Варфарин. Влияние индекса массы тела на риск кровотечений
Антагонисты витамина К и, в частности, варфарин, широко применяются для профилактики инсульта при фибрилляции предсердий, для профилактики и лечения венозного тромбоэмболизма и для снижение риска тромбообразования у пациентов с протезированными клапанами сердца, причем по последнему показанию для него не существует альтернатив.
Среди пациентов, у которых есть показания к назначению варфарина, нередко встречаются лица с избыточной массой тела и ожирением.
Тем не менее, в этой подгруппе пациентов практически не проводилось исследований, на основании которых можно было бы говорить об оптимальных именно для этой категории больных схемах подбора доз непрямых антикоагулянтов, хотя известно, что при ожирении часто требуется более высокая доза варфарина и что достижение целевого диапазона МНО занимает больше времени. Более того, взаимосвязь между варфарином и кровотечениями у пациентов с ожирением также остается на данный момент малоизученной.
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ: Показанием к назначению варфарина являются заболевания и состояния, приводящие в повышению риска тромбозов и эмболий. Подробнее: ВАРФАРИН. ПОКАЗАНИЯ, ПОДБОР ДОЗЫ, ОСОБЕННОСТИ ПРИЕМА.
По данным небольшого одноцентрового ретроспективного исследования с длительностью наблюдения 1 год, среди пациентов на варфарине люди с ожирением имели на 84% более высокий риск развития большого кровотечения с необходимостью госпитализации, чем пациенты без ожирения.
Более того, риск больших кровотечений постепенно увеличивался с ростом степени ожирения. Эти результаты были представлены в рамках постерной сессии ежегодной Научной конференции по атеросклерозу, тромбозу и сосудистой биологии/заболеваниям периферических артерий, которая проходила в Сан-Франциско (Калифорния).
В рамках данной работы были проанализированы данные по 863 пациентам на варфарине, которые наблюдались в клинике антикоагуляции одного из медицинских центров Массачусетса в период с марта 2013 по апрель 2014г. Средний возраст пациентов составлял 71 год, 46,5% из них были женщинами.
Около 60% пациентов имели нормальную (Индекс Массы Тела 18,5–24,99 кг/м2; 21% пациентов) или избыточную массу тела (ИМТ 25–29,99 кг/м2; 38%). Оставшиеся участники имели ожирение: I степени (ИМТ 30–34,99 кг/м2) - 21%, II степени (ИМТ 35–39,99 кг/м2) - 9% и III степени (ИМТ >40 кг/м2) – 11,3%.
К СВЕДЕНИЮ: Индекс массы тела является принятым стандартом в оценке избыточной массы тела. Для его измерения необходимы два легкодоступных параметра: рост и вес. Узнать свой Индекс Массы Тела можно воспользовавшись нашим калькулятором ИМТ.
У большинства пациентов (60,6%) оценка по шкале CHA2DS2-VASc была >4 балла, еще примерно треть имела оценку 3 балла, остальными было набрано меньшее число баллов. Немного больше четверти пациентов (28%) имели сердечную недостаточность, примерно столько же (29,6%) – сахарный диабет, у трех четвертей была артериальная гипертензия.
Соображения, по которым пациенты получали варфарин, были распределены следующим образом: у 18,3% была неклапанная фибрилляция предсердий; 11,3% были после протезирования клапана сердца механическим протезом; 26,8% перенесли тромбоз глубоких вен; и у 14% в анамнезе была ТЭЛА.
В течение 1 года, который охватывался в данном анализе, эпизоды кровотечений были у 71 пациента (8,2%). Из них у 38 пациентов (4,4%) это были большие кровотечения, которые требовали госпитализации: желудочно-кишечные кровотечения из любого источника (как с необходимостью гемотрансфузии, так и без нее), ретроперитонеальные или внутричерепные кровоизлияния, которые требовали отмены варфарина. У остальных 33 пациентов (3,8%) имели место небольшие кровотечения: носовые кровотечения, гематурия, вагинальные или кожные кровотечения.
При одномерном анализе оказалось, что риск кровотечения возрастал с ростом степени ожирения.
Риск большого кровотечения у пациентов с ожирением по сравнению с лицами без ожирения*
|
Степени ожирения |
ИМТ, кг/м2 |
Относительный риск (95% доверительный интервал) |
P |
|
I |
30–34,99 |
1,30 (0,75–2,5) |
0,39 |
|
II |
35–39,99 |
1,85 (0,7–4,6) |
0,19 |
|
III |
> 40 |
1,93 (0,9–4,2) |
0,09 |
*Не имеющими ожирения считались участники с индексом массы тела <30 кг/м2
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ: Критерием качества и безопасности терапии варфарином является международное нормализованное отношение (МНО). Подробнее: КОНТРОЛЬ МНО (МЕЖДУНАРОДНОГО НОРМАЛИЗОВАННОГО ОТНОШЕНИЯ) ПРИ ПРИЕМЕ ВАРФАРИНА
После коррекции с учетом множественных потенциальных искажающих факторов – возраста >65 лет, латиноамериканского происхождения, пола, курения, потребления алкоголя, наличия застойной сердечной недостаточности, параллельного приема двойной антиагрегантной терапии (аспирин плюс клопидогрел) и уровня сывороточного альбумина – достоверная ассоциация между наличием ожирения (ИМТ >30 кг/м2) и увеличенным риском большого кровотечения сохранилась (относительный риск 1,84, 95% доверительный интервал, 1,33–2,55; P<0,001).
Комментируя полученные данные, авторы исследования предположили, что возможное объяснение этой находки связано с тем, что пациентам с ожирением требуется более высокая доза варфарина и достижение целевого диапазона МНО занимает у них больше времени.
Тем не менее, следует осознавать, что речь идет о предварительном обсервационном исследовании, в котором, возможно, не удалось учесть все потенциальные искажающие факторы, и в будущем необходимы дополнительные исследования, направленные на уточнение механизма, который лежит в основе описанного явления.
Также еще предстоит выяснить, существует ли повышенный риск кровотечений у пациентов с ожирением на новых оральных антикоагулянтах. В то же время, по мнению авторов, полученную информацию уже сейчас можно использовать для определения индивидуального соотношения польза-риск при принятии решения о начале или продолжении антикоагуляции варфарином.
.
