Аспирин пожилым пациентам. О рисках и пользе
Как показало обсервационное исследование, результаты которого были опубликованы онлайн в журнале The Lancet, прием аспирина с целью вторичной профилактики инсульта или инфаркта миокарда (ИМ) у пациентов в возрасте 75 лет и старше ассоциируется с более высоким риском инвалидизирующих или фатальных кровотечений, чем можно было бы ожидать исходя из имевшейся ранее информации.
Информация для пациентов: Аспирин и сердечно-сосудистые заболевания. Информация для пациентов.
Выполнившая данную работу группа исследователей из Оксфордского университета предлагает рутинно назначать пациентам из этой возрастной группы, которым показан прием аспирина с целью вторичной профилактики, также и ингибитор протонной помпы (ИПП) для защиты от желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК). Конечно, раньше тоже было известно, что риск кровотечений на фоне аспирина у пожилых пациентов выше, чем в более молодых возрастных категориях, но это исследование впервые показало, насколько высок этот риск, и к каким последствиям приводят эти кровотечения.
Обычный взгляд на эту проблему заключается в том, что антиагреганты предотвращают важные ишемические события, например, инфаркт миокарда и инсульты, а риск кровотечений, хотя он и общеизвестен, обычно воспринимается, скорее, как досадная неприятность, которая ни в коем случае не эквивалентна по значимости ишемическим осложнениям. Авторы обсуждаемого исследования впервые показали, что на самом деле в этой возрастной категории к инвалидизирующим последствиям с большей вероятностью приводят именно кровотечения, а не инсульты, так что этот риск следует воспринимать более серьезно.
В последнее время ценность ацетилсалициловой кислоты для первичной профилактики ССЗ все больше подвергается сомнению, вплоть до того, что использование препарата с этой целью не рекомендуется Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств (Food and Drug Administration, FDA) США. Подробнее.
Впрочем, хорошей новостью является возможность предотвращения многих таких кровотечений с помощью ингибиторов протонной помпы, основанная на том, что примерно половина кровотечений в данном исследовании представляли собой ЖКК, а среди инвалидизирующих и фатальных кровотечений ЖКК было даже более половины. При этом мы знаем из ряда более ранних исследований, что ИПП могут предотвратить до 80% вызванных антиагрегантами кровотечений с источником в желудочно-кишечном тракте.
На самом деле, современные рекомендации уже сейчас предусматривают одновременное назначение ИПП пациентам, которые находятся на долгосрочной антиагрегантной терапии, в случае наличия у них высокого риска кровотечений, но они не дают четкого определения понятия «высокий риск». Благодаря этим новым данным мы теперь знаем, что в эту категорию риска можно отнести практически любого достигшего 75 лет пациента, если он принимает антиагреганты с целью вторичной профилактики инсульта или инфаркта миокарда.
Однако помимо возможностей профилактики с помощью ИПП в контексте этих новых данных следует также обсуждать вопрос о том, нужна ли вообще таким пациентам долгосрочная терапия аспирином. Некоторые эксперты считают, что доказательства необходимости продолжения приема антиагрегантов в течение более долгого времени, чем первые 28 дней после сосудистой катастрофы, не слишком-то убедительны. Большинство долгосрочных исследований в этой области были нейтральными и, более того, они были выполнены более 40 лет назад, до наступления эры современной медицины. В единственном исследовании с истинно положительным результатом, ISIS-2, лечение после ИМ продолжалось 28 дней. Сторонники этой точки зрения считают, что бремя полипрагмазии, которое несут современные пациенты, вполне можно уменьшить за счет аспирина, особенно с учетом того, что ИПП тоже не лишены побочных эффектов.
Более того, доказательная база аспирина во вторичной профилактике у пожилых пациентов выглядит еще менее убедительной, поскольку все исследования проводились на более молодой популяции. Тем не менее, поскольку на данный момент аспирин после сердечно-сосудистых событий входит во все клинические рекомендации, в том числе и для старших возрастных групп, вопрос о том, можно ли его отменить у клинически стабильного пациента, например, через год после ИМ или инсульта, является, скорее, темой для будущих исследований.
