ограничение классификации Lown заключается в том, что её классы нельзя воспринимать как современную линейную шкалу риска. Более высокий номер не означает автоматически более тяжёлое заболевание сердца или пропорционально более опасную аритмию.

Сегодня при оценке ЖЭС учитывают состояние сердца, функцию желудочков, экстрасистолическую нагрузку, морфологию ЖЭС, наличие желудочковой тахикардии и другие данные.

Поэтому запись «IVa по Lown» правильнее читать как указание на определённую характеристику желудочковой эктопии — в данном случае наличие парных ЖЭС, — а не как «четвёртую степень болезни».

Что означает классификация Ryan

Можно встретить также формулировки «градация по Ryan», «Lown–Ryan» или «Lown в модификации Ryan».

Ryan модифицировал прежний подход к классификации желудочковой эктопии. В используемых вариантах также учитываются количество ЖЭС, их морфология, парные комплексы и более длинные желудочковые последовательности.

При этом обозначение высоких классов в разных вариантах Lown, Ryan и Lown–Ryan совпадает не полностью. Поэтому искать только номер вроде «4б по Ryan» в случайной таблице и переносить найденное определение на своё заключение ненадёжно.

Полезнее посмотреть, какие конкретно характеристики записи указаны рядом с градацией: число ЖЭС, одна или несколько морфологий, наличие пар и эпизодов желудочковой тахикардии.

Как и Lown, классификация Ryan помогает описывать желудочковую эктопию, но не заменяет современную клиническую оценку.

Как прочитать всё заключение целиком

Вернёмся к примеру из начала статьи:

«Желудочковая экстрасистолия: 3200 ЖЭС за 24 часа, нагрузка 3,2%, одиночные, полиморфные, политопные, 6 пар, эпизоды бигеминии, тригеминии и квадригеминии, IVa градация по Lown».

«Желудочковая экстрасистолия» — зарегистрированы экстрасистолы желудочкового происхождения.

«3200 ЖЭС за 24 часа» — их абсолютное количество за время мониторирования.

«Нагрузка 3,2%» — доля ЖЭС среди всех зарегистрированных сокращений.

«Одиночные» — большинство экстрасистол возникали по одной. Это не означает, что их было мало.

«Полиморфные» — зарегистрировано несколько вариантов формы ЖЭС.

«Политопные» — по электрокардиографическим признакам предполагается более одного источника.

«6 пар» — шесть раз зарегистрированы две ЖЭС подряд.

«Эпизоды бигеминии, тригеминии и квадригеминии» — на отдельных участках записи ЖЭС закономерно чередовались с обычными комплексами.

«IVa по Lown» — та же желудочковая эктопия дополнительно описана с помощью исторической классификации; в данном случае класс связан с наличием парных ЖЭС.

То, что первоначально выглядело как перечень нескольких нарушений ритма, оказывается набором характеристик одной записи. Такая расшифровка позволяет не определить прогноз самостоятельно, а понять, что на самом деле написано в заключении.

Если Холтер одновременно зарегистрировал НЖЭС и ЖЭС, принцип остаётся тем же: каждый тип сначала описывают по его количеству и особенностям, а затем оценивают всю запись с учётом клинического контекста.

Что можно и чего нельзя узнать из заключения

После такой расшифровки можно достаточно точно понять, что было зарегистрировано: ЖЭС, НЖЭС или оба типа; сколько экстрасистол было; возникали ли они по одной, парами или более длинными сериями; были ли эпизоды аллоритмии; одинаково ли выглядели комплексы.

Но следующий вопрос — что всё это означает именно для конкретного человека — уже нельзя решить простым переводом терминов.

Для ЖЭС имеют значение в том числе состояние сердечной мышцы, функция левого желудочка, нагрузка экстрасистол и наличие других желудочковых аритмий. Подробнее о том, как эти данные влияют на клиническое значение желудочковых экстрасистол, рассказано в отдельном материале.

Для НЖЭС оценка строится несколько иначе: само число наджелудочковых экстрасистол нельзя интерпретировать по тем же правилам, что нагрузку ЖЭС. Подробнее — в статье о том, когда имеют значение наджелудочковые экстрасистолы.

Поэтому Холтеровское заключение — не готовый прогноз. Это структурированное описание зарегистрированного ритма. Когда понятен язык этого описания, слова «политопные», «бигеминия» или «IVa по Lown» перестают сами по себе выглядеть как отдельные диагнозы, а клиническое значение находок можно обсуждать уже на правильной основе.