Внутримышечные инъекции в амбулаторной практике
Существует несколько исследований, сравнивающих эффективность терапии у пациентов, которые лечатся пероральными препаратами (антибиотиками, кортикостероидами, нестероидными противовоспалительными препаратами, витамина В12 и т.д.), с пациентами, получающими эти же препараты внутримышечно.
В некоторых ситуациях эти исследования действительно показывают более высокую эффективность введения препарата инъекционным путем, например при лечении Neisseria gonorrhoeae цефтриаксоном, и Treponema pallidum внутримышечным пенициллином.
Однако в большинстве случаев эти исследования свидетельствуют о том, что пероральный и внутримышечный путь введения лекарств - имеют равную эффективность. То же касается пероральных кортикостероидов, витамина B 12, препарата кеторолак и т.д.
Учитывая это, а также болезненность внутримышечных инъекций и высокий риск постинъекционных осложнений - внутримышечные инъекции препаратов должны назначаться только в случаях, когда доказано их преимущество над пероральными аналогами, когда пациент не способен принимать лекарства через рот, или когда врач имеет обоснованные сомнения в добросовестном соблюдении пациентом его назначений.
Всего два десятилетия назад посещение врача у детей ассоциировалось исключительно с неприятными впечатлениями. Белый халат и специфический запах медицинских учреждений вызывали однозначную реакцию - плач разной степени интенсивности. Причина предельно проста - посещение врача - это почти всегда боль, сопровождающая внутримышечную инъекцию, в продолжение этого дома - горькая пилюля. Подробнее: ВНУТРИМЫШЕЧНЫЕ ИНЪЕКЦИИ. БОЛЬ ВО СПАСЕНИЕ ИЛИ ПЕРЕЖИТОК ПРОШЛОГО?
Существует определенная путаница в показаниях к внутримышечным инъекциям. Следует четко понимать, что обычно внутримышечные инъекции показаны лишь пациентам с тошнотой, рвотой, диареей или обезвоживанием.
Они также могут быть уместными при сомнениях врача в послушности пациента, например - в психиатрической практике. При этом внутримышечный путь введения лекарств противопоказан при подозрении на аллергическую реакцию к данному препарату.
Пероральные препараты проще в использовании, почти всегда имеют одинаковую эффективность с внутримышечными аналогами, не вызывают боли при введении и не нарушают защитный барьер кожи.
Таким образом, в подавляющем большинстве случаев следует отдавать предпочтение пероральному пути введения лекарств, и отказываться от внутримышечного пути.
Особенно важной эта рекомендация является в детской практике, поскольку для детей боль, вызванная инъекциями, является серьезным стрессовым фактором.
К СВЕДЕНИЮ: Врачи, которые вводят вакцины, могут предпринять ряд упреждающих действий, в том числе: изменить порядок введения препаратов, использовать успокаивающее влияние родителей, использовать кормление грудью и регулярно применять местный анестетик - чтобы облегчить боль от внутримышечной инъекции у пациентов всех возрастов. Об этом говорится в новом клиническом практическом руководстве. РУКОВОДСТВО ПО ОБЛЕГЧЕНИЮ БОЛИ ПРИ ВАКЦИНАЦИИ
Антибиотики
После открытия пенициллина в начале 1940-х годов, "укол" стал ассоциироваться с переломным моментом в течении болезни. С тех пор инъекции стали мощным медицинским символом. [1]
И врачи и пациенты зачастую склонны воспринимать инъекцию более мощным терапевтическим средством, нежели стандартную пероральную терапию, и потому врачи могут отдавать предпочтение этому пути введения антибиотиков. Тем не менее, этот подход не находит научного подтверждения. [1, 2]
Преимущества внутримышечного введения антибиотиков, вероятно, ограничиваются ситуациями, когда пациент не способен глотать лекарство, или психический статус пациента препятствует адекватному лечению (например, из-за выраженной забывчивости, или нежелания принимать лекарство).
