Блокада левой ножки пучка Гиса на ЭКГ: что означает БЛНПГ
Блокада левой ножки пучка Гиса, или БЛНПГ, — один из вариантов [нарушения внутрижелудочковой проводимости и блокады ножек пучка Гиса]. При ней нарушается нормальное быстрое проведение электрического импульса по левой ножке, поэтому последовательность возбуждения левого желудочка меняется.
Левый желудочек при этом не «отключается» и не перестаёт сокращаться. Возбуждение всё равно до него доходит, но другим путём и позже, чем при обычном проведении. Именно это и формирует характерные изменения на электрокардиограмме.
Запись «БЛНПГ» описывает характер электрического проведения, но сама по себе не объясняет, почему оно изменилось. Значение такой находки зависит от состояния сердца, симптомов, возраста человека и того, существовала ли такая картина раньше.
Что такое левая ножка пучка Гиса
Чтобы понять смысл БЛНПГ, полезно представить, как электрическое возбуждение распространяется по сердцу.
Импульс возникает в синусовом узле, проходит через предсердия и атриовентрикулярный узел, затем попадает в пучок Гиса. Ниже он разделяется на проводящие пути, по которым возбуждение быстро распространяется по желудочкам. Один из них идёт преимущественно к правому желудочку, другой — к левому. Левая ножка далее разветвляется.
Иллюстрация 1. Проводящая система сердца: синусовый узел, АВ-узел, пучок Гиса, его правая и левая ножки и волокна Пуркинье.
На такой схеме проводящая система похожа на сеть электрических проводов. Это удобная аналогия, но не буквальное описание. В сердце нет отдельных «проводов» в бытовом смысле. Проводящая система образована специализированными клетками, по которым возбуждение распространяется особенно быстро и в определённой последовательности.
В норме благодаря этой системе разные участки желудочков активируются за очень короткое время. Если один из основных путей проведения работает иначе, меняется и последовательность распространения возбуждения по миокарду.
Что происходит при блокаде левой ножки
При БЛНПГ нормальное быстрое проведение по левой ножке нарушается. Сначала возбуждаются участки сердца, до которых импульс может дойти по сохранённым путям, а затем электрическая волна распространяется к левому желудочку иначе, чем в норме.
На это требуется больше времени, меняется и направление распространения возбуждения.
Термин «блокада» не означает прекращения электрической активности левого желудочка. Он продолжает возбуждаться и сокращаться — нарушен обычный быстрый путь, по которому к нему распространяется импульс.
Как БЛНПГ меняет ЭКГ
Комплекс QRS отражает электрическое возбуждение желудочков. При БЛНПГ этот процесс занимает больше времени, поэтому QRS становится широким и приобретает характерную форму.
Продолжительность QRS можно измерить в миллисекундах, но одной цифры для диагностики недостаточно. БЛНПГ — хороший пример того, почему ЭКГ нельзя расшифровывать только по таблице референсных значений. В материале о нормах и основных показателях ЭКГ мы уже разбирали, что некоторые характеристики электрокардиограммы удобно выражать числами, но сама запись к ним не сводится.
Для QRS важна не только продолжительность, но и форма комплекса, причём она различается между отведениями. Поэтому широкий QRS ещё не означает БЛНПГ: врач оценивает характерное сочетание изменений на всей 12-канальной записи.
Почему один и тот же электрический процесс выглядит по-разному в разных отведениях и почему форму комплекса нельзя описать одной цифрой, подробнее объяснено в материале о зубцах и интервалах ЭКГ.
БЛНПГ нельзя определить только по длительности QRS или по одному фрагменту ЭКГ.
Почему меняются ST и T
Изменение электрической активации желудочков не заканчивается комплексом QRS. После возбуждения клетки миокарда восстанавливают своё электрическое состояние — этот процесс называется реполяризацией.
Если последовательность возбуждения изменилась, закономерно меняется и последующая реполяризация. Поэтому при БЛНПГ возникают характерные вторичные изменения сегмента ST и зубца T.
Слово «вторичные» здесь важно: такие изменения возникают вслед за изменённым возбуждением желудочков и не обязательно означают ещё одну самостоятельную проблему. Это частный случай более общего принципа: ST и T нельзя интерпретировать отдельно от QRS и всей электрокардиограммы.
