Вопрос: Вправе ли работодатель организовывать обучение по охране труда работников (занимающих любые должности, требующие такого обучения) самостоятельно с утверждением программ по обучению государственным инспектором труда?
Могут ли допускаться к проверке знаний по охране труда в организации работники, не прошедшие предварительного обучения на курсах повышения квалификации - периодического обучения по охране труда?


Ответ: 1. Согласно части первой ст. 212 ТК РФ на работодателя возлагаются обязанности по обеспечению безопасных условий и охраны труда, в том числе проведение инструктажа по охране труда, стажировки на рабочем месте и проверки знания требований охраны труда.
Каждый работник организации обязан проходить обучение по охране труда и проверку знания требований охраны труда в порядке, установленном уполномоченным Правительством РФ федеральным органом исполнительной власти с учетом мнения Российской трехсторонней комиссии по регулированию социально-трудовых отношений (часть первая ст. 225 ТК РФ). Постановлением Минтруда РФ и Минобразования РФ от 13.01.2003 N 1/29 утверждён порядок обучения по охране труда и проверки знаний требований охраны труда работников организаций (далее - Порядок).
Пунктом 2.3.2 Порядка установлены требования к обучению по охране труда руководителей и специалистов организаций. В соответствии с абзацем первым этого пункта обучение по охране труда указанных лиц проводится по соответствующим программам по охране труда непосредственно самой организацией или образовательными учреждениями профессионального образования, учебными центрами и другими учреждениями и организациями, осуществляющими образовательную деятельность (обучающими организациями) при наличии у них лицензии на право ведения образовательной деятельности, преподавательского состава, специализирующегося в области охраны труда, и соответствующей материально-технической базы.
Абзацем девятым того же пункта определено, что руководители и специалисты организации могут проходить обучение по охране труда и проверку знаний требований охраны труда в самой организации, имеющей комиссию по проверке знаний требований охраны труда.
Абзац второй п. 2.3.2 Порядка предусматривает ряд категорий работников, в число которых входят, в частности, руководители, специалисты, инженерно-технические работники, осуществляющие организацию, руководство и проведение работ на рабочих местах и в производственных подразделениях, а также контроль и технический надзор за проведением работ, которые проходят обучение по охране труда в обучающих организациях федеральных органов исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов РФ в области охраны труда. Однако, по нашему мнению, эту норму нельзя рассматривать как предписывающую работникам этих категорий проходить обучение по охране труда только в упомянутых обучающих организациях, исключая для них возможность пройти такое обучение в самой организации. Абзацы второй-восьмой п. 2.3.2 Порядка дифференцируют виды обучающих организаций в зависимости от категорий должностных лиц, обязанных проходить обучение по охране труда. Так, в отличие от специалистов организаций, которые осуществляют организацию, руководство и проведение работ на рабочих местах и в производственных подразделениях, а также контроль и технический надзор за проведением работ и которые могут проходить обучение в обучающих организациях, названных в абзаце втором этого пункта, специалисты органов исполнительной власти субъектов РФ, члены комиссий по проверке знаний требований охраны труда обучающих организаций обязаны проходить обучение в обучающих организациях федеральных органов исполнительной власти.
Вместе с тем эти положения не исключают применение правил абзацев первого и девятого п. 2.3.2 Порядка, которые позволяют названным выше руководителям, специалистам организаций проходить обучение по охране труда в самой организации при условии, что в ней имеется комиссия по проверке знаний требований охраны труда. Такая комиссия создается в организации приказом (распоряжением) работодателя (руководителя) в составе не менее трех человек, прошедших обучение по охране труда и проверку знаний требований охраны труда в установленном порядке. В состав комиссий по проверке знаний требований охраны труда организаций включаются руководители организаций и их структурных подразделений, специалисты служб охраны труда, главные специалисты (технолог, механик, энергетик и т.д.) (п. 3.4 Порядка).
Таким образом, в составе комиссии по проверке знаний требований охраны труда обязательно наличие специалиста по охране труда. Однако участие в работе комиссий по проверке знаний требований охраны труда руководителей и специалистов федеральных органов исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов РФ в области охраны труда, органов государственного надзора и контроля за соблюдением трудового законодательства предусмотрено лишь для обучающих организаций. Если обучение проводится самим работодателем, в работе комиссии могут принимать участие представители выборного профсоюзного органа, представляющего интересы работников данной организации, в том числе уполномоченные (доверенные) лица по охране труда профессиональных союзов. Однако обязательным их присутствие в составе комиссии не является (п. 3.4 Порядка).
Непосредственное обучение руководителей и специалистов в рамках организации проводится работниками службы охраны труда, имеющими соответствующую квалификацию и опыт работы в области охраны труда (п. 2.3.6 Порядка).
