Детский сон. О безопасности и факторах риска

Изучить распространенность способов обеспечения безопасного сна младенцев и их различия в зависимости от социально-демографических, поведенческих характеристикам и особенностей системы здравоохранения, включая рекомендации медицинских работников. 

Используя данные Системы мониторинга для оценки риска беременности 2016 года из 29 штатов, мы изучили сообщения матерей о 4 методах обеспечения безопасного сна, показывающие, как обычно спал их ребенок: (1) сон в положении на спине, (2) отдельное одобренное место для сна, (3) сон в одной комнате с родителями, но в отдельной кровати и (4) отсутствие мягких предметов или постельного белья, а также получение рекомендации врача в соответствии с каждой методикой сна.

Большинство матерей сообщили, что обычно укладывают своих детей спать на спине (78,0%) с последующим сном в одной комнате с родителями, но в отдельной кровати (57,1%). Меньшее число женщин сообщили об отсутствии мягких постельных принадлежностей (42,4%) и использовании отдельного одобренного место для сна (31,8%). Рекомендация врача была получена в 48,8% (сон в одной комнате с родителями, но в отдельной кровати) - 92,6% (сон в положении на спине). 

Различия в зависимости от социально-демографических, поведенческих характеристикам и особенностей системы здравоохранения были более значительными при обеспечении безопасного сна (–10–20 процентных пунктов), чем при получении рекомендации врача (–5–10 процентных пунктов). 

Получение консультации медицинских работников было связано с более широким использованием безопасных методов сна, от 12% для сна в одной комнате с родителями, но в отдельной кровати (скорректированный коэффициент распространенности: 1,12; 95% доверительный интервал: 1,09–1,16) до 28% для сна в положении на спине (скорректированный коэффициент распространенности: 1,28; доверительный интервал 95%: 1,21–1,35). Различия в методах обеспечения безопасного сна на уровне штата составляли от 20 до 25 процентных пунктов и существенно не изменились после поправки на имеющиеся характеристики.

Способы обеспечения безопасного сна младенцев, особенно иные варианты, кроме сна в положении на спине, недостаточно оптимальны, а демографические различия и различия на уровне штата указывают на возможности улучшения. Получение консультации от медицинских работников является важным модифицируемым фактором для улучшения методов обеспечения безопасного сна младенцев.


Сокращения:

AAP — Американская Академия Педиатрии (American Academy of Pediatrics)
CDC — Центры по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention)
HRSA — Управление здравоохранения и медицинского обслуживания (Health Resources and Services Administration)
NISP — Национальное исследование положения младенцев во сне (National Infant Sleep Position)
PRAMS — Система мониторинга для оценки риска беременности (Pregnancy Risk Assessment Monitoring System)
SAFE — Исследование безопасного сна младенцев, посвященное взглядам и факторам, влияющим на практику ухода за младенцами (Safe Infant Sleep Study of Attitudes and Factors Effecting Infant Care Practices)
СВДС - синдром внезапной детской смерти
ВНСМ — внезапная неожиданная смерть младенца
WIC — Специальная программа дополнительного питания для женщин, младенцев и детей (Special Supplemental Nutrition Program for Women, Infants, and Children)

Что известно о проблеме безопасности детского сна

Ежегодно в Соединенных Штатах Америки приблизительно 3500 детей умирают от внезапных неожиданных причин, связанных со сном. Предыдущие исследования показали недостаточное соблюдение рекомендаций по безопасному сну у младенцев и выявили социально-демографические различия и связи с рекомендациями медицинских работников. 

Что нового в этом исследовании

Мы предоставляем обновленную информацию о предыдущих оценках безопасного сна младенцев и включаем новый комбинированный показатель, оценивающий использование отдельных одобренных мест для сна. Мы также изучаем различия между штатами и взаимосвязи между рекомендациями медицинских работников и каждого из 4 соответствующих способов сна.

