Кошки в клинической практике. Когда контакт с животным важен для диагностики
Вопрос о домашних животных редко бывает центральной частью медицинского анамнеза. Однако в некоторых клинических ситуациях сведения о контакте с кошкой способны заметно сузить дифференциальный диагноз: при необъяснимой регионарной лимфаденопатии, быстро прогрессирующей инфекции после укуса, кольцевидных поражениях кожи или сочетании эозинофилии с поражением внутренних органов или глаза.
Сам ответ «дома есть кошка» малоинформативен. Значение имеет конкретная экспозиция: была ли царапина или глубокий укус, попадала ли слюна на повреждённую кожу, существовала ли возможность контакта с кошачьими фекалиями. А при некоторых инфекциях более важный фактор вообще находится за пределами непосредственного контакта с животным. При токсоплазмозе, например, употребление сырого или недостаточно приготовленного мяса, работа с почвой и особенности гигиены могут иметь куда большее значение, чем наличие кошки дома; при токсокарозе особенно важны загрязнённые почва и песок.
Это различие принципиально. Для одних инфекций кошка действительно служит непосредственным источником заражения. Для других она участвует в жизненном цикле возбудителя, но путь от животного к заболеванию человека значительно сложнее. Поэтому сведения о кошке полезны только тогда, когда врач сопоставляет конкретную экспозицию с клинической картиной.
Болезнь кошачьих царапин: кошка в анамнезе при регионарной лимфаденопатии
Болезнь кошачьих царапин — одна из наиболее характерных ситуаций, в которых подробность анамнеза способна существенно изменить диагностический поиск.
Возбудитель, Bartonella henselae, циркулирует среди кошек, особенно молодых. Животные обычно не имеют симптомов, а передача инфекции между ними связана преимущественно с блохами. Человек заражается главным образом после царапины, реже после укуса или попадания кошачьей слюны на повреждённую кожу.
В месте инокуляции через несколько дней может появиться небольшая папула или пустула. Спустя одну–три недели увеличиваются регионарные лимфатические узлы — чаще подмышечные, шейные или паховые в зависимости от локализации повреждения. Они нередко болезненны и могут оставаться увеличенными в течение нескольких недель или месяцев. Болезнь непропорционально часто встречается у детей и подростков.
Поэтому при односторонней или необъяснимой регионарной лимфаденопатии полезно спрашивать не просто о наличии кошки, а о недавнем контакте с котёнком, царапинах и укусах, первичном кожном элементе и его локализации относительно поражённого лимфатического бассейна. Другие причины и подходы к обследованию подробнее разобраны в материале о шейной лимфаденопатии и лимфадените у детей.
В типичной ситуации диагноз часто можно предположить клинически. Серологическое исследование может поддержать диагноз при неясной или атипичной картине, но его результат необходимо интерпретировать с учётом ограничений метода. ПЦР материала лимфатического узла может быть полезна в отдельных диагностически сложных случаях, однако сама по себе необходимость подтвердить типичную болезнь кошачьих царапин не является основанием для пункции или биопсии лимфоузла.
У большинства иммунокомпетентных пациентов заболевание разрешается самостоятельно. При типичной неосложнённой форме антибактериальная терапия требуется не всегда. Азитромицин можно рассматривать при выраженном симптомном лимфадените: он способен ускорить уменьшение размеров лимфатических узлов, хотя убедительного влияния на конечный клинический исход при неосложнённом заболевании не показано. Тяжёлые, атипичные и диссеминированные формы, а также инфекция у иммунокомпрометированных пациентов требуют антибактериального лечения, схема и продолжительность которого зависят от клинического варианта заболевания.
Если лимфоузел нагнаивается или течение перестаёт быть типичным
Примерно у одного из десяти пациентов поражённый лимфатический узел нагнаивается. Он становится более болезненным, появляется флюктуация, а течение заболевания может значительно затягиваться. Игольная аспирация в такой ситуации способна одновременно уменьшить боль и напряжение тканей и дать материал для дополнительной диагностики; при повторном накоплении содержимого аспирацию иногда приходится повторять.
Обычного хирургического вскрытия нагноившегося лимфатического узла без специальных показаний стараются избегать из-за риска длительного отделяемого и формирования свищевого хода.
Важно отличать нагноение самого лимфоузла от лимфангита. Выраженная воспалительная полоска по ходу лимфатических сосудов не относится к наиболее характерным проявлениям классической болезни кошачьих царапин. Если после царапины развивается такая картина, особенно вместе с быстро распространяющимся воспалением кожи, следует подумать и о вторичной бактериальной инфекции раны или другом диагнозе.