Отметим, что такое же мнение можно встретить и в судебной практике. Так, судебная коллегия по гражданским делам Челябинского областного суда в определении от 15.11.2011 по делу N 33-11758/2011 пришла к выводу, что действующее законодательство не содержит императивного требования, согласно которому руководители и специалисты обязаны проходить обучение только в образовательных учреждениях профессионального образования, учебных центрах и в других учреждениях и организациях, осуществляющих образовательную деятельность, при наличии в самой организации комиссии по проверке знаний требований охраны труда.
Таким образом, проводить обучение по охране труда Ваша организация может самостоятельно, если в ней работают, по крайней мере, три человека из числа руководителей и специалистов, указанных в п. 3.4 Порядка, которые ранее прошли обучение по охране труда в установленном порядке.
В соответствии с п. 2.3.4 Порядка обучение по охране труда руководителей и специалистов в организации проводится по программам обучения по охране труда, разрабатываемым на основе примерных учебных планов и программ обучения по охране труда, которые утверждаются работодателем самостоятельно. В отличие от обучения по охране труда, которое проводится обучающей организацией, согласования учебных планов и программ обучения с органами власти при проведении обучения в организации Порядок не требует.
Отметим также, что по смыслу п. 2.3.2 Порядка требование о наличии лицензии на право ведения образовательной деятельности (равно как и требование о наличии преподавательского состава, специализирующегося в области охраны труда) установлено лишь в отношении обучающих организаций, но не самих работодателей. Для самостоятельного проведения обучения своих работников по охране труда получать лицензию организации не требуется. Косвенно такая правовая позиция следует и из упомянутого выше определения СК по гражданским делам Челябинского областного суда от 15.11.2011 по делу N 33-11758/2011.
Поскольку работодатель обучает собственных работников в области охраны труда, а не оказывает услуги в этой сфере сторонним организациям, на него в этом случае не распространяется и требование об аккредитации (смотрите приказ Минздравсоцразвития России от 01.04.2010 N 205н "Об утверждении перечня услуг в области охраны труда, для оказания которых необходима аккредитация, и Правил аккредитации организаций, оказывающих услуги в области охраны труда").
2. Согласно части второй ст. 212 ТК РФ работодатель обязан обеспечить обучение безопасным методам и приемам выполнения работ и оказанию первой помощи пострадавшим на производстве, проведение инструктажа по охране труда, стажировки на рабочем месте и проверки знания требований охраны труда, а также недопущение к работе лиц, не прошедших в установленном порядке обучение и инструктаж по охране труда, стажировку и проверку знаний требований охраны труда.
Соответственно, на работника возлагается обязанность проходить обучение безопасным методам и приемам выполнения работ и оказанию первой помощи пострадавшим на производстве, инструктаж по охране труда, стажировку на рабочем месте, проверку знаний требований охраны труда (ст. 214 ТК РФ).
Положения обязательного обучения по охране труда и проверки знаний требований охраны, установленные Порядком, обязательны как для работодателя, так и для работника (п. 1.2 Порядка).
Таким образом, работодатель обязан обеспечивать прохождение обучения по охране труда всеми работниками организации в сроки, устанавливаемые в соответствии с Порядком.
Пунктом 3.5 Порядка установлено, что проверка знаний требований охраны труда работников, в том числе руководителей, организаций проводится в соответствии с нормативными правовыми актами по охране труда, обеспечение и соблюдение требований которых входит в их обязанности с учетом их должностных обязанностей, характера производственной деятельности. Результаты проверки знаний требований охраны труда работников организации оформляются протоколом по форме согласно приложению N 1 к Порядку (п. 3.6 Порядка), в котором указываются, в частности, наименование программы обучения по охране труда и ее объем (количество часов). Вместе с тем Порядок не конкретизирует процедуру проверки знаний работников в области охраны труда и не предусматривает формы контроля посещения работниками занятий по программам обучения по охране труда. По смыслу части второй ст. 212, ст. 214 ТК РФ проверка знаний требований охраны труда направлена не на контроль прохождения обучения как таковой, а на выявление наличия у работников необходимых знаний. Поэтому мы полагаем, что работодатель не лишен права допустить к проверке знаний отдельных работников до момента окончания обучения, если они овладели необходимым объемом знаний по соответствующей программе обучения самостоятельно или в обучающих организациях. Однако это не отменяет обязанность работодателя обеспечивать прохождение обучения для всех работников. Кроме того, если обучение в организации проводится в рабочее время сотрудников (с отрывом от работы), отсутствие работника на занятиях по обучению до момента успешного прохождения проверки знаний требований охраны труда и возвращения на рабочее место, на наш взгляд, может рассматриваться как неисполнение работником возложенных на него трудовых обязанностей.