Ежегодно в Соединенных Штатах Америки приблизительно 3500 младенцев умирают от внезапной неожиданной детской смерти (ВНСМ), включая синдром внезапной детской смерти (СВДС), неуточненные причины и случайную асфиксию и удушение в постели. (1–4) 

Показатели ВНСМ с 1990 по 1998 год снизились на 45%, (4) что совпало с рекомендацией Американской академии педиатрии (AAP) 1992 года о необходимости укладывать младенцев для сна на спину (5,6), и сопровождающей кампанией «Спать на спине» (Back to Sleep) (в настоящее время «Спать безопасно» (Safe to Sleep)), которую проводят Национальные институты здравоохранения (7). 

С 1998 года показатель ВНСМ снизился до <10%, (4) в то время как распространенность положения сна на спине достигла плато. (8–10) Для дальнейшего снижения ВНСМ AAP расширила рекомендации по безопасному сну, предусматривающие использование твердой поверхности для сна (например, детская кроватка или люлька), сон в одной комнате с родителями, но в отдельной кровати и отсутствие в кроватке мягких предметов и постельного белья. (3,11–13) 

Данные, полученные в ходе Национального исследования положения младенцев во сне (NISP), проведенного среди лиц, осуществляющих уход за младенцами в ночное время, показывает, что распространенность сна в одной кровати с родителями удвоилась с 1993 по 2010 год (с 6,5% до 13,5%) (14), тогда как использование мягких постельных принадлежностей сократилось более чем на треть (с 85,9% до 54,7%) (15).

Постоянный национальный мониторинг за соблюдением рекомендаций AAP по безопасному сну был ограничен с момента окончания NISP в 2010 году. 

С помощью Системы мониторинга для оценки риска беременности (PRAMS), основанной на популяционном обследовании матерей с недавним рождением живого ребёнка, информация о положении младенцев во сне собиралась в участвующих штатах с 1996 года, а информация о совместном сне и использовании мягких постельных принадлежностей - в отдельных штатах с 2009 года. Данные PRAMS за 2015 год показали, что небезопасный сон был очень распространен, и указали на демографические различия и отличия на уровне штата. (9) Однако другие анализы (кроме положения во сне) были ограничены <15 штатами. 

Благодаря финансированию Управления здравоохранения и медицинского обслуживания (HRSA) в 2016 году были добавлены новые вопросы PRAMS, в которых отражены расширенные рекомендации, связанные со сном, для всех участвующих штатов в рамках нового национального показателя эффективности для Государственной программы грантов в области услуг по охране здоровья матери и ребенка в рамках Раздела V. (16) 

Учитывая то, что рекомендации медицинских работников влияют на обеспечение сна младенцев, (8,10,14,17) также были включены вопросы, оценивающие получение рекомендаций для сна. Мы проанализировали данные PRAMS за 2016 год, чтобы описать методы обеспечения безопасного сна в соответствии с рекомендациями AAP и национальным показателем эффективности HRSA в рамках Раздела V, а также взаимосвязи с получением рекомендаций медицинских работников и другими факторами для определения возможностей улучшения.

Методы и источники данных

Методология сбора данных PRAMS была описана ранее (18). Матери выбираются случайным образом из записей свидетельств о рождении и проходят опрос PRAMS (по почте или по телефону) в течение 2–9 месяцев после родов. Двадцать девять из 39 участвующих штатов соответствовали пороговому уровню ответов Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) (55%) для анализа.

Средневзвешенная общая доля ответов составила 61% (диапазон: 55–73%). Данные были взвешены для учета вероятности выбора, дифференциального отсутствия ответов по демографическим характеристикам и отсутствия охвата, представляя все случаи рождения детей в 29 штатах (51% от всех случаев рождения детей в США в 2016 году). Анализ был ограничен младенцами, проживающими с матерями на момент проведения обследования (98,7%).

Средневзвешенный возраст младенцев составил 4,1 месяца, при этом 97,4% детей были в возрасте ≤6 месяцев. CDC и экспертный совет каждого штата одобрили протокол PRAMS. 