Не стоит автоматически объяснять Bartonella-инфекцией и любую длительно существующую лимфаденопатию у владельца кошки. Пересмотра диагностической гипотезы требуют прогрессирующее увеличение лимфоузлов, генерализованная лимфаденопатия, длительная или высокая лихорадка, гепатоспленомегалия, неврологические или глазные симптомы, выраженная системная воспалительная реакция и отсутствие ожидаемой динамики.
У пациентов с выраженным иммунодефицитом возможны другие варианты B. henselae-инфекции — бациллярный ангиоматоз, поражение печени и селезёнки, нервной системы, глаза и эндокарда. Здесь уже требуется целенаправленная диагностика и полноценная антибактериальная терапия.
Токсоплазмоз: кошка важна в жизненном цикле паразита, но не обязательно в анамнезе пациента
Связь токсоплазмоза с кошками биологически реальна: представители семейства кошачьих являются окончательными хозяевами Toxoplasma gondii и способны выделять ооцисты с фекалиями.
Но из этого не следует, что домашняя кошка является наиболее вероятным источником инфекции у конкретного пациента.
Человек заражается не от самого факта присутствия кошки рядом. Инфекция возникает при попадании жизнеспособного паразита в организм — например, с сырым или недостаточно приготовленным мясом, через загрязнённые почву, воду, овощи и другие продукты либо при случайном проглатывании созревших ооцист кошачьего происхождения.
Относительный вклад этих путей существенно различается между странами, регионами и популяциями. Он зависит от пищевых привычек, распространённости T. gondii среди сельскохозяйственных животных, санитарных условий, источников воды и множества других факторов.
Показателен многоцентровый европейский анализ, опубликованный в 2000 году. В нём от 30 до 63% острых инфекций у беременных в разных центрах статистически связывали с употреблением недостаточно приготовленного или вяленого мяса, ещё 6–17% — с контактом с почвой. При этом само наличие дома кошки или котёнка и даже уборка кошачьего лотка независимо с инфекцией не ассоциировались.
Эти данные получены более двух десятилетий назад в конкретных европейских популяциях и не описывают универсальное распределение путей заражения. В другой стране, регионе или социальной группе соотношение может быть иным. Более того, значительная часть случаев даже в этом исследовании не объяснялась учтёнными факторами риска. Но результаты хорошо показывают ошибочность рассуждения «у пациента токсоплазмоз — дома есть кошка — значит, источник найден».
Почему уборка лотка сама по себе мало о чём говорит
После первичного заражения кошка способна некоторое время выделять ооцисты, однако свежевыделенные ооцисты не заразны немедленно. Для споруляции и приобретения инфекционности им требуется пребывание во внешней среде — обычно от одного до нескольких дней.
Поэтому фраза «пациент убирает кошачий лоток» практически ничего не говорит о риске без понимания того, как именно это происходит.
Ежедневно удалить фекалии, после чего тщательно вымыть руки, — совсем другая экспозиция, чем редко очищать лоток и затем загрязнёнными руками касаться пищи или лица. Именно поэтому ежедневная уборка лотка входит в рекомендации по профилактике токсоплазмоза.
Если токсоплазмоз действительно рассматривается в дифференциальном диагнозе, полезнее уточнять не сам «контакт с лотком», а возможность фекально-орального заражения: как часто удаляются фекалии, используются ли перчатки, моет ли человек руки после уборки, могла ли загрязнённая рука контактировать с пищей или ртом. Дополнительное значение имеет образ жизни кошки — выходит ли она на улицу, охотится ли и получает ли сырое мясо.
Но и на этом анамнез не заканчивается. Не менее, а зачастую более важны употребление сырого или недостаточно приготовленного мяса, привычка пробовать сырой фарш, работа с почвой без перчаток, плохо вымытые овощи и возможное употребление загрязнённой воды.
Когда токсоплазмоз становится клинически значимым
У иммунокомпетентных взрослых приобретённая инфекция чаще остаётся бессимптомной. При манифестации возможны шейная лимфаденопатия, субфебрилитет, утомляемость и другие неспецифические проявления.
Наибольшее значение имеют первичное инфицирование во время беременности, когда возможна трансплацентарная передача возбудителя, и реактивация латентной инфекции при выраженной иммуносупрессии, в том числе с развитием токсоплазмозного энцефалита.
Диагностика обычно начинается с серологических методов, но обнаружение IgM само по себе не позволяет надёжно установить время заражения, поэтому результаты следует интерпретировать в клиническом контексте и при необходимости подтверждать дополнительными исследованиями.
Универсальной стратегии серологического скрининга всех беременных на токсоплазмоз нет. В российских клинических рекомендациях «Нормальная беременность» также не рекомендуется рутинное определение IgG и IgM к T. gondii у всех беременных и женщин, планирующих беременность.
Для консультирования беременной гораздо полезнее не совет «избавиться от кошки», а объяснение реальных механизмов заражения: тщательно готовить мясо, мыть овощи и руки, работать с землёй в перчатках и ежедневно очищать кошачий лоток с соблюдением обычной гигиены.