В рамках данного исследования были проанализированы данные о случаях кровотечений у 3166 пациентов (50% из которых были в возрасте 75 лет и старше), которые получали антиагрегантную терапию (главным образом, на основе аспирина) после первого в своей жизни ИМ, ишемического инсульта или транзиторной ишемической атаки. Все они были участниками так называемого «Оксфордского сосудистого исследования» (Oxford Vascular Study) – популяционного исследования, изучающего частоту заболеваемости и исходы для всех типов острых сосудистых событий. В общей сложности оно охватывало 92 728 представителей всех возрастных категорий, включенных в девяти учреждениях общей практики в графстве Оксфордшир, Великобритания.
Авторы крупного исследования обнаружили, что регулярный прием аспирина может замедлить прогрессирование хронической обструктивной болезни легких. Результаты этого исследования были представлены на Международной конференции Американского торакального общества в Денвере. Подробнее.
Пациенты начинали антитромбоцитарную терапию в период с 2002 по 2012г., а наблюдение за ними продолжалось до 2013г. Примерно 30% из них дополнительно принимали те или иные гастропротекторы (ИПП или антагонисты H-2 гистаминовых рецепторов).
Результаты показали, что в течение 13 509 пациенто-лет наблюдения первый случай кровотечения произошел у 405 пациентов (в 218 случаях это были ЖКК, в 45 – внутричерепные кровоизлияния, в 142 случаях – кровотечения прочих локализаций). Средний ежегодный риск кровотечения составлял 3,36%; а риск большого кровотечения – 1,46%.
О риске и пользе профилактических доз аспирина у женщин: в журнале Heart были опубликованы онлайн результаты анализа, выполненного на основе материалов «Исследования здоровья женщин» (Women's Health Study, WHS), которые показали, что прием малых доз аспирина с целью первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) или колоректального рака, начиная со среднего возраста, не является хорошей идеей для большинства здоровых женщин, поскольку риск больших желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) перевешивает у них профилактическую ценность препарата. Подробнее.
В то время как риски небольших кровотечений были не связаны с возрастом, риск больших кровотечений после достижения 70-летнего возраста начинал резко расти, достигая 4,1% в возрастной категории 85 лет и старше. При этом паттерны, которые наблюдались в отношении жизнеугрожающих и фaтальных кровотечений, были одинаковыми. Этот результат отражает наличие высокого риска кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта и внутричерепных кровоизлияний в старших возрастных группах.
Отношение рисков (ОР) для больших кровотечений у пациентов в возрасте 75 лет и старше составляло 3,10, а ОР для фатальных кровотечений в данной возрастной группе равнялось 5,53 (по сравнению с пациентами моложе 75 лет). Аналогичная картина наблюдалась в отношении больших кровотечений с локализацией источника в верхних отделах желудочно-кишечного тракта (ОР для возрастной категории ≥75 лет, 4,13), и этот риск был еще выше для инвалидизирующих или фатальных ЖКК (ОР у пожилых пациентов, 10,26).
В течение наблюдения произошло 489 нефатальных и 208 фатальных сосудистых катастроф ишемического генеза. Отношение числа больших кровотечений и ишемических событий резко увеличивалось с возрастом: если у пациентов моложе 75 лет оно составляло 0,20, то между 75 и 84 годами оно увеличивалось до 0,32, а у лиц в возрасте 85 лет и старше – до 0,46.
Далее, авторы говорят о том, что у пациентов в возрасте ≥85 лет риск кровотечений, которые связаны с антиагрегантной терапией, сопоставим с риском ишемических событий, которые удается предотвратить на фоне этой терапии. По их оценкам, в группе пациентов в возрасте 75 лет и старше большая часть больших кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта приводила к инвалидизации или смерти пациента (45 из 73 пациентов [62%]), и они чаще оказывались инвалидизирующими или фатальными, чем повторные ишемические инсульты (101 из 213 пациентов [45%]). В данной возрастной группе число инвалидизирующих или фатальных ЖКК также превышало частоту внутримозговых кровоизлияний с аналогичными последствиями (45 против 18 случаев).
Наконец, исследователи отметили недостаточную частоту профилактического назначения ИПП у пациентов на антиагрегантах, что, вероятно, связано с недооценкой последствий ЖКК у пожилых пациентов, которые получают аспирин. Также, возможно, нередко имеет место сценарий, при котором госпитализированные по поводу ИМ или инсультов пациенты выписываются на терапии антиагрегантами и ИПП, однако впоследствии врачи первичного звена не находят нужным продолжать назначать гастропротекторы.