Способы обеспечения безопасного сна

Мы изучили сообщения матерей о 4 вариантах сна младенцев: 

• (1) сон в положении на спине, 
• (2) отдельное одобренное место для сна
• (3) сон в одной комнате с родителями, но в отдельной кровати
• (4) отсутствие мягких предметов или постельного белья («мягкая постель»)

«Сон в положении на спине» оценивали по одному пункту, касающемуся положения, в которое матери чаще всего укладывали своего ребенка на сон (т. е. спина либо бок, живот или комбинация положений). 

«Отдельное одобренное место для сна» оценивали с помощью 5 пунктов, определяющих, как младенец обычно спал в течение последних 2 недель: 

(1) «отдельное место» определялось как сон одного младенца в своей люльке или кровати (всегда или часто по сравнению с иногда, редко или никогда)

(2) «одобренное место для сна» определяли как обычный сон младенца в кроватке, люльке или специальном манеже, но не во взрослой или большой кровати, диване или кресле, или детском автокресле или качелях (нет либо да). 

«Сон в одной комнате с родителями, но в отдельной кровати» оценивали с помощью 2 пунктов, определяющих, спал ли обычно младенец в течение последних 2 недель: 

(1) один в своей детской кроватке или люльке (всегда или часто по сравнению с иногда, редко или никогда) и (2) в одной комнате со своей матерью (да либо нет). 

Практическое применение этих двух показателей позволяет сформировать последовательную оценку обычной практики по всем пунктам, которая согласуется с предыдущими национальными исследованиями. (6,8,14,15,19) 

Мы также изучали сообщения, согласно которым младенец «всегда» либо «часто, иногда, редко или никогда» спал в собственной кроватке или люльке для «отдельного одобренного места для сна» и «сна в одной комнате с родителями, но в отдельной кровати», чтобы более точно определить соблюдение рекомендации AAP в отношении отдельного места младенцев для сна. 

«Отсутствие мягких постельных принадлежностей» оценивали с помощью комбинации трех пунктов (нет либо да), указывающей на то, что младенец в течение последних 2 недель обычно спал без одеял, игрушек, амортизаторов или подушек и бортиков для кроватки.

Рекомендации по безопасному сну

Мы изучили сообщение о получении рекомендаций от врача, медсестры или другого медицинского работника, соответствующих 4 способам обеспечения безопасного сна. Матери сообщали, велел ли им медицинский работник (1) укладывать спать ребенка на спину; (2) укладывать ребенка спать в кроватку, люльку или специальный манеж; (3) поставить детскую кроватку или кровать в комнату матери; и (4) какие предметы должны и не должны быть рядом со спящим ребенком.

Ковариаты

В соответствии с ранее опубликованными данными (3,8–10,14,15,19–22) мы исследовали характеристики, которые могут быть связаны с способами обеспечения безопасного сна и получением рекомендаций. Социально-демографические характеристики, полученные на основании свидетельства о рождении, включали возраст матери, расовую и этническую принадлежность, образование, семейное положение и государство проживания, а также гестационный возраст младенца. 

Поведенческие характеристики из исследования PRAMS включали кормление грудным молоком и курение на момент проведения обследования. Характеристики медицинской помощи, полученные из свидетельства о рождении, которые могут влиять на предоставление консультаций медицинских работников и варианты сна ребенка, включали пренатальное участие в Специальной программе дополнительного питания для женщин, младенцев и детей (WIC); сроки начала дородового наблюдения; и страховое покрытие на момент родов.

Статистический анализ

Двусторонние взаимосвязи между основными показателями и ковариатами изучали с помощью критерия значимости χ2. Мы использовали многофакторные модели логистической регрессии с каждым вариантом обеспечения безопасного сна в качестве зависимой переменной, чтобы исследовать скорректированные взаимосвязи с характеристиками матери и ребенка, поведением, характеристиками здравоохранения и получением соответствующей консультации медицинских работников, а также с местом проживания. 

