Реклама
Реклама
Реклама

О денервации почечных артерий

После серии негативных исследований, которые, казалось бы, должны были похоронить этот метод, но были представлены результаты промежуточного анализа исследования SPYRAL HTN-OFF MED, показавшего, что денервация почечных артерий достоверно снижает уровень артериального давления у не получающих лечения пациентов с легкой и умеренной артериальной гипертензией. У первых 80 пациентов в данном исследовании снижение среднего систолического артериального давления (САД) после процедуры по данным суточного мониторинга составило 5 мм рт. ст., а снижение офисного САД – 7,7 мм рт. ст. по сравнению с ее имитацией.  Исследование не имело достаточной статистической мощности для оценки достоверности различий, но оно дает нам биологическое доказательство того, что сам принцип денервации почечных артерий работает, и его результаты будут использованы при разработке дизайна более крупного исследования. Эти новые данные, которые одновременно с презентацией на конгрессе были опубликованы в журнале Lancet, были приняты без большого энтузиазма, поскольку многие ожидают, что в ближайшем будущем произойдет снижение целевых уровней артериального давления, и с этой точки зрения, достигнутого снижения САД на 5 мм рт. ст. от исходных 150-160 мм рт. ст. будет явно недостаточно.

Тем не менее, эти результаты позволяют вернуться к разговору о денервации почечных артерий, который практически заглох после того, как в 2014 г. были опубликованы негативные результаты исследования SIMPLICITY HTN-3, в котором не удалось достичь устойчивого снижения САД через 6 месяцев после процедуры у пациентов с резистентной артериальной гипертензией. Как комментируют авторы новой работы, между исследованиями SPYRAL HTN-OFF MED и SIMPLICITY HTN-3 имелись значительные методологические различия, кроме того, за истекшие годы полностью поменялась техника вмешательства.

Так, в исследовании SIMPLICITY HTN-3 у пациентов имелась резистентная артериальная гипертензия (офисное САД 180 мм рт. ст. при любых цифрах диастолического артериального давления [ДАД]), количество принимаемых антигипертензивных препаратов составляло в среднем 5,1, а денервация проводилась только в основной почечной артерии с использованием моноэлектродной последовательной аблационной системы, при этом большинство операторов не имели достаточного опыта. 

Напротив, в исследование SPYRAL HTN-OFF включались пациенты с офисным САД от 150 до <180 мм рт. ст., офисным ДАД не менее 90 мм рт. ст., и средним САД по данным суточного мониторирования от 140 до < 170 мм рт. ст.   Пациенты с изолированной систолической артериальной гипертензией исключались, поскольку ранее было показано, что они слабо отвечают на почечную денервацию. Кроме того, процедура выполнялась операторами с большим опытом, которые использовали четырехэлектродную одновременную аблационную систему (Symplicity Spyral, производитель Medtronic) и захватывали не только основную почечную артерию, но и ее ветви. В результате количество аблационных воздействий на одного пациента увеличилось в 4 раза (43,8 и 11,2 воздействий, соответственно). Наконец, анализы крови и мочи подтвердили, что 94,3% пациентов в группе почечной денервации и 92,7% в группе ее имитации действительно не получали никаких антигипертензивных препаратов. Исследование было спонсировано производителем аблационной системы компанией Medtronic.


Первичной конечной точкой было изменение артериального давления по данным суточного мониторирования через 3 месяца по сравнению с исходным. Как уже говорилось выше, САД снизилось на 5,5 мм рт. ст. в группе денервации почечных артерий (P=0,003) и на 0,5 мм рт. ст. в контрольной группе (P=0,76), а ДАД снизилось, соответственно, на 4,8 мм рт. ст. (P<0,001) и 0,4 мм рт. ст. (P=0,65).

По данным офисного измерения, САД снизилось на 10,0 мм рт. ст. после почечной денервации (P<0,001) и на 2,3 мм рт. ст. после ее имитации (P=0,24), а ДАД уменьшилось на 5,3 (P<0,001) и 0,3 мм рт. ст. (P=0,81), соответственно.


По мнению авторов работы, полученное снижение САД можно считать клинически значимым, поскольку в результате снижения офисного давления на 7,7 мм рт. ст. можно ожидать снижения относительного риска сердечно-сосудистых осложнений примерно на 20%. Тем не менее, исходя из того, что средние цифры САД по данным суточного мониторирования снизились с 154 до 148 мм рт. ст., а при офисном измерении – со 162 до 152 мм рт. ст., для достижения целевых уровней АД пациентам после почечной денервации все же придется принимать антигипертензивные препараты. Это создает сложности при поиске потенциальной ниши для этого метода, поскольку ожидалось, что он будет востребован теми пациентами, которые хотели бы с помощью этого вмешательства избежать необходимости медикаментозной терапии. 

Кроме того, использование почечной денервации все еще было сопряжено с достаточно большой вариабельностью ответа несмотря на значительно большую по сравнению с более ранними исследованиями стандартизацию вмешательства. Хотя САД удалось снизить примерно у 75% пациентов, в группе активного лечения было 10 пациентов, у которых оно, на самом деле, увеличилось.

ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 08.01.2019 ПРОСМОТРЕЛИ: 1135
Реклама
Реклама
Реклама
Развернуть блок