Американское торакальное общество и Общество инфекционных болезней США (American Thoracic Society и the Infectious Diseases Society of America) рекомендуют применение пероральных антибиотиков для амбулаторного лечения пневмонии. [3]
К СВЕДЕНИЮ: Наилучшей стратегией антибиотикотерапии внебольничной пневмонии у детей в амбулаторных условиях — была названа стратегия назначения антибиотиков узкого спектра действия (например, ампициллина или даже пенициллина) в случаях неосложненной внебольничной пневмонии у детей. Подробнее: ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ У ДЕТЕЙ. О ВЫБОРЕ АНТИБИОТИКОВ
FDA не настаивает на введении антибиотиков внутримышечно при синусите [4, 5], и большинство внебольничных инфекций, вызванных метициллин-резистентным золотистым стафилококком остаются восприимчивыми к пероральному препарату триметоприма/сульфаметоксазола и тетрациклина. [6]
Исключения из правил
- Внутримышечное введение Бензатин бензилпенициллин G рекомендуется при лечении инфекций, вызванных Treponema pallidum, а внутримышечное введение цефтриаксона рекомендуется для лечения гонококковых инфекций и воспалительных заболеваний малого таза. Уровень доказательности A. [14, 16, 17]
- Внутримышечное введение пенициллина рекомендуется для лечения фарингита, вызванного бета-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), когда пероральный путь не может быть использован. Уровень доказательности A [15]
- Внутримышечное введение адреналина рекомендуется при лечении анафилактических реакций. Уровень доказательности A [30]
По данным одного систематического обзора, нет никаких оснований утверждать, что пероральный прием антибиотиков является менее эффективным, чем парентеральное их введение при лечении тяжелой инфекции мочевыводящих путей у детей и взрослых. [7]
Другие исследования показали сходную клиническую эффективность внутримышечного введения цефтриаксона и перорального приема триметоприм/сульфаметоксазола, при лечении инфекций мочевыводящих путей у лихорадящих детей. [8 - 10]
К СВЕДЕНИЮ: Согласно новым исследованиям, госпитализированные пациенты с бессимптомной бактериурией (БСБ) часто ошибочно получают антибиотики, что вряд ли улучшит результаты и может увеличить продолжительность пребывания в стационаре. Подробнее: БЕССИМПТОМНАЯ БАКТЕРИУРИЯ. ОБ ИЗБЫТОЧНОМ НАЗНАЧЕНИИ АНТИБИОТИКОВ
Несколько исследований показали, что у детей со средним отитом внутримышечное введение цефтриаксона не является более эффективным в отношении скорости выздоровления и риска рецидивов, нежели пероральный прием амоксициллина, амоксициллин/клавуланата или триметоприм/сульфаметоксазола. [11 - 13]
В некоторых случаях внутримышечные антибиотики все же являются более эффективными, или приводят к более быстрому выздоровлению. Например внутримышечное введение бензатил бензилпенициллина G является препаратом выбора для лечения сифилиса. [14] Этот же препарат является эффективным средством для лечения фарингита, вызванного бета-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА). [15] Центр по контролю и профилактике заболеваний рекомендует цефтриаксон для лечения гонореи, воспалительных заболеваний тазовых органов, и эпидидимита. [17]
Таким образом, следует признать, что представления о большей эффективности внутримышечных инъекций антибиотиков перед пероральными антибиотиками - в настоящее время не имеют под собой никаких научных оснований.
Кортикостероиды
Для терапии обострения бронхиальной астмы, при ложном крупе и других заболеваниях - рекомендуется системная терапия кортикостероидами. [18 - 27] Доказано, что кортикостероиды приводят к облегчению симптомов, снижению частоты госпитализаций, и уменьшению количества визитов к врачу. [18 - 27].
РЕКОМЕНДУЕМ: Новые рекомендации по лечению бронхиальной астмы от Глобальной инициативы по бронхиальной астме (Global Initiative on Asthma, GINA) в корне расходятся с годами клинической практики. «Основная рекомендация, которую мы дали - не использовать препараты быстрого действия, короткодействующие бета-адреномиметики или КДБА - которые в течение 50 лет были первой линией лечения бронхиальной астмы». Подробнее: БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА. GINA 2019 БОЛЬШИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В РЕКОМЕНДАЦИЯХ
И хотя большая часть данных о лечении астмы и крупа связаны с неотложной медицинской помощью, появляется все большее количество данных о том, что пероральное введение и внутримышечное введение имеют абсолютно равную эффективность. [22 - 27]
Кроме того, одно исследование показало, что пероральный преднизолон не уступает внутримышечному преднизолону по эффективности лечения обострений хронической обструктивной болезни легких. [28]
Многочисленные исследования, сравнивающие внутримышечное введение кортикостероидов с пероральным введением не нашли никаких существенных различий в результатах между группами. [20, 22 - 26]
Несмотря на многочисленные исследования, оценивающие величину доз, кратность введения доз и пути введения различных кортикостероидов, до сих пор нет четких доказательств преимущества той или иной формы введения этих препаратов. [20, 22 - 26]
У детей, которые не в состоянии глотать таблетки, или которые категорично отказываются от приема препарата из-за плохого вкуса, внутримышечное введение кортикостероидов длительного действия, таких как дексаметазон или метилпреднизолона ацетат позволяет устранить риск нерегулярного приема препаратов. [24]
При плохой переносимости пероральных кортикостероидов внутримышечное введение является разумной альтернативой. [23, 29] Пероральное введение кортикостероидов исключает боль, беспокойство, многие побочные эффекты, и расходы, связанные с проведением инъекций; а также хорошо переносятся пациентами всех возрастов. [22, 25, 26]
Некоторые врачи считают, что при лечении острой анафилаксии внутримышечное введение кортикостероидов более эффективно, чем пероральный прием. Это предположение основано, по-видимому, на аналогии с внутримышечным введением адреналина при анафилаксии. Однако на сегодняшний день нет убедительных научных данных, доказывающих преимущества такой тактики над пероральным введением кортикостероидов.