Укус кошки: маленькая рана может оказаться глубокой
Кошачьи укусы требуют особого отношения не столько из-за размеров повреждения, сколько из-за его геометрии. Длинные тонкие зубы способны оставлять небольшой прокол кожи и одновременно заносить микрофлору глубоко в мягкие ткани, сухожильные влагалища, суставы и в непосредственную близость к кости.
Один из характерных возбудителей — Pasteurella multocida, обычный компонент микробиоты ротовой полости кошек. Для пастереллёзной раневой инфекции характерно быстрое начало: боль, гиперемия и отёк могут значительно нарастать уже в первые часы после укуса.
Особого внимания требуют повреждения кисти, области сустава и сухожильных влагалищ. Ограничение движений, выраженная глубокая болезненность, быстро распространяющееся воспаление или системные симптомы должны заставить искать теносиновит, септический артрит, остеомиелит или другую глубокую инфекцию.
При наличии отделяемого целесообразно получить материал для микробиологического исследования, если это не задерживает начало необходимой терапии.
При подозрении на повреждение кости или сустава либо на оставшийся в ране фрагмент зуба требуется визуализация, обычно начиная с рентгенографии. Особенно важно помнить об этом при глубоких укусах кисти. При этом нормальная рентгенограмма в первые дни не исключает развивающийся остеомиелит, если клиническое подозрение на глубокую инфекцию сохраняется.
Амоксициллин/клавуланат остаётся одним из основных препаратов для эмпирической терапии и профилактики инфекций после кошачьих укусов благодаря активности против P. multocida и других компонентов полимикробной оральной флоры.
Данные о профилактической антибиотикотерапии после укусов животных не идеальны, а отдельные руководства различаются по порогу её назначения. Тем не менее кошачьи укусы обычно рассматривают как повреждения высокого риска. Например, британские рекомендации NICE используют достаточно низкий порог для профилактики: её предлагают, если кошка прокусила кожу до крови, и рассматривают даже без видимого кровотечения, если рана потенциально глубокая.
Capnocytophaga: редкая инфекция, о которой важно помнить у пациента высокого риска
Capnocytophaga canimorsus входит в состав микрофлоры ротовой полости собак и кошек. Большинство описанных инфекций связано с собаками, однако заражение после контакта с кошкой также возможно.
Для обычного пациента это редкая проблема. Совсем другое значение она приобретает при асплении, выраженной иммуносупрессии и злоупотреблении алкоголем.
Инфекция может начинаться неспецифически — с лихорадки, миалгий и недомогания, а затем быстро прогрессировать до септического шока, ДВС-синдрома, молниеносной пурпуры и полиорганной недостаточности. Особенно тяжёлое течение характерно для пациентов без селезёнки.
Поэтому при сепсисе неясного происхождения у такого пациента стоит специально спросить не только об очевидном укусе, но и о небольшой царапине или попадании слюны собаки или кошки на повреждённую кожу.
При тяжёлой инвазивной инфекции требуется парентеральная терапия с надёжным покрытием Capnocytophaga; пероральный амоксициллин/клавуланат здесь уже нельзя рассматривать как универсальную терапию первой линии.
После укуса оценивают не только бактериальную инфекцию
Одновременно с состоянием раны необходимо оценить прививочный статус против столбняка и риск бешенства.
Для российского врача бешенство нельзя сводить только к укусам, полученным во время путешествий: заболевание животных продолжает регистрироваться в разных регионах России, в том числе среди кошек.
Решение о постконтактной профилактике основывается на характере контакта, происхождении и состоянии животного, возможности ветеринарного наблюдения за ним и актуальной эпизоотической ситуации.
Если существует риск заражения бешенством, антирабическую помощь начинают немедленно, не ожидая результатов наблюдения за животным. Если известная кошка доступна для ветеринарного наблюдения и остаётся клинически здоровой в течение 10 суток после контакта, начатый курс постконтактной профилактики может быть прекращён в соответствии с действующими рекомендациями.
Постконтактная профилактика должна проводиться до развития заболевания: после появления клинических проявлений бешенства прогноз крайне неблагоприятен.
Кольцевидные поражения кожи и новая кошка дома
Кошки, особенно котята и животные из приютов, могут быть источником зоофильных дерматофитов, прежде всего Microsporum canis. Причём внешне здоровое животное не исключает носительство.
Типичный вариант — постепенно увеличивающиеся кольцевидные эритематозные очаги с более выраженным шелушением по периферии и относительным просветлением в центре. Часто поражаются открытые участки — лицо, шея, руки. У детей возможно поражение волосистой части головы. Характерные варианты стригущего лишая у детей с фотографиями представлены в отдельном материале.