Чтобы улучшить интерпретацию, мы преобразовали рассчитанные шансы в безусловные вероятности и скорректированные коэффициенты распространенности. (23) 

Для оценки вклада ковариат в объяснение вариации статуса мы сопоставили нескорректированные и скорректированные по модели оценки распространенности на уровне штата. Статистическая значимость была определена как значение P <0,05, причем в тексте выделены только практически значимые различия, по крайней мере, на 5 процентных пунктов. 

Частота отсутствующих данных для различных показателей составляла от 2% до 6%. Приблизительно в 9% наблюдений отсутствовали данные ковариат, и они были исключены из регрессионного анализа. Анализы учитывали сложный дизайн выборки PRAMS с использованием вызываемой SAS процедуры SUDAAN 11.0.0.

Результаты

В целом, большинство (78,0%) матерей сообщили, что обычно укладывают своих детей спать на спине (Таблица 1). Большинство (74,4%) матерей обычно («всегда или часто») использовали отдельное место для сна, но чуть более половины (57,1%) также сообщали о сне в одной комнате с родителями. Меньшая доля (41,1%) матерей сообщили о сне в одной комнате с родителями и «всегда» использование отдельного места для сна. 

Менее трети младенцев (31,8%) «всегда или часто» спали отдельно в одобренном месте для сна; меньшая доля (26,3%) «всегда» спала отдельно в одобренном месте для сна. Большинство матерей сообщили, что их дети обычно спали в кроватке, люльке или специальном манеже (87,8%), но это были единственные обычные поверхности для сна только для 34,9% опрошенных. 

Детское автокресло или качели (50,7%), односпальная или большего размера кровать (30,9%), а также диван или кресло (9,0%) реже упоминались как обычная поверхность для сна. Менее половины матерей (42,4%) сообщили, что не используют мягкие постельные принадлежности для сна младенцев. Наиболее часто упоминались одеяла (50,5%), за которыми следовали бортики для детских кроваток (17,6%) и игрушки, подушки или амортизаторы (8,9%).


ТАБЛИЦА 1

Варианты сна младенцев, 29 штатов, PRAMS, 2016 

см. приложение.

Матери, которые были старше, европеоидной расы и не испанского или латиноамериканского происхождения, более образованные и замужние, с большей вероятностью сообщали о следующих обычных способах обеспечения безопасного сна: отдельное одобренное место для сна и отсутствие мягких постельных принадлежностей (Таблица 2). 

Напротив, молодые, испанского или латиноамериканского происхождения, менее образованные и не состоящие в браке матери чаще указывали, что младенец спал в одной комнате с родителями, но в отдельной кровати. 

Расовые и этнические различия отмечались для всех способов обеспечения безопасного сна. У матерей негроидной расы и не испанского или латиноамериканского происхождения была самая низкая распространенность использования сна в положении на спине (62,3%), у матерей не испанского или латиноамериканского происхождения из Азии или тихоокеанского региона была самая низкая распространенность использования отдельного одобренного места для сна (20, 6%), и у матерей не испанского или латиноамериканского происхождения, которые были выходцами из американских индейцев или коренных жителей Аляски, была самая низкая распространенность сна в одной комнате с родителями (50,5%) и избегания мягких постельных принадлежностей (25,6%). 

Также отмечался возрастной градиент для использования мягких постельных принадлежностей, причем у матерей-подростков была самая низкая распространенность соблюдения рекомендаций по избеганию мягких постельных принадлежностей (25,0%) по сравнению с приблизительно половиной матерей в возрасте ≥30 лет.

Обычные способы обеспечения безопасного сна в зависимости от социально-демографических, поведенческих характеристик и особенностей системы здравоохранения, 29 штатов, PRAMS, 2016

см. приложение.