К сведению:
На сайте Минтруда России сети Интернет (по адресу: http: //www.rosmintrud.ru/docs/mintrud/projects/39) размещен проект приказа этого ведомства от 18.09.2012 "Об утверждении Порядка обучения по охране труда и проверки знания требований охраны труда" и Порядок обучения, утвержденный эти приказом. Согласно новому Порядку специальное обучение по охране труда, которое будут проходить, в частности, руководители и специалисты, осуществляющие организацию и руководство выполнением работ на рабочих местах и в производственных подразделениях, а также контроль и технический надзор за выполнением работ на рабочих местах, будет проводиться в аккредитованных обучающих организациях.
Новый Порядок обучения по охране труда и проверки знания требований охраны труда планируется ввести в действие с 01.01.2013. Однако информацией о дате принятия вышеназванного приказа Минтруда России и о том, будет ли соответствовать его окончательная редакция размещенному на сайте проекту, мы не располагаем.

Вопросы, касающиеся неотложных состояний, никогда не утрачивают своей актуальности в связи с тем, что ситуации, при которых требуется оказание экстренной медицинской помощи, во врачебной практике - явление довольно частое. С учетом разнообразия нозологических форм, сложности дифференциальной диагностики и множества вариантов лечения ЛПУ должны находиться в постоянной готовности оказать соответствующую помощь. Важна также и точная и быстрая диагностика, ведь от этого зависит жизнь больного.

Неотложные состояния - условный термин, объединяющий различные острые заболевания и патобиохимические нарушения, которые угрожают жизни больного и требуют экстренных лечебных мероприятий или при которых необходимо в кратчайшие сроки облегчить состояние больного. Они могут возникнуть вследствие не только острых заболеваний и травм, но и обострения хронических болезней или развития осложнений (при заболеваниях и поражениях многих органов и систем).
Экстренные состояния - неотложные состояния, угрожающие жизни больного в ближайшие минуты и часы (1-2 часа, иногда дольше). При их развитии, как правило, требуются исключительно парентеральное введение лекарственных препаратов, готовность к проведению реанимационных мероприятий и обязательная госпитализация больного (по возможности в специализированные отделения).


