Ожирение. Актуальные вопросы
На портале Medscape была опубликована обзорная статья известного канадского специалиста в области ожирения, доктора медицины Арья М.Шарма из Альбертского университета. Статья была названа «Манифест об ожирении: опровергая мифы».
Мы публикуем адаптированный перевод этой статьи.
«За прошлый год я принимал участие в бесчисленных обсуждениях и дебатах касательно того, правильно ли называть ожирение хроническим заболеванием (как это делают многие медицинские организации). Поэтому я подумал, что будет полезно проанализировать стандартные аргументы, которые приводят те, кто придерживается обеих сторон этого спора.
Ожирение это не заболевание?
Индекс массы тела не является хорошим индикатором здоровья
Это, пожалуй, наиболее частый аргумент, который приводят против того, чтобы называть ожирение болезнью, и я сам уже долгое время протестую против использования ИМТ (индекса массы тела) для клинического определения ожирения, поскольку он не является ни прямым показателем содержания в организме жира, ни прямым индикатором состояния здоровья. В действительности, его специфичность и чувствительность при выявлении ассоциированных с ожирением медицинских проблем (таких как сахарный диабет 2 типа или артериальная гипертензия) настолько малы, что не соответствовали бы тем требованиям, которые обычно предъявляют к большинству других диагностических тестов.
Итак, что нужно использовать в качестве определяющей характеристики ожирения, если это не ИМТ?
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет ожирение как
"...патологическое или избыточное накопление жира, представляющее риск для здоровья."
Мы не можем определить, представляет ли избыточное или патологическое накопление жира риск для чьего-либо здоровья, просто поставив этого человека на весы или измерив его объем. Это потребует медицинского осмотра и проведения анализов, и по их результатам врач должен определить, имеется ли у пациента "ожирение" или просто "полнота."
Тем не менее, недостатки ИМТ не являются хорошим аргументом против того, чтобы называть ожирение болезнью; скорее они являются аргументом в пользу того, чтобы найти лучшее определение ожирения в клинической практике. Возможно, диагностика ожирения в клинической практике должно быть больше похоже на диагностику депрессии или синдрома дефицита внимания /гиперактивности (СДВГ), которые диагностируются не на основании достижения какого-то определенного численного значения, а исходя из наличия определенного набора клинических симптомов.
Жир в организме и здоровье
Действительно, воздействие жира в организме на здоровье человека зависит от ряда факторов, от генетической предрасположенности до типа жира. Кто-то может возразить, что такая вариабельность доказывает несостоятельность причинно-следственной связи между жиром и здоровьем.
Прямое воздействие избыточного содержания жира становится более очевидным в тех случаях, когда его количество напрямую нарушает физическое функционирование. Взаимосвязь между патологическим накоплением жира и метаболическими проблемами увидеть сложнее.
При сахарном диабете 2 типа взаимосвязь между риском и висцеральным жиром является практически линейной, но этот риск значительно увеличивается при наличии диабета в семейном анамнезе. Поэтому количество висцерального жира, которое необходимо для того, чтобы обмен глюкозы нарушился, сильно различается у разных людей и зависит от других факторов, например, от способности бета-клеток вырабатывать инсулин.
Заметьте, что я говорю "висцеральный" жир, а не просто жир. Это связано с тем, что, по-видимому, подкожный жир оказывает очень мало влияния на риск диабета, а возможно, не влияет на этот риск вообще или даже оказывает защитный эффект. Поэтому воздействие на метаболические заболевания определяется не общим количеством жира в организме, а его расположением и биологической функцией. Это может отчасти объяснять имеющиеся противоречия в отношении взаимосвязи между жиром в организме и риском диабета.
Тем не менее, в конечном итоге, сложный характер взаимосвязи между жиром в организме и здоровьем тоже не является аргументом против того, чтобы определять ожирение как заболевание. В самом деле, мы знаем много заболеваний, при которых опасность для здоровья может быть очень различной у разных людей (например, болезни сердца или депрессия), и это не мешает нам считать их болезнями.
Ожирение поддается изменениям и профилактике
Данный аргумент справедлив и для многих других состояний, которые мы называем болезнями, в частности, для инсульта или болезней сердца. Большинство инсультов и подавляющее большинство инфарктов миокарда можно предотвратить и модифицировать их течение, когда они уже состоялись. Это же можно сказать о сахарном диабете, остеоартрите, обструктивной болезни легких и многих злокачественных новообразованиях.
