Консенсус по профилактике сердечно-сосудистых осложнений у онкологических пациентов
В сентябрьском выпуске журнала Journal of the American Society of Echocardiography был опубликован консенсусный документ, ставший результатом продолжавшейся несколько лет совместной работы Американского эхокардиографического общества (American Society of Echocardiography) и Европейской ассоциации специалистов по методам визуализации сердечно-сосудистой системы (European Association of Cardiovascular Imaging). Авторы документа призывают к тесному сотрудничеству между онкологами и кардиологами, которое позволит защитить онкологических пациентов от сердечно-сосудистых осложнений противоопухолевого лечения.
Исторически опасения касательно связанной с противоопухолевыми препаратами дисфункции сердца основывались на хорошо известном факте развития сердечной недостаточности на фоне препаратов антрациклинового ряда. Однако сейчас спектр применяющихся при лечении злокачественных новообразований препаратов, которые потенциально могут приводить к повреждению сердца, значительно расширился, и, кроме того, появились данные о том, что признаки этого повреждения могут стать очевидными лишь через десятилетия после завершения противоопухолевого лечения. Связанная с противоопухолевыми препаратами дисфункция сердца определяется как снижение фракции выброса левого желудочка более чем на 10% до уровня ниже 53% (нижняя граница нормы для двумерной эхокардиографии), подтверждаемое при повторном исследовании через 2-3 недели. В зависимости от механизма развития токсичности это состояние подразделяется на два типа.
I тип связанной с противоопухолевыми препаратами дисфункции сердца, вызываемый, например, доксорубицином и другими антрациклинами, а также митоксантроном, характеризуется дозозависимостью, обычно развивается вскоре после введения кардиотоксического препарата, и является необратимым, поскольку механизм повреждения задействует апоптоз клеток. Для профилактики развития ремоделирования левого желудочка и сердечной недостаточности ключевое значение имеют раннее выявление и лечения.
Второй тип обычно вызывается трастузумабом (Герцептин, производитель Roche/Genentech) или более новыми препаратами, чей механизм действия направлен на фактор роста эпителия сосудов (VEGF) и его рецепторы. Второй тип связанной с противоопухолевыми препаратами дисфункции сердца не является дозозависимым и часто обратим (если схема лечения не включает препаратов, которые вызывают I тип повреждения), поскольку не приводит к апоптозу.
В отношении выявления связанной с противоопухолевыми препаратами дисфункции сердца коллектив экспертов рекомендует интегрированный подход, включающий в себя визуализацию и анализ биомаркеров, и предлагает проводить у всех пациентов до начала противоопухолевого лечения исходное эхокардиографическое исследование. Разумеется, практическая реализация такого подхода может представлять сложности, однако авторы документа настоятельно рекомендуют проведение исходного кардиологического обследования у пациентов с уже установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями или дисфункцией левого желудочка, у лиц старше 65 лет или при планируемом введении суммарной дозы более 350 мг/м² для препаратов, вызывающих дисфункцию I типа, или комбинированном лечении препаратами I и II типов. В исходное обследование должны входить электрокардиография для оценки сердечного ритма и выявления признаков ишемии в покое и оценка структуры и функции сердца с помощью визуализирующего исследования (обычно эхокардиографии).Авторы также рекомендуют исходную эхокардиографическую оценку глобальной продольной деформации (global longitudinal strain, GLS) и/или определения уровней тропонинов, которые являются биомаркерами повреждения миокарда. В случаях обнаружения фракции выброса левого желудочка ниже 53%, более низкого, чем в норме значения GLS или повышенных уровней тропонинов рекомендована консультация кардиолога. Этот протокол с заблаговременным проведением визуализации очень полезен, поскольку он позволяет оценить исходный уровень, с которым будут проводиться дальнейшие сравнения, а также делает возможной раннюю диагностику нежелательных явлений со стороны сердечно-сосудистой системы при проведении противоопухолевого лечения.
У пациентов, которые получают лечение антрациклинами или другими препаратами I типа в суммарной дозе ниже 240 мг/м², группа экспертов рекомендует проведение контрольного обследования по завершении лечения. Если же доза превышает это пороговое значение, повторное тестирование рекомендуется проводить перед каждым дополнительным циклом лечения. Это значительно отличается от более ранних представлений о том, что риск ассоциированной с антрациклинами сердечной недостаточности наступает при превышении порога в 400 мг/м².
Пациенты, получающие трастузумаб или другие препараты, вызывающие дисфункцию II типа, должны в ходе лечения проходить контрольную эхокардиографию каждые 3 месяца. Если назначение трастузумаба следует за схемой лечения на основе антрациклиновых препаратов, рекомендованный объем исходного обследования должен включать определение фракции выброса левого желудочка, GLS и тропонинов, и которые должны повторяться каждые 3 месяца на фоне лечения и затем через 6 месяцев после завершения лечения.
В свете потенциальных гемодинамических последствий применения ингибиторов тирозинкиназы, таких как сунитиниб (Сутент от компании Pfizer) и сорафениб (Нексавар, производитель Bayer) у пациентов с уже имеющимся диагнозом ишемической болезни сердца, коллектив авторов призывает клинических врачей проводить пристальный мониторинг артериального давления и симптомов. Хотя соответствующих данных на данный момент не существует, для ингибиторов VEGF или рецептров VEGF рекомендуется проведение исходного эхокардиографического исследование, которое должно в дальнейшем повторяться на фоне лечения через 1 месяц и затем каждые 3 месяца.
Эти рекомендации по мониторингу во время химиотерапии мониторинга направлены на выявление субклинической дисфункции левого желудочка, которая является предвестником более серьезного повреждения сердца. При обнаружении патологических результатов GLS или повышении уровня тропонинов по сравнению с исходным показана консультация кардиолога.
В тех случаях, когда рассматривается прекращение химиотерапии из-за развития связанной с противоопухолевыми препаратами дисфункции сердца, рекомендуется проведение МРТ сердца как более точного, хотя и не доступного повсеместно метода. Напротив, у пациентов без дополнительных факторов риска (таких как лучевая терапия), стабильных показателях GLS во время химиотерапии, нормальном значении GLS через 6 месяцев после завершения лечения химиотерапевтическими препаратами I типа или отсутствием повышения уровней тропонинов во время терапии, применения для выявления дисфункции сердца дополнительных визуализирующих методов не требуется.
Наконец, после завершения противоопухолевого лечения, особенно если в ходе такового не использовалась описанная здесь стратегия раннего выявления субклинической дисфункции левого желудочка, коллектив экспертов предлагает лечащим врачам ежегодно проводить у пациентов клиническую оценку состояния сердечно-сосудистой системы с прицельным поиском ранних признаков и симптомов сердечно-сосудистых заболеваний, с последующим решением вопроса о проведении визуализирующих исследований.
Источники. [,]