Согласно статистике, ежегодно за медпомощью в связи с развитием неотложных состояний обращается каждый третий житель нашей страны, каждый десятый госпитализируется по экстренным показаниям. При этом каждый пятый вызов врача отделения скорой медицинской помощи при поликлинике заканчивается доставкой больного в стационар. В основном это две группы пациентов: с острыми формами ишемической болезни сердца и острой хирургической патологией органов брюшной полости.
В структуре причин обращаемости за медпомощью в крупных городах РФ заболевания сердечно-сосудистой системы составляют 50%, центральной и периферической нервной системы - 16%, острая хирургическая патология органов брюшной полости - 9%, заболевания органов дыхания - 8% (каждый второй - больной бронхиальной астмой).
В 65% случаев результаты лабораторных исследований, выполненных по неотложным показаниям, приводят к коренному изменению терапии и спасению жизни пациентов.


в случаях развития неотложных и экстренных состояний у пациента выполняется ряд необходимых исследований, результаты которых необходимы для постановки диагноза, оценки тяжести состояния больного, коррекции тактики его ведения, заместительной или медикаментозной терапии.
Неотложные/экстренные лабораторные исследования - совокупность методов качественного и/или количественного анализа различного биологического материала, которые позволяют получить результат лабораторного исследования в течение короткого времени. При проведении таких исследований время с момента взятия биоматериала до получения результата не должно превышать 40 минут для специализированных ЛПУ и 1 час для экспресс-лабораторий многопрофильных ЛПУ.
Таким образом, при экстренных состояниях предъявляют более высокие требования к срокам выполнения экстренных лабораторных исследований, например, для успешного оказания реанимационной помощи время их выполнения не должно превышать 3-5 минут. К таким исследованиям относятся: определение уровня гемоглобина, гематокрита, молочной кислоты (лактата), глюкозы крови, исследование кислотно-основного состояния (КОС), электролитов (калий, натрий, кальций, хлориды).
В рекомендациях Национальной академии клинической биохимии США (NACB, 2006) о проведении экспресс-анализов сказано:
- лаборатория должна измерить сердечные маркеры в течение 1 часа, лучше - за 30 и менее минут (п. 17);
- время рассчитывается от забора пробы до сообщения результата. Учреждения, неспособные постоянно обеспечивать получение результатов измерения сердечных биомаркеров за - 1 час, должны использовать РОСТ-анализаторы (п. 18);
- хотя признано, что качественные (да/нет) устройства дают полезную информацию, рекомендуется использовать РОСТ-анализаторы, дающие количественные результаты (п. 21).


В РФ разработан следующий порядок организации выполнения неотложных и экстренных лабораторных исследований:
- внеочередное выполнение отдельных неотложных исследований в основной клинико-диагностической лаборатории (КДЛ) учреждения;
- выделение в составе основной КДЛ круглосуточного (дежурного) подразделения;
- создание отдельной лаборатории (экспресс-лаборатории) для круглосуточного выполнения неотложных и экстренных лабораторных исследований;
- выделение должностей лабораторных специалистов в штате профильных клинических подразделений, в которых часто возникает потребность в экстренном выполнении лабораторных исследований, и оснащение их средствами лабораторного анализа и методическим руководством со стороны заведующего основной КДЛ учреждения;
- обучение нелабораторного персонала клинических подразделений применению портативных устройств для проведения необходимых исследований (преимущественно ориентировочных) при общем контроле за качеством исследований со стороны основной КДЛ учреждения.

Затраты на КДЛ в среднем составляют 5-6% всего бюджета ЛПУ, но при участии КДЛ в оказании неотложной медицинской помощи они увеличиваются на 60-70%.