Если навесить на ожирение ярлык заболевания, это отвлечет от его профилактики
Пока что у нас нет примеров ситуаций, когда название «заболевание» помешало бы нам прикладывать все усилия для предотвращения этого состояния. Подумайте о мероприятиях, которые проводятся для профилактики болезней сердца (рекомендации по питанию, физической активности, отказу от курения), злокачественных новообразований (физическая активность, здоровое питание, отказ от курения, защита от солнечного излучения) или инфекционных заболеваний (вакцинация, безопасность продуктов питания, мытье рук, использование презервативов).
На самом деле, если мы примем концепцию о том, что сформировавшееся ожирение является пожизненной проблемой, которую нельзя вылечить – то есть, соответствует определению «хронического заболевания» – мы должны будем удвоить свои усилия в области профилактики. Правительства, организации и отдельные люди должны быть более преданы идее предотвращения «настоящего» заболевания, которое приобрело масштабы эпидемии.
Ярлык "заболевания" уменьшит степень личной ответственности пациента
Давайте рассмотрим еще одно предотвратимое и модифицируемое заболевание – сахарный диабет 2 типа. Тот факт, что диабет называют заболеванием, не уменьшает возможности человека по его профилактике или изменению характера течения уже имеющегося заболевания. А как обстоят дела с болезнями сердца, легких или даже злокачественными опухолями? Мы все еще ожидаем от пациентов, что они будут помогать нам лечить их.
Существует даже понятие «управления своим заболеванием», которое является одним из ключевых принципов ведения пациентов с хроническими болезнями. Оно включает соблюдение рекомендаций по питанию и физическим нагрузкам, мониторинг симптомов, прием лекарств и повторные обращения к врачу с целью последующего наблюдения – все эти аспекты требуют персональной ответственности пациента.
Люди, живущие с ожирением, несут такую же ответственность за свой вклад в управление своим заболеванием, как и у людей, которые живут с артериальной гипертензией, сахарным диабетом, депрессией или злокачественным новообразованием – не больше и не меньше. Все они должны делать то, что могут, почему ожирение должно чем-то отличаться?
Ярлык "заболевания" будет стигматизировать людей с ожирением
Ожирение уже и так является очень стигматизирующим состоянием, и это же можно сказать о других заболеваниях, например, депрессии и ВИЧ-инфекции. Отказ называть ожирение заболеванием не решит эту проблему. Мы должны помочь людям понять, что природа этого нарушения является сложной и многофакторной, и что мы в настоящее время располагаем очень ограниченным арсеналом терапевтических вмешательств.
На самом деле дискриминирующим стереотипам и представлениям о том, что люди с ожирением просто недостаточно умны или мотивированы, чтобы изменить свое безалаберное поведение, в значительной степени способствует выдумка о наличии "выбора" и слишком упрощенная пропаганда о том, что надо "меньше есть, больше двигаться".
Напротив признание того, что ожирение является заболеванием со сложной психосоциобиологией, может помочь дестигматизировать его таким же образом, как это произошло с депрессией, когда о ней стали говорить, как о проблеме "биохимии мозга" (что, между прочим, применимо и к большинству случаев ожирения).
Ярлык "заболевания" фактически переносит поведение в медицинскую плоскость
В основе этого аргумента лежит допущение о том, что первопричиной ожирения является поведение, и на самом поверхностном уровне оно может соответствовать действительности. Действительно, такие поведенческие особенности, как переедание и чересчур малоподвижный образ жизни, могут способствовать увеличению массы тела. Но в определении ожирения, которое дает ВОЗ, нигде не говорится о поведении.
Многие люди понимают, что взаимосвязь между поведением и набором веса не так уж проста. Неважно, какую поведенческую черту мы будем рассматривать, ни одна из них никогда не будет объяснять все случаи ожирения (и даже большинство из них).
Давайте возьмем физическую активность: Хотя 95% канадцев не соответствуют минимальным требованиям к физической активности в течение дня, лишь у 20% из них имеется ожирение. Так что если поведение (недостаточная двигательная активность) является первопричиной ожирения, почему ожирение отсутствует у 95% канадцев?
