Гормональная заместительная терапия в постменопаузе и риск болезни Альцгеймера
В журнале Neurology были опубликованы онлайн результаты исследования, показавшего, что постменопаузальная гормональная заместительная терапия (ГЗТ), по-видимому, не оказывает нейропротективного действия с точки зрения болезни Альцгеймера (БА), но и не увеличивают риск ее развития. Данные двадцатилетнего наблюдения за более чем 8000 женщин, которые участвовали в одном финском исследовании остеопороза, не показали никаких достоверных связей между приемом эстрогенов в постменопаузе и увеличением или уменьшением риска болезни Альцгеймера. Несмотря на то, что в подгруппе, которая получала ГЗТ более 10 лет, было отмечено снижение риска болезни Альцгеймера, по данным регистра эта ассоциация не была достоверной. Таким образом, поскольку прием этих гормонов не защищает женщин от болезни Альцгеймера, ГЗТ следует назначать на более короткие сроки и тем женщинам, которым она действительно нужна из-за симптомов менопаузы, но ее не нужно рассматривать как средство для профилактики деменции или болезни Альцгеймера.
Более ранние работы в этой области имели противоречивые результаты. С одной стороны, в экспериментах на животных было показано наличие у эстрогенов нейропротективных эффектов, с другой – клинические исследования гормональной терапии в постменопаузе не были настолько успешными и не показали никакого влияния ГЗТ на когнитивные функции. Обсервационные исследования свидетельствуют о благоприятном воздействии ГЗТ на риск болезни Альцгеймера, однако в только в тех случаях, когда ГЗТ начинается сразу после менопаузы и не во всех исследованиях. Аналогичным образом, противоречивые результаты были получены также в регистровых исследованиях.
Группа исследователей из Университета Восточной Финляндии в Куопио попыталась проанализировать этот вопрос в лонгитюдном проспективном когортном исследовании, принимая во внимание многочисленные социально-экономические и связанные с образом жизни факторы риска болезни Альцгеймера. С этой целью были использованы материалы популяционного «Исследования факторов риска и профилактики остеопороза у жителей Куопио» (Kuopio Osteoporosis Risk Factor and Prevention trial), которое стартовало в 1989г. Исходно в него было включено 13 100 женщин в возрасте 47-56 лет, которые ответили на присланный им по почте опросник.
В обсуждаемый анализ вошли 8195 женщин, которые также заполнили контрольные опросники через 20 лет наблюдения. Для верификации диагноза болезни Альцгеймера (основной конечной точки) использовался финский регистр особых страховых возмещений, а диагноз деменции устанавливался с использованием национального регистра выписывающихся из стационаров. Применение ГЗТ оценивалось со слов самих женщин и с использованием регистра выписываемых рецептов, в котором ГЗТ определялась как прием любых препаратов эстрогенов с гестагенным компонентом или без него, которые не являлись оральными контрацептивами.
Через 20 лет болезнь Альцгеймара развилась у 227 участниц (их средний возраст составлял 72,3 года). По регистровым данным, после учета многих факторов, таких как возраст, индекс массы тела, потребление алкоголя, курение и физическая активность, прием эстрогенов после менопаузы не имел достоверных ассоциаций с рискомr болезни Альцгеймера (отношение рисков [ОР], 0,92; 95% доверительный интервал [ДИ], 0,68 – 1,2). При использовании информации из опросников также не было обнаружено значимой взаимосвязи (ОР, 0,99; 95% ДИ, 0,75 – 1,3). Анализ чувствительности, при котором конечной точкой была любая деменция, дал аналогичный результат.
В подгруппе женщин, которые сами сообщили о длительном использовании ГЗТ, было получено достоверное снижение риска болезни Альцгеймера по сравнению с теми, кто вообще не принимал эти препараты: ОР 0,53 (95% ДИ, 0,31 – 0,91; P = 0,02). Тем не менее, регистровые данные по применению ГЗТ в течение 10 лет не показали достоверного снижения риска болезни Альцгеймера. Это расхождение может объясняться тем фактом, что эти два типа данных соответствовали разным временным периодам, поскольку регистровые данные доступны лишь начиная с 1995 г. Тем не менее, исследователи считают, что этот статистически значимый результат может служить аргументом в пользу правильности «теории критического окна», исходя из которой ГЗТ эффективна, если начинается в раннем постменопаузальном периоде.
Очевидные ограничения этого исследования связаны с тем, что данные со слов пациентов нередко бывают искажены за счет ошибок, связанных с избирательным запоминанием, а также с тем, что исследователи не могли учесть генетическую предрасположенность к болезни Альцгеймера.
Следует отметить, что у этого же авторского коллектива есть и другие публикации в этой области, основанные на других выборках. Например, в январе 2017г. в журнале Maturitas было опубликовано онлайн популяционное исследование с участием 230 580 женщин, которое показало увеличение риска БА у тех, кто принимал эстрогены (отношение шансов [ОШ], 1,10) или прогестины (OR, 1,13). Несмотря на то, что долгосрочное применение прогестинов или комбинированных препаратов для ГЗТ не ассоциировалось с риском БА (ОШ, 1,0), применение эстрогенов в течение более чем 10 лет оказывало защитный эффект (ОШ, 0.91). В том же месяце в журнале Journal of Alzheimer's Disease было опубликовано еще одно когортное исследование (n= 731), в котором было обнаружено, что применение ГЗТ в течение более чем 5 лет, особенно если речь шла о монотерапии эстрадиолом у женщин после гистерэктомии с билатеральной оофорэктомией, ассоциируется с лучшими показателями событийной памяти. Исследователи считают, что такая вариабельность результатов связано с тем, что эффекты гормональной терапии могут зависеть от ее начала, и максимальное защитное действие можно получить в момент наступления менопаузы, когда нейроны еще здоровы, а также с тем, что возможно, она в большей степени действует не на когнитивные функции в целом, а на отдельные их аспекты.
.
