Младенческие гемангиомы. Доклад американской академии педиатрии

Клинический доклад о младенческих гемангиомах от Американской академии педиатрии освещает последние новости в диагностике и лечении наиболее распространенных опухолей детского возраста. Полная версия доклада была опубликована в октябрьском выпуске журнала Pediatrics.

Этот доклад создан на основе тщательного синтеза фактических данных медицинских исследований, и играет роль исключительно образовательного документа, а не формального клинического руководства (гайдлайна).  Последний находится в стадии планирования и, вероятно, будет выпущен в ближайшие годы, по словам ведущего автора доклада Дэвида Дарроу, профессора отоларингологии и педиатрии, и директора Центра гемангиом и сосудистых родимых пятен при медицинском университете Норфолка. "Этот доклад содержит самую актуальную информацию о последних событиях в области исследований, стратегий терапии и изменений в диагностических методиках", - говорит он. "На данный момент доклад не содержит повелительного наклонения и конкретных рекомендаций, однако мы полагаем, что он будет положен в основу создания гайдлайна по младенческим гемангиомам, который будет создан в ближайшие годы". 

Всеобъемлющий иллюстрированный доклад является первым документом, объединившим сведения об этом виде опухолей во всех клинических дисциплинах: дерматологии, офтальмологии, педиатрии, пластической, общей и отоларингологической хирургии. Он охватывает номенклатуру, распространенность, факторы риска, патогенез, диагностику, изображения и осложнения младенческих гемангиом, а также терапевтические подходы, такие как медикаментозное лечение, хирургические операции, и лазерную терапию.

Среди наиболее важных сообщений для педиатров в этом докладе является необходимость раннего выявления и направления потенциально проблемных опухолей к профильным детским специалистам. 

"Пока нет стандартного алгоритма для лечения, подход к каждому случаю должен быть очень индивидуальным", - говорит доктор Дэрроу. Проблемные случаи, возможно, потребуют ведения ребенка многопрофильной командой специалистов, чтобы обеспечить все необходимые диагностические и лечебные мероприятия.

В докладе прослеживается тенденция к отказу от лечения младенческих гемангиом стероидами из-за высокой частоты побочных эффектов; использование системных бета-блокаторов, таких как пропранолол - напротив, приветствуется и считается перспективным. В 2008 году, по счастливой случайности, была обнаружена способность пропранолола ускорять инволюцию младенческих гемангиом, после чего препарат был тщательно исследован и быстро стал стандартом медицинской помощи при этом виде опухолей.

Впервые о необходимости такого доклада заговорили на съезде педиатров в городе Бетесда, штат Мэриленд, в 2005 году, в ходе которого специалисты пришли в выводу, что педиатрам требуется больше информации об этих опухолях. "Лейтмотивом той конференции было предположение об отсутствии необходимости в какой-либо терапии детских гемангиом, из-за их самостоятельной инволюции. Однако уже тогда были представлены случаи, когда отсутствие лечения привело к осложнениям у детей, и постулат о ненужности терапии был подвергнут сомнению", - сказал доктор Дэрроу. 

Большинство младенческих гемангиом действительно разрешаются самостоятельно и не требуют никаких вмешательств, однако в некоторых случаях эти опухоли способны вызывать серьезные функциональные проблемы и даже опасные для жизни осложнения, такие как тяжелые эрозии кожи, проблемы с дыханием, сердечную недостаточность и грубые косметические проблемы. 

Помимо обсуждения расширенных терапевтических возможностей, доклад помогает педиатрам с важнейшей задачей выявления случаев младенческих гемангиом, которые чаще всего вызывают осложнения. Доклад также вводит новые термины и классификации гемангиом, в частности - делит их на сегментные и фокальные гемангиомы. "Сегментные младенческие гемангиомы поражают крупные плоские участки кожи, и вызывают большую озабоченность врачей, так как гораздо чаще приводят к образованию язв", - сказал доктор Дэрроу.

Документ также проливает свет на сроки развития гемангиом и их осложнений. "Сравнительно недавно нам стало достоверно известно, что подавляющее большинство младенческих гемангиом появляются между шестой неделей и пятым месяцем жизни ребенка. Если от появления гемангиомы прошло несколько месяцев, а ребенок все еще не был направлен к специалисту, осложнения могут быть неизбежны", - говорит доктор Дэрроу. Поэтому с момента обнаружения гемангиомы педиатром до направления к профильному специалисту - должно пройти не более двух месяцев; такая тактика позволяет свести к минимуму риск возникновения необратимых проблем.

Особую озабоченность вызывают младенческие гемангиомы в косметически уродующих областях, таких как голова и шея, в особенности вблизи глаз, носа и губ. Изъязвления также являются большой проблемой при сегментных опухолях, особенно в зоне подгузников. Внутренние гемангиомы способны поражать и наносить серьезный вред печени.  Крупная гемангиома около глаза способна помешать формированию зрения; гемангиомы на шее и в грудной клетке способны приводить к затруднению дыхания.

В докладе отмечается, что в 98% случаев детских гемангиом визуализирующие обследования не являются необходимыми; но в подозрительных случаях можно использовать УЗИ для выявления поражений печени, и магнитно-резонансную томографию для выявления поражения тканей, окружающих глаз, и, реже, головной мозг.

"Заболеваемость младенческими гемангиомами составляет около 5% от всех детей; соотношение девочки:мальчики колеблется от 1,4:1 до 3:1. Факторы риска возникновения младенческих гемангиом являются: белая раса, недоношенность, низкий вес при рождении, большой возраст матери, многоплодная беременность, предлежание плаценты и преэклампсия. К более редким факторам риска относятся внутриутробные диагностические манипуляции (биопсия хориона и амниоцентез), использование лекарственных препаратов, влияющих на фертильность, использование эритропоэтина, ягодичное предлежание, и первый ребенок в семье", - пишут авторы доклада. Остаточные изменения кожи на месте разрешившихся гемангиом, такие как телеангиэктазии, рубцы, депигментация, фиброз и разрастание жировой ткани - встречаются в 70% случаев.

Источники. [1,2]