Простой ответ заключается в том, что при любом уровне физической активности будут люди, которые будут набирать вес, в то время как у других этого происходить не будет. Аналогичным образом, у некоторых людей, которые едят фаст-фуд, ожирение есть, а у других – нет.
Еще раз: неважно, какую поведенческую черту вы не возьмете, она никогда не объяснит всех (и даже большинства) случаев ожирения; всегда найдутся люди, которые ведут себя также, но у них не будет развиваться ожирение. На самом деле, многие поведенческие особенности, которые ассоциируются с ожирением или увеличением массы тела, являются лишь симптомами фоновых проблем, которые могут быть связаны с широким диапазоном психологических, социальных и /или биологических факторов.
Ярлык "заболевания" будет способствовать возникновению чувства беспомощности и отчаяния
Очень многие люди живут с хроническими заболеваниями (например, сахарным диабетом, артериальной гипертензией), которые хорошо контролируются, и на фоне лечения они прекрасно себя чувствуют и проживут долгую и продуктивную жизнь.
Нам действительно необходимы более совершенные способы лечения ожирения, но даже сейчас люди с ожирением могут изменить течение своего заболевания (часто с профессиональной помощью) за счет идентификации и устранения причин набора веса в их конкретной ситуации (напр., депрессии или эмоционального переедания), а также путем поведенческих изменений, которые, даже если и не приведут к сколь-нибудь заметному снижению веса, могут заметно улучшить их здоровье и общее благополучие.
На самом деле, в лечении ожирения должен произойти сдвиг парадигмы от краткосрочных вмешательств по снижению массы тела, эффект которых обычно бывает нестойким, к стратегии лечения хронического заболевания.
Ожирение является лишь фактором риска заболевания, а не заболеванием как таковым
Это может быть справедливым только в том случае, если кто-то будет (ошибочно) считать ожирением увеличенное значение ИМТ, поскольку, несомненно, люди с более высокими значениями ИМТ имеют более высокий риск таких связанных с ожирением осложнений, как сахарный диабет 2 типа, сонное апноэ, жировая болезнь печени и артериальная гипертензия.
Тем не менее, если использовать определение ожирения ВОЗ ("...патологическое или избыточное накопление жира, представляющее риск для здоровья."), то ожирение является чем-то значительно большим, чем просто фактор риска. Если мы будем следовать этому определению, то человек с ИМТ 35 кг/м2 может относиться к группе риска развития ожирения (но еще не иметь его); и только в тот момент, когда избыточное накопление жира начнет негативно сказываться на его здоровье, можно будет говорить об ожирении как о заболевании.
Однако даже тогда можно спорить, что заболеванием является не ожирение как таковое, а его осложнения. Этот взгляд является одновременно верным и неверным. Многие другие состояния являются одновременно и заболеваниями, и факторами риска для других заболеваний или их осложнений. Вновь посмотрим на сахарный диабет 2 типа: он одновременно и заболевание, и фактор риска для ишемической болезни сердца и почечной недостаточности. Артериальная гипертензия также является и заболеванием, и фактором риска инсульта и инфаркта миокарда. Аналогичным образом, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь также является фактором риска для рака пищевода, жировая болезнь печени – фактором риска для цирроза печени, а камни в желчном пузыре увеличивают риск панкреатита. Этот список можно продолжать и продолжать.
Когда избыточное или патологическое накопление жира в организме влияет на здоровье, это болезнь. Когда оно не нарушает здоровье, оно в самом худшем случае является только фактором риска. Это, возможно, небольшое, но важное различие.
Ожирение присутствует у слишком большого числа людей, чтобы считать его заболеванием
Некоторые критики предупреждают, что если ожирение будет объявлено болезнью, это превратит миллионы людей в "пациентов," которые захлестнут систему здравоохранения. Мне приходится слышать от плательщиков и политиков, что медицинское лечение ожирения является просто нереальным из-за масштабов его распространенности.
Однако, это соображение не мешает нам называть заболеванием сахарный диабет, депрессию или грипп, хотя все они поражают миллионы человек. Даже если бы какое-то заболевание присутствовало у 100% популяции, это не давало бы нам повода перестать считать его болезнью.