До недавнего времени основным документом, регламентирующим создание и функционирование лабораторий экспресс-диагностики, был приказ МЗ СССР N 605 от 19 августа 1969 г., согласно которому один круглосуточный пост врача-лаборанта и фельдшера-лаборанта создается из расчета на 12-15 реанимационных коек, дежурный лаборант работает в приемном отделении при дежурной бригаде из 7 и более врачей в ЛПУ. В этом приказе определено, что лаборатория экспресс-диагностики выполняет исследования только для больных реанимационных отделений и операционных, дается перечень лабораторных исследований для оценки основных жизненно важных параметров больного. В части ЛПУ страны лаборатории экспресс-диагностики до сих пор работают в соответствии с этим документом.
Ряд элементов, регламентирующих выполнение неотложных лабораторных исследований, содержит и приказ Минздравсоцразвития РФ N 315н "Об утверждении порядка оказания анестезиолого-реанимационной помощи взрослому населению" от 13 апреля 2011 г. В приложении N 5 к приказу "Рекомендуемые штатные нормативы медицинского и другого персонала отделения анестезиологии-реанимации медицинской организации" в штат отделения вводятся 4,75 ставки медлаборанта (1 круглосуточный пост) на 6 реанимационных коек, но ставки врачей клинической лабораторной диагностики для этого отделения не предусмотрены.
В приложении N 7 приказа N 315н представлено "Положение об организации деятельности центра анестезиологии-реанимации медицинской организации". В его состав могут включаться следующие структурные подразделения ЛПУ: лаборатория биохимическая, клиническая и др.
В приложении N 9 приведены "Рекомендуемые дополнительные штатные нормативы медицинского и другого персонала центра анестезиологии и реанимации медицинской организации". В его штатный состав дополнительно вводится 4,75 ставки лаборанта (для обеспечения работы аппаратов для экстракорпоральной детоксикации и заместительной почечной терапии, оборудования для интраоперационного сбора крови и сепарации форменных элементов).
Важным для выполнения неотложных лабораторных исследований является приложение N 10, в котором представлено "Положение об организации деятельности врача анестезиолога-реаниматолога". В пункте 11 приложения указывается, что анестезиолог-реаниматолог осуществляет весь комплекс лечебных, профилактических и диагностических мероприятий, направленных на восстановление, стабилизацию и нормализацию нарушенных функций жизненно важных органов и систем, включающих симптоматическое и патогенетическое лечение, временное протезирование нарушенных функций, их своевременную диагностику и контроль (мониторинг) за ними. Это имеет существенное значение для выполнения лабораторных анализов в палате пробуждения и операционном блоке (при отсутствии палат для реанимации и интенсивной терапии), т.е. в тех случаях, когда специалисты лаборатории не предусмотрены штатным расписанием.
Но остается совершенно неясным вопрос о том, кто должен проводить исследования в вечернее время для тяжелобольных, находящихся в других отделениях стационара и поступающих в приемное отделение. В некоторых ЛПУ выполнение этих исследований возлагается на лабораторию экспресс-диагностики реанимационных отделений, другие ЛПУ организуют дежурство фельдшера-лаборанта в приемном отделении, но из-за отсутствия необходимого оборудования перечень исследований значительно сужается.


