Церебральная малярия
Эпидемиология
Малярия - паразитарное заболевание, передаваемое комарами и вызываемое родом Plasmodium. Церебральная малярия обычно вызвана Plasmodium falciparum и является одним из наиболее тяжелых и потенциально смертельных вариантов малярии с уровнем смертности от 10 до 15%. Церебральная малярия определяется как коматозное состояние, которое длится более 1 часа после разрешения или контроля лихорадки, судорог и гипогликемии с обнаружением бесполых форм P. falciparum в мазке периферической крови. Самое большое бремя болезни и смертности отмечается в странах Африки к югу от Сахары.
Жизненный цикл, экология и виды
Паразит Plasmodium заражает человека через укус инфицированной самки комара Anopheles. В моделях мышей и посмертном анализе детей из Малави эритроциты, инфицированные P. falciparum, прилипают к эндотелию сосудов головного мозга и секвестрируются, что приводит к повреждению гематоэнцефалического барьера, усилению вазоконстрикции, уменьшению мозгового кровотока и обструкции сосудов.
Клинические проявления и неврологические симптомы
В эндемичных регионах Африки к югу от Сахары у маленьких детей наблюдаются продромальные симптомы, вслед за которыми развиваются кома, отек головного мозга и эпилептический статус. У взрослых начало бывает более постепенным, в течение нескольких дней, и сопровождается полисистемными осложнениями. Судороги у взрослых с церебральной малярией развиваются нечасто. У выживших после острого заболевания нередко остается неврологический дефицит. На момент выписки от 6 до 29% детей имеют неврологический дефицит, в том числе когнитивные затруднения, и наиболее распространенными являются языковые и поведенческие проблемы. У взрослых распространенность неврологических последствий составляет от 3 до 10%, в том числе психоз, мозжечковая атаксия и экстрапирамидные нарушения.
Диагностика
Золотой стандарт диагностики - обнаружение паразита при микроскопии толстой и тонкой капли крови; однако также широко используется иммунохроматографический анализ. Положительные результаты этих экспресс-тестов не всегда позволяют поставить диагноз, так как у многих пациентов в эндемичных областях может быть случайная паразитемия. Обнаружение малярийной ретинопатии имеет чувствительность и специфичность более 90% в отношении церебральной малярии. При нейровизуализации могут выявляться отек головного мозга, кортикальные инфаркты и усиление сигнала в белом веществе, но все эти признаки неспецифичны. Рекомендуется люмбальная пункция для исключения других причин заболевания.
Лечение
Церебральная малярия – неотложное неврологическое состояние. Основой является лечение протиивомалярийным препаратом, но симптоматическое лечение осложнений также очень важно. Парентеральные противомалярийные препараты, артесунат или хиноиды (хинин или хинидин), следует начать вводить в течение 48 часов. При судорогах и эпилептическом статусе экстренно вводят бензодиазепины внутривенно (в/в) или внутримышечно (в/м). Следует отметить, что в/м фенобарбитал сопровождался повышением смертности у африканских детей, а фосфенитоин/фенитоин был неэффективен для снижения частоты судорог при церебральной малярии у детей. Церебральная малярия часто сопровождается дисфункцией других органов и систем и может вызывать тяжелую анемию, гипогликемию, острую почечную недостаточность, печеночную недостаточность и нарушения свертываемости крови. Профилактика малярии является главной задачей многих крупных неправительственных организаций, при этом усилия сосредоточены на уменьшении численности переносчиков, новых схемах лекарственной терапии и снижении резистентности, а также на национальных системах эпиднадзора.