Матери, которые сообщили, что в настоящее время кормят ребенка грудным молоком, чаще укладывали младенца спать в положении на спине (80,5% в сравнении с 75,2%) и сообщали об отсутствии мягких постельных принадлежностей (46,8% в сравнении с 37,5%), чем матери, не осуществлявшие грудное вскармливание. 

Тем не менее, кормящие матери реже укладывали младенца спать в одной комнате с родителями, но в отдельной кровати (53,3% по сравнению с 61,3%). Матери, которые курят в настоящее время, реже использовали отдельное одобренное место для сна (25,6% в сравнении с 32,5%) и реже сообщали об отсутствии мягких постельных принадлежностей (31,2% в сравнении с 43,8%), чем некурящие. 

Матери, которые участвовали в программе помощи женщинам, младенцам и детям из семей с недостаточным доходом в период беременности, начинали дородовое наблюдение в поздние сроки беременности или не осуществляли дородового наблюдения и были застрахованы в программе Medicaid или не имели страховки, как правило, меньше использовали способы обеспечения безопасного сна. 

Тем не менее, сон в одной комнате с родителями, но в отдельной кровати был более распространенным среди участников программы помощи женщинам, младенцам и детям из семей с недостаточным доходом в период беременности, чем среди женщин, не участвовавших в этой программе (62,8% в сравнении с 53,5%) и среди застрахованных в программе Medicaid матерей, чем среди женщин, с частной страховкой (63,2% в сравнении с 52,5%). 

Типы места для сна и мягких постельных принадлежностей имели сходные с общими показателями закономерности, за исключением сна в автокресле или в качелях, для которого не отмечалось значительных или постоянных закономерностей (Дополнительная таблица 5). Младенцев у матерей не испанского или латиноамериканского происхождения, которые были выходцами из американских индейцев или коренных жителей Аляски, значительно чаще укладывали спать на диване или кресле (18,2% в сравнении с 9,0% в целом) и с одеялом (70,3% в сравнении с 50,5% в целом).

Большинство матерей сообщили о том, что получали рекомендации от врача укладывать младенца спать на спине (92,6%); в кроватке, люльке или специальном манеже (83,5%); и о том, какие предметы могут находиться в кроватке во время сна (85,0%) (Таблица 3). 

Лишь половина (48,8%) сообщили, что получали рекомендации по организации сна младенца в одной комнате с родителями, но в отдельной кровати. Различия по социально-демографическим, поведенческим характеристикам и особенностям системы здравоохранения в отношении рекомендаций медицинского работника, как правило, были менее выражены, чем для способов обеспечения безопасного сна (в основном в пределах 5–10 процентных пунктов). 

Рекомендации по организации сна младенца в одной комнате с родителями, но в отдельной кровати были более распространены среди матерей, которые были моложе, менее образованы, застрахованы в программе Medicaid, либо не имевших страховки, и не испанского, ни латиноамериканского происхождения, европеоидной расы или многорасового происхождения.


ТАБЛИЦА 3

Получение рекомендаций медицинских работников в зависимости от социально-демографических, поведенческих характеристик и особенностей системы здравоохранения, 29 штатов, PRAMS, 2016

см. приложение.

После корректировки большинство характеристик оставались в значительной степени связанными с одним или несколькими способами обеспечения безопасного сна, за исключением участия в программе помощи женщинам, младенцам и детям из семей с недостаточным доходом в период беременности (Таблица 4). Использование отдельного одобренного места для сна и избегание мягких постельных принадлежностей было одним из самых больших социально-демографических различий. 

В частности, матери-подростки на 34% реже, чем 25–29-летние, избегают мягких постельных принадлежностей, тогда как матери не испанского или латиноамериканского происхождения из Азии или тихоокеанского региона на ∼40% реже, чем матери не испанского или латиноамериканского происхождения и европеоидной расы использовали отдельное одобренное место для сна и избегали мягких постельных принадлежностей. 