Приказ N 389н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения" от 6 июля 2009 г. Неврологическое отделение для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения должно провести определение глюкозы в периферической крови, MHO, активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в течение 20 минут с момента забора крови.
Приказ N 599н "Об утверждении порядка оказания плановой и неотложной медицинской помощи населению Российской Федерации при болезнях системы кровообращения кардиологического профиля" от 19 августа 2009 г. В ЛПУ, где оказывается неотложная помощь больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в экстренном (безотлагательном) порядке и в любое время суток обеспечивается: определение гематокрита; уровня глюкозы, натрия, калия, магния, креатинина, тропонинов, КФК, МВ-КФК, D-димера, фибриногена в сыворотке крови; АЧТВ; активированного времени свертывания (AВС); КОС и газового состава крови.
Стандарт оснащения блока интенсивной терапии отделения неотложной кардиологии, стандарт оснащения отделения неотложной кардиологии: лабораторное оборудование для автоматического определения гемоглобина, гематокрита, параметров коагулограммы (ABC, АЧТВ, фибриногена, MHO, Д-димера), электролитов (калия, натрия), тропонина, глюкозы, креатинина, билирубина, газов крови.
Приказ N 966н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с урологическими заболеваниями" от 8 декабря 2009 г. В ЛПУ, при котором создано урологическое отделение, обеспечиваются определение/проведение медицинских исследований в экстренном порядке (в любое время суток): гематокрита, уровня глюкозы, натрия, калия, натрия, креатинина, мочевины в сыворотке крови; КОС.
Приказ N 991н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком" от 15 декабря 2009 г.: стандарт дополнительного оснащения операционного отделения для противошоковых мероприятий: анализатор КОС.
Приказ N 1044н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими диагностики или лечения с применением хирургических и/или рентгенэндоваскулярных методов" от 30 декабря 2009 г. Стандарт оснащения организации, оказывающей медицинскую помощь по профилю "сердечно-сосудистая хирургия":
- операционная для оказания медицинской помощи детям с врожденными пороками сердца (из расчета 20 коек): анализатор КОС, портативный аппарат для измерения AВС, портативный анализатор газов крови (газы крови, КОС, электролитный состав) (1 на 2 смежные операционные), аппарат для измерения аспартатаминотрансферазы;
- операционная кардиохирургического отделения (из расчета 20 коек): портативный аппарат для измерения ABC, портативный анализатор газов крови (газы крови, КОС, электролитный состав) (1 на 2 смежные операционные);
- операционная и отделение хирургического лечения сложных нарушений ритма и электрокардиостимуляции (из расчета 20 коек): портативный анализатор газов крови (газы крови, КОС, электролитный состав) (1 на 2 смежные операционные).
Приказ N 409н "Об утверждении порядка оказания неонатологической медицинской помощи" от 1 июня 2010 г. Стандарт оснащения отделения реанимации и интенсивной терапии для новорожденных (из расчета на 6 коек): аппарат для определения КОС, аппарат для определения электролитов, аппарат для определения билирубина в капиллярной крови, система чрескожного мониторирования газового состава крови, тест-полоски для глюкометра, реактивы для аппаратов для определения КОС и электролитов крови.
Приказ N 586н от 2 августа 2010 г. "О внесении изменений в порядок оказания скорой медицинской помощи, утвержденный приказом Минздравсоцразвития РФ N 179 от 1 ноября 2004 г. ". Стандарт оснащения стационарного отделения скорой медицинской помощи: анализатор гематологический автоматический, анализатор для диагностики неотложных состояний, коагулометр автоматический, анализатор свертываемости, анализатор гемостаза, анализатор глюкозы в крови (глюкометр), экспресс-анализатор портативный.
Приказ N 315н "Об утверждении порядка оказания анестезиолого-реанимационной помощи взрослому населению" от 13 апреля 2011 г. Приложение N 3. "Рекомендуемый стандарт оснащения бригады анестезиологии-реанимации":
- отделения для профилактики и лечения боли и болезненных ощущений у пациентов при операциях, лечебных и диагностических процедурах с преднаркозной палатой и палатой пробуждения оснащаются автоматическим анализатором газов крови, КОС, электролитов, глюкозы из расчета 1 анализатор на палату пробуждения и операционный блок (при отсутствии палат для реанимации и интенсивной терапии);
- отделения анестезиологии-реанимации (отделение реанимации с палатами интенсивной терапии) оснащаются автоматическим анализатором газов крови, КОС, электролитов, глюкозы, осмолярности из расчета 1 анализатор на отделение, тромбоэластографом и онкометром - по 1 на отделение.
Перечень оборудования и, соответственно, выполняемых видов анализов для отделения анестезиологии-реанимации ограничен узким спектром лабораторных показателей, среди которых нет таких важных, как уровень гемоглобина, креатинина, билирубина, лактата, тропонина, D-димера, число лейкоцитов, тромбоцитов, величина АЧТВ.
В приказах N 819н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи методом трансплантации органов" от 9 октября 2009 г. и N 944н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи онкологическим больным" от 3 декабря 2009 г. разъяснения относительно стандартов оснащения отсутствуют.

В практической медицине развитых стран мира все более широко используется (и не только для диагностики неотложных состояний) концепция выполнения лабораторных исследований "point of care testing" ("РОСТ"), или "анализ по месту оказания медицинской помощи".