Полная и неполная БЛНПГ
В заключении ЭКГ можно встретить как «полную», так и «неполную» блокаду левой ножки пучка Гиса.
Иллюстрация 2. Условная схема проведения электрического возбуждения при неполной и полной блокаде левой ножки пучка Гиса. В обоих случаях левый желудочек продолжает возбуждаться, но нормальная последовательность распространения импульса меняется. «Полная» и «неполная» БЛНПГ — характеристики ЭКГ, а не буквальная степень «перекрытия» изображённого пути.
На рисунке неполная блокада условно показана как замедленное проведение, а полная — как отсутствие нормального проведения по левой ножке. В реальности врач не наблюдает степень «блока» непосредственно, а судит о характере проведения по электрокардиограмме.
Для полной БЛНПГ у взрослого характерен комплекс QRS продолжительностью 120 мс и более вместе с определёнными изменениями его формы в разных отведениях. При неполной БЛНПГ QRS обычно имеет продолжительность 110–119 мс и сохраняет характерные морфологические признаки.
Слова «полная» и «неполная» не обозначают тяжесть состояния сердца. Неполная БЛНПГ не является обязательной стадией, которая должна со временем перейти в полную. Точно так же слово «полная» само по себе ничего не говорит о тяжести состояния человека.
Неполная БЛНПГ может обнаруживаться и у людей, у которых при обследовании не находят структурного заболевания сердца. У молодого человека без симптомов и других признаков сердечной патологии значение такой находки может быть совсем иным, чем у пожилого пациента с известным заболеванием сердца. Однако сам термин «неполная» не означает ни «вариант нормы», ни наличие заболевания.
Почему врачи обращают внимание на БЛНПГ
Причин несколько.
Во-первых, БЛНПГ может сопровождать структурные изменения сердца. Поэтому при впервые обнаруженной блокаде важно понять не только характер нарушения проводимости, но и состояние самого сердца.
Во-вторых, изменённая последовательность электрического возбуждения может влиять на согласованность сокращения желудочков. Насколько это имеет значение у конкретного человека, зависит от состояния миокарда и функции левого желудочка; по одной ЭКГ этого определить нельзя.
Наконец, БЛНПГ заметно меняет электрокардиограмму. Вместе с QRS изменяются ST и T, поэтому некоторые признаки других состояний, в том числе ишемии миокарда, становятся труднее для интерпретации.
С чем может быть связана БЛНПГ
Причины БЛНПГ бывают разными.
В одних случаях нарушение проводимости связано с заболеванием самого сердца. БЛНПГ может встречаться при некоторых кардиомиопатиях, сердечной недостаточности, выраженных изменениях левого желудочка, заболеваниях клапанов, а также после ишемического или другого повреждения миокарда.
Но блокада не обязательно возникает вследствие недавнего острого события. Нарушение проведения может формироваться постепенно из-за фиброзных и дегенеративных изменений самой проводящей системы. Такие процессы нередко развиваются медленно и становятся более частыми с возрастом. Поэтому к моменту первой зарегистрированной ЭКГ с БЛНПГ она может существовать уже достаточно давно.
Реже нарушение проводимости бывает связано с воспалительными, инфильтративными и другими заболеваниями миокарда.
По электрокардиограмме можно определить характер нарушения проведения, но установить его причину только по форме БЛНПГ нельзя.
Впервые обнаруженная и вновь возникшая БЛНПГ — не одно и то же
Если БЛНПГ впервые обнаружили на сегодняшней ЭКГ, это означает только то, что раньше она не была известна. Это ещё не доказывает, что блокада возникла сегодня или даже недавно.
Чтобы говорить о вновь возникшей БЛНПГ, нужна более ранняя ЭКГ, на которой блокады ещё не было.
Поэтому предыдущие электрокардиограммы могут оказаться очень полезны. Сравнение записей позволяет понять, существовала ли такая картина раньше или действительно появилась между двумя исследованиями.
Это ещё одна причина сохранять старые ЭКГ даже в тех случаях, когда они были сделаны много лет назад и тогда не вызывали вопросов.