Ожирение и так уже обходится нам довольно дорого. Нам приходится платить за все те медицинские проблемы, которые напрямую связаны с наличием у людей ожирения, от сахарного диабета до болезней сердца, необходимости протезирования суставов и злокачественных новообразований. На ожирение тратятся миллионы долларов, однако сейчас мы тратим эти деньги скорее на лечение осложнений, чем на предотвращение и лечение самого ожирения.
... или все же заболевание?
Ожирение и риски для здоровья
Действительно существуют люди с практически любыми размерами одежды и очертаниями тела, которые наслаждаются отменным здоровьем и у которых поэтому нет ожирения (независимо от того, что об этом говорит их ИМТ). С другой стороны, даже самым горячим сторонникам толерантности по отношению к полным людям трудна отрицать, что у многих людей существует прямая связь между избыточным накоплением жира и здоровьем в виде функциональных ограничений или медицинских осложнений.
Поэтому избыточный вес в сочетании с сонным апноэ является ожирением, избыточный вес в сочетании с диабетом 2 типа является ожирением, избыточный вес в сочетании с артериальной гипертонией является ожирением, избыточной вес и рефлюксная болезнь также говорят об ожирении, и так далее.
Ожирение - это на всю жизнь
Когда у человека накапливается то избыточное или патологическое количество жира, которое будет оказывать негативное влияние на его здоровье, у нас нет способов излечить его. Эффективные виды лечения нельзя прекратить, так как проблема появится вновь. Ожирение ведет себя так же, как и все остальные хронические заболевания: мы можем изменить его течение или даже устранить его проявления с помощью поведенческих, медикаментозных или хирургических вмешательств, но когда лечение прекращается, вес обычно возвращается, бывает, что и с избытком.
Недавно один человек рассказал мне, что он сбросил 50 фунтов (около 22,6 кг) за пять лет, просто контролируя свой рацион и придерживаясь программы регулярных тренировок. Он утверждал, что он "победил" ожирение, и считал себя "исцеленным." Я ответил ему, что он был, на мой взгляд, "в ремиссии," поскольку его биология продолжает быть такой же, как у человека с ожирением. И вот как я обосновал свою точку зрения:
Представьте, что и он, и я попытались бы набрать по 50 фунтов в течение ближайших 6 недель. Для меня бы это была настоящая битва, в то время как он бы без проблем набрал бы свой вес обратно. На самом деле, если бы он просто перенял мои обычные пищевые привычки, эти 50 фунтов вернулись бы к нему еще до того, как он бы это заметил.
Его тело просто ждет того момента, когда оно сможет вернуть потерянное, в то время как моя биология будет изо всех сил препятствовать тому, чтобы я набрал так много. Это связано с тем, что "сет-пойнт" (установочная точка) его массы тела все еще на 50 фунтов выше, чем мой сет-пойнт, который соответствует моему нынешнему весу (даже с учетом того, что сейчас я вешу больше, чем когда-либо ранее). В силу того, что когда-то он был на 50 фунтов тяжелее, его биология навсегда изменилась.
Сейчас мы знаем довольно много об этих биологических процессах. Мы понимаем, что происходит, когда люди пытаются сбросить вес, и насколько яростно их организм борется против снижения массы тела и за возвращение сброшенного. Именно поэтому ожирение требует непрерывного лечения. Никто и никогда не был "излечен" от ожирения, даже пациенты после бариатрических операций: достаточно сделать обратную операцию, и их вес вернется.
Вмешательства, направленные на образ жизни, оказывают слабое воздействие на ожирение
Интернет переполнен фотографиями "до" и "после", на которых изображены люди, снизившие массу тела с помощью диеты и упражнений, но в реальности сохраняющийся в течение всей жизни успех изменения образа жизни при ожирении встречается редко. Даже в клинических исследованиях с участием высоко мотивированных добровольцев, которые получали больше поддержки, чем кто-либо может ожидать в условиях рутинного здравоохранения, средняя потеря массы тела через 12-24 месяца часто бывает очень скромной.
Для большинства живущих с ожирением людей поведенческие вмешательства просто не будут достаточно эффективными – во всяком случае в качестве долгосрочных стратегий в реальной практике.