   
Таблица 1
Затраты времени на выполнение лабораторных тестов в центральной лаборатории и при использовании оборудования
"РОСТ" (Lewandrowski K., 2010)

        Лабораторный тест     Время выполнения анализа, мин.         различие, мин. (%)
                                 
                                                     Центральная
                                                     лаборатория "РОСТ"
Анализ мочи (тестовые полоски)         40          4    -36 (90%)  
Хорионический гонадотропин в моче       78          5    -73 (94%)  
Глюкоза крови                           10          6    -4 (60%)    
Кардиальные маркеры в крови            110         17    -93 (85%)  
Среднее                                             59,5                      8     -51,5 (87%) р = 0,02  

Таблица 2
Количество лабораторных исследований, выполненных за 2009 г. в главном госпитале Массачусетса с использованием оборудования "РОСТ"

Лабораторный тест       -               Количество
Анализ мочи (тестовые полоски)  -      27072  
Кардиальные маркеры в крови     -      15240  
Хорионический гонадотропин в моче    -  8064  
Наркотики в моче                               -  6252  
D-димер в крови                                -  4380  
Экспресс-определение антигена Streptococcus А - 2400  
Экспресс-определение антигена гриппа А/В   -   1250  
Экспресс-определение антигена респираторно-синтициального вируса   -  1200  
Всего:                                                        65858  

Так, в практических рекомендациях для лабораторной медицины NACB (2006 г.) указано, что большинство рандомизированных исследований продемонстрировали: использование концепции "РОСТ" по сравнению с проведением анализов в лаборатории экспресс-диагностики приводит к сокращению в 2 раза времени получения результатов анализов, что позволяет в более короткие сроки установить диагноз, определить тактику лечения, снизить затраты на проведение ряда экстренных анализов.
Исследования проводит средний медицинский и параклинический персонал анестезиологических и реанимационных отделений, другие, более углубленные исследования выполняются в центральной лаборатории. С этой целью в основном используются портативные аналитические системы, не требующие существенной подготовки к выполнению анализов.
Согласно статистике, в США 88,7% исследований глюкозы, 47,7% - КОС, 45,5% - гематокрита, 58,3% определений протромбинового времени и АЧТВ проводится медсестрами непосредственно возле больного. В целом нелабораторным персоналом там осуществляются до 10% общего количества лабораторных тестов, в течение следующих 5 лет ожидается двукратное увеличение этого объема.
На примере одного американского госпиталя, где лаборатория экспресс-диагностики была ликвидирована как штатная единица вместе с оборудованием, исключены затраты на расходные материалы и обслуживание оборудования, сокращены 15 сотрудников, а все исследования стали проводить сотрудники реанимационного отделения, было подсчитано, что экономия средств составила 392,4 тыс. долларов.
Концепция "РОСТ" перспективна для ЛПУ:
- которые не имеют КДЛ либо имеют только одного специалиста по лабораторной диагностике со средним образованием (амбулаторно-поликлинические учреждения, участковые больницы, санатории, диспансеры);
- при осуществлении централизации лабораторных исследований в регионах, когда основная масса анализов для пациентов поликлиник, городских, районных больниц, диагностических центров, диспансеров, родильных домов, женских консультаций выполняется в централизованной КДЛ, а в лечебном учреждении проводятся только неотложные исследования.
Портативные аналитические системы следует применять в работе лабораторий экспресс-диагностики ЛПУ для того, чтобы максимально сократить сроки выполнения анализов.

