Реклама
Реклама
Реклама

Маммография в оценке поражения коронарных артерий

Кальцификация артерий молочной железы (КАМЖ) по данным цифровой маммографии у женщин служит более точным предиктором кальцификации коронарных артерий (ККА), чем стандартные кардиоваскулярные факторы риска и обладает не меньшей точностью, чем два популярных калькулятора риска.  Об этом говорят данные нового исследования, выполненного группой ученых из Медицинской школы Айкан на базе больницы Маунт-Синай в Нью-Йорке. Исследование было опубликовано онлайн 24 марта 2016г. в журнале JACC: Cardiovascular Imaging и затем было представлено на проходившей 2-4 апреля 2016г. в Чикаго ежегодной научной сессии Американской коллегии кардиологов (ACC). Комментируя полученные данные, авторы говорят, что здоровье сердечно-сосудистой системы у женщин получает относительно мало внимания как со стороны исследователей, так и со стороны практикующих врачей, и что использование этого нового маркера риска обещает стать легко доступным способом изменить это, поскольку не требует ни дополнительных финансовых затрат, ни дополнительной лучевой нагрузки.

На самом деле, данные о взаимосвязи между КАМЖ и ишемической болезнью сердца или о корреляции между КАМЖ и коронарным кальцием публиковались и раньше, однако это первое исследование, в котором удалось продемонстрировать сильную количественную ассоциацию между КАМЖ и ККА. В принципе, отличать КАМЖ от кальцинатов в ткани молочной железы при чтении маммограммы приходится любому рентгенологу, однако в настоящее время описание КАМЖ не принято включать в стандартное маммографическое заключение. Авторы работы надеются, что по мере привлечения внимания к данной проблеме КАМЖ войдет в обычные шаблоны заключений, как это произошло с плотностью молочной железы, описание которой сейчас является обязательным не менее, чем в 20 штатах США.

Во время пресс-конференции вице-президент АСС д-р Мэри Норин Уолш заявила, что возможность одновременного скрининга рака молочной железы и болезней сердца является прекрасным предложением для женщин, и что результаты данного исследования в перспективе могут изменить сложившуюся практику, жизнь пациенток и, возможно, клинические рекомендации, во всяком случае, в той их части, где говорится о том, каким женщинам и с какой частотой должна предлагаться маммография.

В данном исследовании участвовали 325 не имеющих клинических симптомов женщин, которым в течение 1 года была выполнена и цифровая маммография, и компьютерная томография грудной клетки. В общей сложности у 33 женщин имелся установленный диагноз ишемической болезни сердца, так что в окончательный анализ можно было включить 292 пациенток (в среднем возрасте 61,5 лет). При использовании 12-балльной порядковой шкалы оценки кальцификации коронарных артерий оценка 4 балла и выше соответствовала умеренной ККА. В общей сложности ККА была обнаружена у 47,6% женщин.

Для оценки КАМЖ также использовалась 12-балльная шкала, учитывавшая количество пораженных сосудов молочной железы, длину пораженного участка сосуда и плотность кальция в его просвете. Аналогично оценке ККА, для КАМЖ результаты также делились на три категории по мере возрастания тяжести: 0 баллов, от 1 до 3 баллов и от 4 до 12 баллов. КАМЖ была обнаружена у 42,5% женщин. Для нее были обнаружены ассоциации с увеличением возраста (P<0,0001), наличием артериальной гипертензии (P=0,0007) и хронических болезней почек (P<0,0001).

Оценки ККА и КАМЖ также в значительной мере согласовывались друг с другом (P<0,0001). В отношении КАМЖ не было обнаружено никаких определенных паттернов, однако, даже самая слабая степень кальцификации артерий груди коррелировала с наличием кальция и в коронарных артериях. В целом диагностическая точность наличия оценки КАМЖ выше нуля составляла 70%, при этом чувствительность, специфичность, положительная и отрицательная предсказательная ценность составили, соответственно, 63%, 76%, 70% и 69%.

В некорректированном анализе достоверные ассоциации с наличием оценки ККА выше нуля были обнаружены для оценки КАМЖ от 4 до 12 баллов, возраста, артериальной гипертензии, сахарного диабета и хронических болезней почек. Тем не менее, после учета потенциальных искажающих факторов достоверность ассоциаций сохранилась только у КАМЖ 4-12 баллов (отношение шансов [ОШ] 3,2), возраста (ОШ 2,0) и наличия артериальной гипертензии (ОШ 2,2).