У кормящих в настоящее время матерей вероятность использования отдельного одобренного места для сна была на 22% ниже, чем у матерей, не кормящих детей грудным молоком, тогда как у курящих матерей вероятность использования отдельного одобренного места для сна была на 23% ниже, а избегания мягких постельных принадлежностей - на 13% меньше, чем у некурящих. 

Получение консультации врача было связано с увеличением распространенности способов обеспечения безопасного сна, от 12% (сон в одной комнате с родителями, но в отдельной кровати) до 28% (сон в положении на спине) больше, с различиями в абсолютной распространенности от 6,0 до 17,3 процентных пунктов.


ТАБЛИЦА 4

Скорректированные взаимосвязи с обычными способами обеспечения безопасного сна, 29 штатов, PRAMS, 2016

см. приложение.

Распространенность каждого способа обеспечения безопасного сна значительно различалась в зависимости от штата, на ∼20 до 25 процентных пунктов для разных показателей (Дополнительная таблица 6). Сон в положении на спине использовали от 67,4% матерей в Луизиане до 87,7% в Айове. 

Отдельное одобренное место для сна составляло от 20,1% в Нью-Мексико до 40,0% в Западной Вирджинии, в то время как сон в одной комнате с родителями, но в отдельной кровати использовали от 46,8% матерей на Аляске до 65,5% в Делавэре. Отсутствие мягких постельных принадлежностей составляло от 24,7% в Нью-Мексико до 51,8% в Мичигане. 

Штаты с оценками распространенности значительно выше (зеленый) или ниже (оранжевый) общей частоты, по крайней мере, на 5 процентных пунктов, выделены на Рис. 1. После поправки на ковариаты оценки для штатов в среднем изменились на <1 процентного пункта для разных показателей.

РИСУНОК 1

Распространенность обычных способов обеспечения безопасного сна в разных штатах, PRAMS, 2016, A, Сон в положении на спине. B, Отдельное одобренное место для сна. C, Сон в одной комнате с родителями, но в отдельной кровати. D, Отсутствие мягких предметов или постельного белья.

Обсуждение 

Результаты этого анализа PRAMS в 29 штатах показывают, что большинство матерей укладывают своих детей спать на спину (78,0%), в то время как меньшее количество укладывают младенцев спать в своей комнате, но в отдельной кровати (57,1%), и менее половины сообщают об использовании отдельного одобренного места для сна (31,8%) и избегания мягких постельных принадлежностей (42,4%). 

Частое использование мягких постельных принадлежностей, включая одеяла, уже было описано ранее (9,15) и часто сообщается в публикациях о СВДС, случайном удушении и асфиксии младенцев в постели. (24,25) Только 9% матерей сообщили, что их младенцы обычно спали на диване или кресле, что соответствует предыдущим оценкам, (19) но эта практика связана с резким повышением риска СВДС и удушья (например, застревание, ущемление и придавливание), особенно, если рядом с ребенком находится другой человек. (20,25,26)

Несмотря на то, что в исследовании безопасного сна младенцев, посвященном взглядам и факторам, влияющим на практику ухода за младенцами (SAFE), самом последнем национальном исследовании оценивали как сон в одной кровати с ребенком, так и обычной место для сна (например, детская кроватка, люлька, кровать для взрослых, автокресло, диван), (19) мы разработали комплексный показатель для оценки обычного использования отдельного одобренного (детской кроватки, люльки или специального манежа) места для сна. 

Наша оценка компонента обычного («всегда или часто») сна в отдельном месте для сна (74,4%; «всегда»: 55,7%, «часто»: 18,7%) была сопоставима с оценкой сна не в одной кровати с ребенком в исследовании SAFE (79,3%). Почти 90% матерей сообщили, что их младенцы обычно спали в кроватке, люльке или специальном манеже, только около трети сообщили, что это единственное обычное место сна, что может отражать недооценку риска. Наши оценки для обычного сна в положении на спине (78,0%) и сна в одной комнате с родителями, но в отдельной кровати (57,1%) были сопоставимы с оценками в исследовании SAFE (77,3% (10) и 65,5%, (19) соответственно).