Структура анализов в экспресс-лаборатории

Лекарственный мониторинг 0,2-0,4%
Иммуногематологические исследования 1-1,5%
Общеклинические исследования 5-7%
Коагулологические исследования 6-8%
Гематологические исследования 23-26%
Исследование КОС и электролитов 24-32%
Биохимические исследования 58-65%


Наиболее распространенные неотложные исследования в плановой КДЛ
(93% всех неотложных исследований включают 8 тестов)

Кальций 5% - 64
Глюкоза 6% - 78
Количество лейкоцитов 9% - 117
Количество тромбоцитов 10% - 134
Тропонин 13% - 167
Гемоглобин 15% - 201
Калий 18% - 230
Гематокрит 24% - 318


Отсутствие единой структуры и четко регламентированной системы выполнения неотложных и экстренных лабораторных исследований для больных отделений реанимации и интенсивной терапии, тяжелобольных, находящихся на лечении в других отделениях стационара, поступающих по неотложным показаниям в приемное отделение, определенных руководящими документами (приказами, методическими рекомендациями и т.д.), является серьезным недостатком в организации единой системы оказания качественной неотложной медицинской помощи в нашей стране.
Выходом из создавшейся ситуации является разработка и утверждение в каждом отдельном ЛПУ положения об организации выполнения вышеназванных исследований в соответствии с имеющимися финансово-материальными, техническими, кадровыми и профессиональными ресурсами и на основе двух концепций проведения экстренных лабораторных исследований: в лаборатории экспресс-диагностики (если ее нет, то в центральной КДЛ) и путем использования методологии "РОСТ".


- Гематологический анализатор на 22-27 параметров с возможностью дифференциации 5 фракций лейкоцитов (нейтрофилы, эозинофилы, базофилы, моноциты, лимфоциты);
- лабораторный микроскоп;
- анализатор мочи на тестовых полосках;
- биохимический автоанализатор производительностью до 200 тестов в час или полуавтоматический фотометр;
- анализатор для определения кардиомаркеров (тропонин, миоглобин) и D-димера;
- анализатор глюкозы;
- анализатор электролитов (калий, натрий, кальций, хлор);
- анализатор КОС и газов крови;
- осмометр;
- онкометр;
- тромбоэластограф;
- полуавтоматический коагулометр;
- центрифуга для определения группы крови и резус-фактора с использованием гелевых технологий;
- анализатор для лекарственного мониторинга.

Итак, что мы имеем на сегодня как основу стандартизации в здравоохранении?

На сегодня действуют два федеральных закона, в которых нам следует поискать понимания процесса стандартизации.
1. Федеральный закон от 27.12.2002 N 184-ФЗ "О техническом регулировании" (действующая редакция от 28.07.2012).
Согласно этого акта
Вроде бы все понятно, однако законы надо читать полностью и понимать буквально.
На одну статью выше:
Вот так вот. То есть как минимум целый сегмент медицинской помощи, связанный с охраной труда (а это предварительные и периодические медосмотры, мероприятия по оказанию помощи в связи с профессиональными заболеваниями, производственными травмами) из действия данного закона почему-то выпадают. Почему не выведена медицинская помощь целиком - я не знаю. Но что написано пером - можно только другим федеральным законом, и не иначе.

Едем дальше по той части, которая в сферу действия данного закона попадает.

То есть некий национальный орган стандартизации (в единственном числе - значит один), наделен исключительными правами в отношении стандартизации.
При этом Правительство РФ, как и ожидалось, не замедлило Постановлением от 17 июня 2004 г. № 294 "О Федеральном агентстве по техническому регулированию и метрологии" такой орган определить. И является им, как ни странно, совсем не Минздрав РФ, а то самое Федеральное агентство по техническому регулированию и метрологии.
Хотя работникам этого агенства и в страшном сне не приснилась бы обязанность стандартизировать медицинскую помощь. Но что написано - то написано. Подробности нормативной базы по поводу можно на сайте агенства для себя открыть (гиперссылка под наименованием агенства).

И совсем не удивительно, что в положении о свежеиспеченном Минздраве РФ (ППРФ от 19 июня 2012 г. № 608) ничего не сказано о наделении его статусом национального органа стандартизации <в области оказания медицинской помощи>, однако в полномочия министерства включен такой пункт:
Вот так, мило и незатейливо. Разумеется, возникает вопрос, а те же ли стандарты имеет в виду то же самое Правительство РФ, когда пишет о них в столь похожих по статусу постановлениях?
Вполне логичным будет перейти от этого федерального закона к следующему.