Мигрень у детей. В поисках профилактической терапии
В журнале New England Journal of Medicine было опубликовано исследование «Профилактика детской и подростковой мигрени» (Childhood and Adolescent Migraine Prevention, CHAMP), которое было призвано усовершенствовать наши знания о профилактике мигрени у детей и подростков. В этом исследовании тестировалось два активных препарата – амитриптилин и топирамат – которые были выбраны исходя из того, что это наиболее часто используемых варианта медикаментозной профилактики мигрени у детей. Основная проверявшаяся гипотеза заключалась в том, что оба активных препарата будут превосходить плацебо, кроме того, существовало гипотеза, что один из активных препаратов окажется лучше другого.
В исследование CHAMP включались дети и подростки в возрасте от 8 до 17 лет из 31 клинического центра на территории США. Чтобы иметь возможность участвовать, дети должны были испытывать головную боль в течение не менее чем 4 дней из 28-дневного периода оценки исходного уровня. Кроме того, дети должны были иметь хотя бы легкую степень потери трудоспособности по данным педиатрической шкалы для оценки нетрудоспособности.
Соответсвующие критериям включения дети были случайным образом распределены в соотношении 2:2:1 в группы двух активных препаратов и плацебо, соответственно. Все варианты лечения назначались в режиме два раза в сутки. Стартовая доза амитриптилина составляла 1 мг/кг в сутки, а топирамата 2 мг/кг в сутки. После того, как доза была увеличена до максимальной переносимой, дети продолжали ее получать в течение 16-недельной фазы лечения.
Через 24 недели лечения дети заполняли в течение 28 дней дневник головной боли, который использовался для оценки результатов после лечения, и число дней с головной болью по его данным сравнивалось с таковым в течение периода исходной оценки. Лечение считалось успешным, если у ребенка происходило уменьшение числа дней с головной болью по сравнению с исходным уровнем на 50% или более. Также оценивались изменения степени нетрудоспособности из-за головной боли и другие вторичные конечные точки.
Примечательно, что в исследование исходно планировалось включить 675 пациентов, но оно было прекращено после того как первый плановый промежуточный анализ показал отсутствие различий по эффективности между группами лечения и группой плацебо. В результате данные для оценки первичной конечной точки были доступны для в общей сложности 328 пациентов. Средний возраст включенных детей составлял 14,2 года, 68% были девочками. Выборка состояла главным образом из европеоидных участников (70%), однако с участием достаточно заметной доли негроидных пациентов (19%), при этом 88% имели не латиноамериканское происхождение. Среднее количество дней с головной болью в течение исходного периода составило 11,4 дня.
Между группами было достаточно немного различий по первичной конечной точке. В частности, уменьшение количества дней с головной болью на 50% и более произошло у 52% пациентов из группы амитриптилина и у 55% пациентов из группы топирамата, но в группе плацебо этот же эффект был зарегистрирован у 61% участников. Оценка степени нетрудоспособности снизилась примерно вдвое во всех группах лечения, и ни в одном сравнении между оценкой нетрудоспособности в группах активного лечения и группой плацебо не было получено статистической достоверности. Количество дней с головной болью за 28-дневный период сократилось с примерно одиннадцати до 4,6-5,2 (в зависимости от группы), и эти различия также были статистически незначимыми.
Следует отметить, что в группе амитриптилина из-за побочных эффектов выбыло 5% участников, в группе топирамата – 6%, а в группе плацебо – 2%. Эти различия не достигли статистической значимости. Напротив, статистически достоверными были различия типа этих побочных эффектов: так, утомляемость и сухость во рту встречались на фоне амитриптилина в два раза чаще, чем у получавших плацебо, а парестезии и снижение массы тела регистрировались в три раза чаще у получавших топирамат, чем в группе плацебо.
Авторы работы сделали вывод о том, что достоверных различий между двумя вариантами активного лечения и плацебо при лечении в течение 24 недель не существует.
Результаты данного исследования стали значительным разочарованием для всех, кто занимается лечением мигрени и других головных болей у подростков. Педиатры часто жалуются на недостаток данных рандомизированных исследований у детей, и очень жаль, что оба препарата, которые были выбраны экспертами на основании более ранних работ и, как ожидалось, должны были обеспечивать наилучшую защиту от мигрени, оказались столь малоэффективными.
С другой стороны, хорошими новостями являются значительный эффект плацебо и наступившая с течением времени регрессия к среднему значению (или истинное улучшение). В сопровождающей публикацию редакционной статье говорится о том, что такой высокий ответ на плацебо нередок для исследований в области лечения головной боли. Также авторы редакционной статьи говорят о том, что правильной реакцией на эту информацию должно быть не разочарование из-за того, что «ничего не работает», а смещение акцентов в сторону нефармакологических подходов, поддержки пациентов и их семей, а также, возможно, применения в качестве профилактики препаратов с менее проблематичным профилем потенциальных побочных эффектов, например, ибупрофена или парацетамола. Разумеется, данных по нефармакологическим подходам к профилактике головной боли тоже немного, а долгосрочное применение ибупрофена или парацетамола также может привести к проблемам. Тем не менее, надежда на улучшение является важным аспектом лечения, а это исследование показывает, что эта надежда вполне обоснована.
.