БЛНПГ, ишемия и инфаркт: что можно понять по ЭКГ
Новая или предположительно новая БЛНПГ сама по себе не является достаточным признаком острого инфаркта миокарда. В прошлом новой БЛНПГ придавали более прямое диагностическое значение, но современный подход устроен иначе.
Одновременно наличие БЛНПГ усложняет оценку самой ЭКГ. Поскольку блокада изменяет QRS, ST и T, некоторые привычные признаки ишемии нельзя интерпретировать так же, как при обычном внутрижелудочковом проведении.
Это особенно важно потому, что от ЭКГ иногда ожидают практически однозначного ответа: есть ишемия или инфаркт либо их нет. На самом деле одна электрокардиограмма не всегда способна ни подтвердить, ни исключить острое состояние, а при БЛНПГ возможности обычной интерпретации дополнительно ограничены.
Это не означает, что при БЛНПГ ЭКГ становится бесполезной или что по ней невозможно увидеть признаки острого повреждения миокарда. Существуют специальные подходы к оценке таких записей. Но окончательный вывод в подобных ситуациях строят с учётом симптомов, динамики ЭКГ и других данных обследования.
Подробнее о том, почему даже нормальная или изменённая ЭКГ далеко не всегда даёт окончательный ответ о причине симптомов, — в материале о возможностях и ограничениях электрокардиографии.
Что обычно оценивают, если БЛНПГ обнаружена впервые
Первый вопрос — была ли такая картина раньше. Поэтому по возможности новую ЭКГ сравнивают с предыдущими записями.
Дальше значение имеет клиническая ситуация: почему была выполнена ЭКГ, есть ли симптомы, известны ли заболевания сердца и какие ещё данные получены при обследовании.
Поскольку БЛНПГ может сопровождать структурные изменения сердца, при впервые выявленной блокаде обычно оценивают его строение и функцию, прежде всего с помощью [эхокардиографии — УЗИ сердца]. Она позволяет увидеть размеры камер сердца, состояние клапанов и сократительную функцию левого желудочка.
Необходимость других исследований зависит от конкретной ситуации. Случайно обнаруженная БЛНПГ при плановой ЭКГ и такая же запись у человека с болью в груди, обмороком или выраженной одышкой требуют разной оценки, хотя название находки в заключении может быть одинаковым.
Блокада левой ножки и блокада её ветвей — не одно и то же
Левая ножка проводящей системы имеет отдельные ветви. Нарушение проведения может затрагивать не всю левую ножку, а одну из них.
Поэтому «блокада передней ветви левой ножки» и «блокада задней ветви левой ножки» — не другие названия БЛНПГ. Это отдельные варианты нарушения внутрижелудочковой проводимости со своей электрокардиографической картиной.
Их мы разбираем отдельно: [блокады передней и задней ветвей левой ножки пучка Гиса].
Главное
Блокада левой ножки пучка Гиса означает, что нормальное быстрое проведение электрического импульса по левой ножке нарушено. Левый желудочек продолжает возбуждаться и сокращаться, но электрическая активация происходит в другой последовательности.
Из-за этого меняются продолжительность и форма комплекса QRS, а вслед за ним — сегмент ST и зубец T. БЛНПГ хорошо показывает, почему электрокардиограмму нельзя свести к таблице цифр: для интерпретации важна сама форма кривой и её изменения в разных отведениях.
Запись «БЛНПГ» не указывает на конкретную причину. Она может сопровождать заболевания сердца, но может быть связана и с постепенно развивающимися изменениями проводящей системы. Значение находки определяется клинической ситуацией и состоянием сердца.
Если БЛНПГ впервые обнаружена сегодня, это ещё не означает, что она возникла сегодня. Сравнение с предыдущими ЭКГ помогает установить динамику.
Новая БЛНПГ также не означает сама по себе острый инфаркт миокарда. В то же время блокада может затруднять оценку некоторых ишемических изменений. Поэтому ЭКГ при БЛНПГ особенно наглядно показывает общий принцип: электрокардиограмма может дать очень важную информацию, но далеко не всегда способна в одиночку подтвердить или исключить заболевание.