Хотя это, возможно, многих разочарует (особенно тех, кто посвятил свою жизнь пропаганде здорового образа жизни как способа решения проблемы ожирения), эта картина аналогична тому, что мы видим применительно к другим "болезням образа жизни", таким как сахарный диабет или артериальная гипертензия. Хотя диета и тренировки являются важными элементами лечения этих состояний, многим людям с диабетом или артериальной гипертензией все же нужна медицинская помощь.
То же самое справедливо и для ожирения. Здоровое питание и упражнения остаются краеугольным камнем лечения, но они просто недостаточно эффективны для контроля ожирения у большинства людей, которые им страдают.
Если ожирение будет считаться заболеванием, это увеличит доступность помощи.
К сожалению, очень немногие системы здравоохранения предполагают лечение ожирения, которое также не покрывается большинством медицинских страховок. Несмотря на то, что бариатрическая хирургия является единственным доказавшим свою эффективность способом долгосрочного лечения тяжелого ожирения, она до сих пор удручающе мало используется.
Медицинские работники также являются частью этой проблемы. Многие из них ограничивают свою роль в коррекции ожирения информированием пациента о рисках, связанных с наличием избыточной массы тела. Они не считают непосредственное лечение ожирения своей задачей.
Это кардинально отличается от нашего подхода к диабету или артериальной гипертензии. Большинство докторов согласится с тем, что простое предоставление пациенту информации о том, что ему надо снизить сахар крови или артериальное давление, вряд ли может считаться адекватной помощью. Помощь пациентам в решении этих задач является важной частью наших должностных обязанностей. Тем не менее, совсем недавно мой коллега спросил меня: "Почему это должно быть моей работой? Почему они не могут просто меньше есть и больше двигаться, неужели это так сложно?"
Заболевания требуют эмпатии
Наша нормальная реакция на человека, который страдает от какого-то заболевания, включает хотя бы какое-то количество эмпатии, даже если речь идет о курильщике с раком легких или больных заболеваниями, передающимися половым путем. Даже если заболевание является полностью предотвратимым, и пациент своими действиями способствовал его развитию, когда человеку ставится диагноз сахарного диабета, или болезни сердца, или инсульта, или рака, ожидаемой социальной реакцией является сочувствие, причем не только со стороны родственников, друзей и сослуживцев.
Врачей будут учить лечению ожирения в медицинских школах
К сожалению, во время обучения мы получаем довольно мало информации об ожирении. Любой выпускник медицинской школы сможет описать вам функции антидиуретического гормона, АТФ, предсердного натрийуретического пептида, тиреотропного гормона и еще уймы других веществ, которые принимают участие даже в самых малоизученных физиологических процессах. Но очень немногие студенты-медики и доктора когда-либо слышали даже о таких хорошо известных молекулах, задействованных в регуляции аппетита, как проопиомеланокартин (POMC), альфа-меланоцитстимулирующий гормон (альфа-МСГ), пептид YY (PYY), агути-связанный пептид (AgRP), кокаин- и амфетамин-регурируемый транскрипт (CART) или меланокортиновые рецепторы 4 типа (MC4R).
Проблема заключается в том, что даже в наши дни человек с дипломом о высшем медицинском образовании будет скорее всего иметь лишь обывательское представление о сложной биологии регуляции аппетита и энергетического обмена, не говоря уже о его понятии о клиническом лечении ожирения.
Если статус ожирения повысится до болезни, у медицинских школ больше не будет оправданий в отношении того, почему они не учат студентов сложной социопсихобиологии ожирения и его осложнений, его прогнозу и вариантам лечения.
Эпилог
Определенно, я убежден в том, что доводы в пользу того, что ожирение является болезнью, перевешивает все аргументы против. Говоря это, я должен признать, что термин "заболевание" является социальным конструктом; насколько мне известно, не существует никакого юридического или научного определения того, соблюдения каких критериев требует этот термин.
Поскольку все социальные конструкты могут меняться, наши определения болезни также могут быть изменены. Состояния, которые когда-то считали компонентами нормального процесса старения (напр., сахарный диабет 2 типа или деменцию), уже давно получили статус заболеваний. Это официальное признание имеет колоссальное значение для всех аспектов, начиная с защиты прав человека и заканчивая медицинским страхованием и включением этих состояний в медицинское образование и практику.
Люди, которые живут с ожирением, заслуживают всего этого.
.