В исследованиях NISP (6,8,14,15) и SAFE (10,19) был недостаточный размер выборки для изучения всех основных расовых и этнических групп. Мы обнаружили, что матери негроидной расы и не испанского или латиноамериканского происхождения реже всего сообщали об укладывании ребенка спать в положении на спине, реже использовали отдельное одобренное места для сна и избегали мягких постельных принадлежностей по сравнению с матерями европеоидной расы не испанского или латиноамериканского происхождения. 

Матери не испанского или латиноамериканского происхождения, которые были выходцами из американских индейцев или коренных жителей Аляски, реже всего избегали мягких постельных принадлежностей, реже использовали отдельное одобренное место для сна и в два раза чаще укладывали ребенка спать на диване или кресле по сравнению с матерями европеоидной расы не испанского или латиноамериканского происхождения. В обеих расовых и этнических группах частота ВНСМ была в два раза выше, чем у матерей европеоидной расы не испанского или латиноамериканского происхождения. (27) 

Однако матери не испанского или латиноамериканского происхождения, которые были выходцами из Азии или тихоокеанского региона, реже всего использовали отдельное одобренное место для сна, и они реже сообщали об укладывании ребенка спать в положении на спине и об избегании мягких постельных принадлежностей, при этом частоте ВНСМ в этой подгруппе была в два раза ниже, чем у матерей европеоидной расы не испанского или латиноамериканского происхождения. (27) 

Этот парадокс может быть связан с различиями в других факторах риска и защитных факторах, (28) таких как более низкая частота курения (22,29) и более высокая распространенность грудного вскармливания. (30, 31). Поправка на эти факторы смягчает многие расовые и этнические различия, но первичная распространенность может быть более информативной при выявлении необходимости в культурно приемлемых и целенаправленных программных мероприятиях.

Грудное вскармливание снижает риск СВДС, (20,32) но оно сопровождается меньшей частотой сна в одной комнате с родителями, но в отдельной кровати, и использования отдельного одобренного места для сна, что согласуется с литературными данными. (9,19–21) AAP признает, что женщины могут засыпать во время грудного вскармливания, (20) и рекомендует, что, если матери засыпают во время кормления в одной постели с ребенком, следует вернуть младенца в его отдельное место для сна, как только мать проснется. Smith и соавт. (19) обнаружили, что получение рекомендаций из разных источников, например, от членов семьи и медицинских работников, улучшало частоту сна в одной комнате с родителями, но в отдельной кровати, не оказывая негативного влияния на показатели грудного вскармливания. 

В отличие от этого, курение является фактором риска СВДС, который особенно выражен, если мать спит в одной кровати с младенцем. (20,33,34) Курение на момент проведения исследования было связано с более низкими показателями использования отдельного одобренного места для сна и избегания мягких постельных принадлежностей, даже после поправки на демографические характеристики; это указывает на необходимость более тщательного консультирования женщин с анамнезом курения.

Получение консультаций от медицинских работников было связано с увеличением распространенности каждого соответствующего способа обеспечения безопасного сна. Тем не менее, 15% матерей сообщили, что не получили рекомендации использовать отдельное место для сна и избегать мягкого постельного белья, в то время как более половины сообщили, что не получили рекомендации укладывать ребенка в одной комнате с родителями, но в отдельной кровати. 

До 2005 года AAP рекомендовала сон в одной комнате с родителями только в качестве альтернативы сну в одной постели, что может объяснить более низкие показатели консультаций от медицинских работников. Тем не менее, в предыдущих исследованиях сообщалось о более редких рекомендациях медицинских работников для других способов обеспечения безопасного сна, (8,10,14,17,35) что указывает на общую необходимость улучшения консультирования по другим вопросам, кроме сна ребенка в одной комнате с родителями, но в отдельной кровати. 