При характерной картине эпидемиологический анамнез существенно усиливает диагностическую гипотезу: новый котёнок, животное из приюта, подобные поражения у других членов семьи или рецидив заболевания после лечения.
Клиническая картина, однако, не всегда специфична. При необходимости диагноз подтверждают микроскопией материала, культуральным исследованием или молекулярными методами. Осмотр с лампой Вуда может быть полезен при некоторых инфекциях M. canis, но отрицательный результат заболевание не исключает.
Локализованный дерматофитоз гладкой кожи обычно лечат местными противогрибковыми средствами. При поражении волосистой части головы необходима системная терапия.
Если заболевание рецидивирует после адекватного лечения, имеет смысл обследовать домашнее животное: бессимптомно инфицированная кошка может поддерживать повторное заражение членов семьи.
Токсокароз: здесь важнее не кошка, а загрязнённая среда
Toxocara cati хорошо показывает, почему термин «инфекция от кошки» иногда вводит в заблуждение.
Кошка участвует в поддержании жизненного цикла паразита и выделяет яйца Toxocara с фекалиями. Но свежевыделенные яйца не являются инвазионными: для созревания во внешней среде им требуются недели. Человек заражается при проглатывании зрелых яиц, чаще из загрязнённой почвы или песка.
Поэтому вопрос «есть ли дома кошка?» при подозрении на токсокароз значительно менее полезен, чем сведения о контакте с загрязнённой почвой, песочницами, геофагии и гигиене рук. Особенно важен такой анамнез у детей. Общие вопросы диагностики паразитарных заболеваний в детском возрасте разобраны отдельно.
При висцеральном токсокарозе возможны лихорадка, гепатомегалия, кашель или свистящее дыхание; характерной лабораторной подсказкой служит периферическая эозинофилия.
Глазной токсокароз чаще имеет односторонний характер и может проявляться гранулематозным поражением сетчатки, увеитом, хориоретинитом или снижением зрения. При локализованной глазной форме периферической эозинофилии может не быть, а уровень антител в сыворотке иногда остаётся низким или неопределяемым, поэтому отрицательный результат серологического исследования диагноз не исключает.
Подозрение на глазной токсокароз требует офтальмологического осмотра с оценкой глазного дна. Именно характерное гранулематозное поражение сетчатки в сочетании с клиническим и эпидемиологическим контекстом нередко становится основой диагноза.
При симптоматическом висцеральном токсокарозе применяют альбендазол или мебендазол. Глазная форма требует совместного ведения с офтальмологом; необходимость противопаразитарной и противовоспалительной терапии определяется характером и активностью поражения.
Спрашивать нужно не о кошке, а о возможном механизме заражения
Формальное «домашние животные есть?» полезно только как начало разговора. Если клиническая ситуация действительно допускает инфекцию, ассоциированную с кошками, следующий вопрос должен зависеть от предполагаемого заболевания.
При регионарной лимфаденопатии важны котята, царапины, укусы, первичный кожный элемент и соответствие его локализации поражённым лимфатическим узлам.
После укуса необходимо выяснить время и глубину повреждения, локализацию раны, динамику боли и воспаления, состояние животного и факторы риска самого пациента — прежде всего асплению и иммуносупрессию.
При подозрении на токсоплазмоз вопрос «убираете ли вы кошачий лоток?» почти бесполезен без уточнения частоты уборки и гигиены после неё. Одновременно необходимо расспросить о сыром и недостаточно приготовленном мясе, работе с почвой, немытых продуктах и других возможных путях попадания паразита в организм.
При токсокарозе значение имеют прежде всего почва и песок, а при рецидивирующем дерматофитозе — тесный контакт с потенциально инфицированным животным.
Иными словами, полезный анамнез строится не вокруг самого факта владения кошкой, а вокруг биологически правдоподобного пути передачи конкретного возбудителя.
Когда вопрос о кошке действительно полезен
Домашняя кошка сама по себе почти никогда не устанавливает диагноз. Более того, слишком сильная фиксация на животном иногда способна увести диагностический поиск в сторону — как это нередко происходит при токсоплазмозе.
Но в определённом клиническом контексте одна подробность анамнеза может иметь высокий диагностический вес.
Царапина котёнка за несколько недель до появления регионарной лимфаденопатии поддерживает совершенно другую гипотезу, чем просто фраза «у пациента есть кошка». Небольшая точечная рана на кисти после укуса не должна успокаивать, если воспаление быстро нарастает. При сепсисе у пациента с аспленией даже малозаметный контакт со слюной собаки или кошки заслуживает внимания. А при токсоплазмозе наличие кошки не освобождает от значительно более содержательных вопросов о мясе, почве, воде и реальных условиях контакта с фекалиями.
Поэтому вопрос о животных остаётся полезной частью анамнеза. Но клиническую ценность имеет не сам вопрос, а понимание того, какую диагностическую гипотезу врач пытается им проверить.