Затем авторы исследовали взаимосвязь между КАМЖ и ККА, с одной стороны, и двумя калькуляторами риска - Фремингемским калькулятором (FRS) и Уравнением для объединенных когорт из рекомендаций по холестерину 2013 г. (PCE). У всех пациенток соответствие между категорией риска по Фремингемской шкале и категорией риска по данным ККА и КАМЖ составило лишь 57% для ККА и 55% для КАМЖ. Степень соответствия с данными калькулятора PCE было даже более низким и составляло всего 47% для ККА и 54% для КАМЖ. Авторы работы комментируют, что эта достаточно низкая степень соответствия между категориями риска по данным ККА и КАМЖ и категориями риска для калькуляторов FRS и PCE отражает известную информацию о достаточно слабой корреляции между наличием кальцифицированных атеросклеротических бляшек и алгоритмами, которые основаны на факторах риска.

Показатель КАМЖ оказался экивалентным обоим калькуляторам риска в отношении идентификации женщин с оценкой ККА выше 0, при этом площадь под кривой для него составила 0,73, для FRS – 0,72, а для PCE – 0,71. Примечательно, что дополнительный анализ, в который были включены и те 33 женщины, у которых уже имелся диагноз коронарной болезни сердца, выявил значительную аддитивную ценность КАМЖ по отношению и к FRS, и к PCE.

Почему же оценка КАМЖ еще не вошла в рутинную практику. Отвечая на этот вопрос, авторы исследования исходят из того, что КАМЖ является предиктором ККА, а коронарный кальций, хотя и уже вошел в клинические рекомендации, тоже пока еще не стал привычной частью рутинной практики. Мало того, что практикующим врачам еще только предстоит освоиться с концепцией ККА и научиться действовать в соответствии с ней, теперь им еще придется обращать внимание на показатель, который выявляется в качестве дополнительной информации при совершенно другом исследовании, которое выполняется по далеким от кардиологии показаниям.

Еще одним барьером является отсутствие научно обоснованных данных о том, что использование КАМЖ влияет на клинические исходы. На самом деле, пока еще не угас интерес к исследованиям такого рода для коронарного кальция, например, таким как продолжающееся в настоящее время исследование ROBINSCA.
Тем не менее, по мнению авторов сопровождающей публикацию редакционной статьи, для практической медицины просто ждать результатов дальнейших исследований будет не лучшим решением. Они подчеркивают, что наиболее важной находкой обсуждаемой работы стала демонстрация почти 70% положительной предсказательной ценности КАМЖ в отношении идентификации женщин с ККА. Даже в младших возрастных подгруппах у каждой второй пациентки с КАМЖ обнаруживался коронарный кальций. 

Следует, однако, иметь в виду, что в данной работе кальцификация артерий груди выявлялась заметно чаще (у 42,5% женщин), чем в предшествующих исследованиях (примерно 10-12% участниц). Вероятно, это может быть связано с использованием цифровой маммографии, с одной стороны, и с тем, что в популяции пациенток с показаниями для компьютерной томографии риск может быть выше, с другой. Тем не менее, по приводящимся в редакционной колонке оценкам, даже если КАМЖ будет выявляться лишь в 10% из примерно 37 миллионов ежегодно выполняемых маммограмм, это обеспечит ежегодное выявление двух-трех миллионов миллионов женщин с преждевременным развитием коронарного атеросклероза. Это значит, что каждый году у 2-3 миллионов женщин можно будет начать профилактику, и это не потребует никаких других диагностических вмешательств, хотя, конечно, для этого придется обучить медицинское сообщество и включить оценку нового параметра в стандарты и алгоритмы оказания помощи.

Если думать о перспективах, вполне вероятно, что в будущем у определенных женщин будет возможно проведение тройного скрининга с помощью одной компьютерной томографии – с целью выявления рака молочной железы, рака легкого и атеросклероза.

ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 28.10.2018 ПРОСМОТРЕЛИ: 2286
Реклама
Реклама
Реклама
Развернуть блок
Скрыть