Предыдущий национальный опрос педиатров и семейных врачей также подтверждает возможности улучшения знаний и практики медицинских работников в отношении рекомендаций по безопасному сну младенцев. (36) Некоторые финансируемые HRSA инициативы (37,38) и кампания «Спать безопасно», финансируемая Национальными институтами здравоохранения, (7) содержат учебные модули для медицинских работников, которые включают эффективные методы изменения поведения, например, мотивационное консультирование. 

Новые мобильные сообщения о состоянии здоровья, (39) инструменты для поддержки принятия клинических решений, (40–42) и инициативы по улучшению качества, (43–46) включая совместные инициативы по качеству перинатальной помощи, финансируемые CDC, (47) также представляются многообещающими для улучшения способов обеспечения безопасного сна.

Различия в способах обеспечения безопасного сна на уровне штатов составляли от ∼20 до 25 процентных пунктов и не претерпели существенных изменений после поправки на ковариаты для обеспечения сопоставимости демографических, поведенческих характеристик и особенностей системы здравоохранения. Среднее изменение показателей до и после корректировки составило <1 процентного пункта. Это говорит о том, что на уровне штата различия в способах обеспечения безопасного сна существенно не зависят от социально-демографических характеристик и отражают нормы штата или региона, а также влияние программных мероприятий, таких как Сеть совместных инноваций и совершенствования, направленных на снижение младенческой смертности. (48,49) В будущих анализах исследователи могли бы изучить диапазон факторов риска и защитных факторов, которые могут объяснить различия в ВНСМ на уровне штата.

Несмотря на то, что этот анализ содержит современную популяционную оценку способов обеспечения безопасного сна и консультаций медицинских работников, он был ограничен 29 штатами без юго-восточных штатов, в которых показатели ВНСМ одни из самых высоких в стране. (4,50). Таким образом, наш диапазон способов обеспечения безопасного сна в 29 штатах может быть уже, чем общий диапазон во всех штатах США. Кроме того, наши оценки обычной практики не отражают устойчивого соблюдения рекомендаций AAP. Несмотря на то, что мы сравнивали «всегда» и «всегда или часто» для отдельного сна младенца, неясно, отражали ли ответы «часто» сон ребенка в одной постели со спящим родителем или случайное засыпание ребенка во время кормления или вместе с бодрствующим взрослым. 

Сон ребенка в одной постели с родителем отдельно не оценивался ни в показателях, ни в рекомендациях медицинских работников. Точно так же наш показатель «отдельное одобренное место для сна» не позволял различить преднамеренное укладывание и случайное засыпание ребенка в детском автокресле или качелях. Например, младенцы могут заснуть во время регулярных поездок родителей на работу, без преднамеренного укладывания на сон в автомобильном кресле. Наша оценка отдельного одобренного места для сна увеличивается с 31,8% до 56,2% при исключении обычного сна в детском автокресле или качелях. Кроме того, детские кроватки, люльки и специальные манежи считались «одобренными», но могли не соответствовать стандартам безопасности. 

Выводы

Самый безопасный сон младенцев - это сон в положении на спине, в отдельном месте для сна с твердой поверхностью, без каких-либо мягких постельных принадлежностей и в одной комнате с лицами, осуществляющими уход за ребенком. (3) Способы обеспечения безопасного сна, особенно иные показатели, кроме сна в положении на спине, используются недостаточно и характеризуются демографическими различиями и различиями на уровне штата, что указывает на возможности улучшения. 

Рекомендации медицинских работников - важный модифицируемый фактор для улучшения методов обеспечения безопасного сна. Необходимы расширенные мероприятия для охвата групп населения с множественными, частично совпадающими рисками ВНСМ, такими как курение, мягкое постельное белье и сон ребенка в одной постели с родителями. Постоянный сбор и анализ информации PRAMS и других данных важны для информирования и оценки мероприятий как на национальном уровне, так и на уровне штата.