Витамин B 12
До недавнего времени стандартной терапией дефицита витамина B12 - было его исключительное внутримышечное введение. [31 - 35]
ЭТО ИНТЕРЕСНО: Были опубликованы результаты исследования, которые показали, что прием пищевых добавок с витамином B12 и фолиевой кислотой - не способен снизить риск потери памяти и проблем с мышлением. Подробнее: ВИТАМИНЫ. ВЛИЯНИЕ НА РИСК ПОТЕРИ ПАМЯТИ
Такая практика была основана на научных данных, указывающих на то, что при мальабсорбции витамина B12 (дефиците внутреннего фактора Касла) кишечник способен поглотить лишь 1-2% витамина B12, принятого внутрь. (32 - 35).
Однако в последние годы было проведено несколько исследований, предложивших лечить таких пациентов высокими дозами перорального витамина В12. [31 - 35]
Эти исследования показали, что эффективность пероральной высокодозовой терапии витамином В12 не уступает его внутримышечному введению в краткосрочной перспективе. [31 - 35] В одном исследовании, витамин B 12 вводили перорально в дозировке 2000 мкг в сутки в течение четырех месяцев. (36) Это привело к трехкратному увеличению уровня сывороточного витамина В12, в сравнении с ежемесячным курсом инъекций витамина В12. Однако другие исследования, в которых витамин В12 вводился перорально в дозах менее 500 мкг в сутки, не достигали желаемого результата, что подтверждает необходимость ежедневного введения именно высоких доз препарата. [37, 38] Следует отметить, что пока нет исследований, посвященных сравнению долгосрочных результатов эффективности внутримышечного и перорального пути введения витамина В12 в лечении или профилактике анемии.
Есть несколько причин, по которым следует предпочесть пероральное введение витамина В12 внутримышечному введению. Во-первых, инъекции требуют визитов в больницу, что может быть затруднительным для пациентов с ограниченной подвижностью и пожилых пациентов. Во-вторых, инъекции сопровождаются более высокой частотой осложнений и травм. [31 - 35] В-третьих, инъекции этого препарата весьма болезненны. Прием витамина B12 внутрь является безболезненной, эффективной, безопасной, экономически выгодной и технически удобной формой введения препарата, подходящей для большинства пациентов. [31 - 33]
Кеторолак
Все НПВП (НПВС, нестероидные противовоспалительные препараты) имеют одинаковый механизм действия, независимо от пути их введения. [39 - 41]
К СВЕДЕНИЮ: Нестероидные противовоспалительные средства (нестероидные противовоспалительные препараты, НПВП) - это лекарства, которые облегчают или уменьшают боль и снижают температуру тела во время лихорадки. Самыми популярными примерами этой группы препаратов являются аспирин и ибупрофен. Подробнее: ВСЕ, ЧТО ВАМ НУЖНО ЗНАТЬ ПРО НПВС (НПВП)
Современные научные исследования не находят преимуществ внутримышечного введения кеторолака над его пероральным приемом, при таких заболеваниях как мигрень, подагра, скелетно-мышечные боли и тд. [40 - 43]
Несколько исследований, которые сравнивали пероральный ибупрофен с внутримышечным кеторолаком - не нашли заметных различий в эффективности. [40 - 43]
Кроме того, в исследованиях не удалось доказать гипотезу о том, что внутримышечный кеторолак является более эффективным методом лечения почечной колики, нежели пероральные НПВП. [44, 45] Ограниченные исследования даже показали, что внутримышечный кеторолак обладает одинаковым эффектом с некоторыми опиоидами при лечении почечной колики. [40, 41, 44, 45]. Следует сказать, что пока нет рандомизированных, двойных слепых исследований, которые бы сравнивали непосредственно пероральные НПВП с внутримышечным кеторолаком.
К негативным моментам, связанным с внутримышечным введением кеторолака, относятся: кровоподтеки, локальные инфекции, гематомы, дискомфорт пациента и травмы от иглы. (38, 39)
Кроме того, внутримышечные НПВП гораздо дороже пероральных. [39, 42] Учитывая отсутствие доказательств преимущества внутримышечных НПВП над пероральными НПВП, внутримышечные препараты должны использоваться только для пациентов с острой болью, а также тех, кто не способен принимать препараты внутрь. [39 - 42]
Заключение
Из-за широкого характера этой темы, мы ограничились сравнением внутримышечного и перорального пути введения лекарств.
Кроме того, в обзор не были включены такие препараты, как антигистаминные, опиоидные анальгетики, ондансетрон, триптаны и многие другие.
Вряд ли возможно разработать строгие критерии выбора пути введения этих лекарств. Процесс принятия выбора должен быть индивидуальным, включать в себя оценку клинической картины, знание свойств лекарств и учет предпочтений пациентов.
За редкими исключениями, не существует никаких доказательств того, что внутримышечные препараты действуют более быстро или более эффективно, чем пероральные. Поэтому практикующие врачи должны в большинстве случаев отдавать предпочтение пероральному пути введения лекарств.
Список литературы
