Кишечнорастворимая форма аспирина. Есть ли польза?
Аспирин десятилетиями применяется во вторичной профилактике сердечно-сосудистых событий благодаря необратимому ингибированию циклооксигеназы-1 (ЦОГ-1) и подавлению синтеза тромбоксана A₂. Однако его использование связано с риском желудочно-кишечных кровотечений, что стимулировало разработку кишечнорастворимых форм для уменьшения локального повреждения слизистой желудка. Несмотря на широкое применение, доказательства преимуществ таких форм остаются противоречивыми.
В 1938 году немецкие исследователи установили, что аспирин вызывает эрозии слизистой желудка. Эта находка привела к разработке специальной кишечнорастворимой оболочки, которую в 1940 году запатентовал фармаколог Карл Вильгельм из компании Bayer. Препарат был выпущен под торговым названием "Аспирин плюс", а его современная версия в дозировке 100 мг, известная как "Аспирин Кардио", появилась в 1980-х годах.
Многочисленные исследования 1970-1980-х годов продемонстрировали, что:
Группы:
Период наблюдения: медиана 26.2 месяца.
Критерии оценки:
Статистический анализ:
Данные ADAPTABLE подтверждают, что выбор между кишечнорастворимым и обычным аспирином не влияет на кардиоваскулярные исходы или риск кровотечений. Решение должно основываться на индивидуальных особенностях пациента и доступности препарата.
История создания кишечнорастворимой формы аспирина
В 1938 году немецкие исследователи установили, что аспирин вызывает эрозии слизистой желудка. Эта находка привела к разработке специальной кишечнорастворимой оболочки, которую в 1940 году запатентовал фармаколог Карл Вильгельм из компании Bayer. Препарат был выпущен под торговым названием "Аспирин плюс", а его современная версия в дозировке 100 мг, известная как "Аспирин Кардио", появилась в 1980-х годах.
Кишечнорастворимый аспирин. Первые сомнения
Уже в 1960 году было показано, что кишечнорастворимая форма не полностью устраняет риск желудочно-кишечных осложнений. Переломный момент наступил в 1971 году, когда британский фармаколог Джон Р. Вейн обнаружил, что гастротоксичность аспирина обусловлена необратимым ингибированием циклооксигеназы (ЦОГ) и подавлением синтеза простагландинов из арахидоновой кислоты.
Многочисленные исследования 1970-1980-х годов продемонстрировали, что:
- Системное подавление синтеза простагландинов происходит независимо от места всасывания препарата
- Локальное воздействие аспирина на слизистую желудка не является определяющим фактором его гастротоксичности
- Кишечнорастворимые формы принципиально не снижают риск повреждения желудка
Устойчивость мифа и современные данные
Несмотря на эти доказательства, среди как пациентов, так и медицинских работников сохраняется убеждение в большей безопасности кишечнорастворимых форм. Окончательную точку в этом вопросе поставил анализ данных масштабного исследования ADAPTABLE.
Методы
Методы
Проведен вторичный анализ данных рандомизированного исследования ADAPTABLE (Aspirin Dosing: A Patient-Centric Trial Assessing Benefits and Long-term Effectiveness), в котором участвовали 15 076 пациентов с подтвержденным атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием (АССЗ). Из них 10 678 пациентов, предоставивших информацию о форме принимаемого аспирина, были включены в анализ.
Дизайн исследования:
Дизайн исследования:
Группы:
- 69% (n=7 352) — кишечнорастворимая форма,
- 31% (n=3 326) — обычный аспирин.
Период наблюдения: медиана 26.2 месяца.
Критерии оценки:
- Эффективность: комбинированная конечная точка (инфаркт миокарда, инсульт, смерть от всех причин).
- Безопасность: мажорные кровотечения по критериям ISTH (госпитализация с кровотечением, требующим переливания крови, или внутричерепное кровоизлияние).
Статистический анализ:
- Модель пропорциональных рисков Кокса с поправкой на возраст, пол, сопутствующие заболевания и дозу аспирина.
- Отношение рисков (HR) с 95% доверительным интервалом (ДИ).
Результаты
Таблица 1. Сравнение эффективности кишечнорастворимого и обычного аспирина
|
Конечная точка |
Кишечнорастворимый аспирин (n=7 352) |
Обычный аспирин (n=3 326) |
HR (95% ДИ) |
p-значение |
|
Комбинированная точка* |
7.1% |
7.9% |
0.94 (0.80–1.09) |
0.40 |
|
Инфаркт миокарда |
3.2% |
3.5% |
0.91 (0.72–1.15) |
0.43 |
|
Инсульт |
1.8% |
2.1% |
0.88 (0.65–1.20) |
0.42 |
|
Смертность |
4.0% |
4.3% |
0.95 (0.78–1.16) |
0.61 |
*Инфаркт миокарда + инсульт + смерть от всех причин.
Таблица 2. Частота кровотечений
|
Тип кровотечения |
Кишечнорастворимый аспирин |
Обычный аспирин |
HR (95% ДИ) |
p-значение |
|
Мажорные кровотечения |
0.6% |
0.7% |
0.82 (0.49–1.37) |
0.46 |
|
ЖКТ-кровотечения |
1.2% |
1.6% |
0.78 (0.55–1.10) |
0.16 |
Ключевые выводы:
- Отсутствие статистически значимых различий в эффективности между формами аспирина (p>0.05 для всех точек).
- Кишечнорастворимая оболочка не снизила риск мажорных или ЖКТ-кровотечений (абсолютная разница <0.5%).
- Результаты не зависели от дозы аспирина (p для взаимодействия >0.05).
Обсуждение
Клиническая значимость:
- Кишечнорастворимая форма аспирина не обеспечила преимуществ ни в эффективности, ни в безопасности, что согласуется с мета-анализом 2020 года.
- Защитная оболочка может уменьшать микроповреждения слизистой, но не предотвращает клинически значимые кровотечения.
Ограничения:
- Отсутствие рандомизации по типу аспирина (возможны неучтенные смещающие факторы).
- Короткий период наблюдения (медиана 26 месяцев).
Практические рекомендации
Таблица 3. Алгоритм выбора формы аспирина
|
Ситуация |
Рекомендация |
|
Стандартная профилактика |
Любая форма (на основе стоимости/доступности). |
|
ЖКТ-риск (язва в анамнезе) |
Комбинация с ИПП предпочтительнее, чем переход на кишечнорастворимую форму. |
|
Непереносимость обычного аспирина |
Кишечнорастворимая форма для улучшения приверженности. |
Заключение
Данные ADAPTABLE подтверждают, что выбор между кишечнорастворимым и обычным аспирином не влияет на кардиоваскулярные исходы или риск кровотечений. Решение должно основываться на индивидуальных особенностях пациента и доступности препарата.
