Влияние кардиохирургии в стационаре на безопасность ЧКВ

Чрезкожные коронарные вмешательства (ЧКВ), выполняемые в больницах без собственной кардиохирургии и, соответственно, без возможности немедленного вмешательства в случае редких катастрофических осложнений, не ассоциируются с увеличением смертности ни в кратко-, ни в долгосрочной перспективе.  К таким выводам пришли авторы крупного британского регистрового исследования, опубликованного 20 июля 2015г. в журнале Journal of the American College of Cardiology. После учета множественных потенциальных искажающих факторов, которые неизбежны в когорте крупного обсервационного исследования, не удалось выявить никаких различий смертности через 30 дней, 1 год и 5 лет наблюдения после вмешательства. После учета искажающих факторов смертность не различалась ни на одном из сроков и при раздельном анализе подгрупп пациентов, которым вмешательство проводилось по поводу нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда без подъема сегмента ST (ИМБПST) или с подъемом сегмента ST (ИМПST).

В настоящее время между принятой в США и Великобритании политикой в отношении ЧКВ в центрах без кардиохирургической поддержки имеются определенные различия. Рекомендации по ЧКВ Американской коллегии кардиологов/Американской кардиологической ассоциации (ACC/AHA) относят плановое проведение ЧКВ в центрах без собственной кардиохирургической службы к рекомендациям IIb класса, хотя в отношении первичного ЧКВ при инфаркте миокарда в таком центре класс рекомендаций более высок (IIa). Соответственно, в США ЧКВ проводится в центрах без кардиохирургической поддержки не так уж часто: по оценке Национального регистра кардиоваскулярных данных США на 2009г. лишь 13% проводящих ЧКВ центров в США не имели собственной кардиохирургической службы, и на них приходилось лишь 3% таких вмешательств в стране. В 2011г. эти цифры несколько увеличились, и в центрах без кардиохирургической поддержки было проведено примерно 12% всех ЧКВ в США.

В Великобритании ситуация совершенно иная, и в центрах без собственной кардиохирургии проводится почти 40% всех ЧКВ. Почти две трети всех лицензированных для проведения ЧКВ центров в этой стране не имеют кардиохирургической службы, поскольку для получения такой лицензии достаточно просто иметь соглашение с другим госпиталем, имеющим возможность проведения экстренного кардиохирургического вмешательства.  За последние 10 лет в стране произошел быстрый рост числа интервенционных центров, при том, что число центров с кардиохирургической поддержкой не изменилось, и отчасти это можно объяснить именно спокойным отношением как медицинских властей, так и самих интервенционистов, к проведению ЧКВ в центрах без кардиохирургии.

Обсуждаемое исследование представляет собой ретроспективный анализ процедур ЧКВ в базе данных Британского общества кардиоваскулярных вмешательств (BCIS) за период с 2006 по 2012г. Были доступны данные последующего наблюдения за 384 013 пациентами после ЧКВ, из которых у 119 096 человек вмешательство было выполнено в центрах без собственной кардиохирургической службы. У пациентов, которые были прооперированы в центрах без кардиохирургической поддержки, поводом для вмешательства чаще был ИМПST, кроме того, в этой группе чаще встречались многососудистое поражение, стенозы аорто-коронарных шунтов, а также использовалась поддержка кровообращения. Медиана продолжительности наблюдения составила 3,4 года.

Первичной конечной точкой была смертность от любых причин через 30 дней. В общей сложности на этом сроке умерли 2,0% пациентов в центрах без кардиохирургии и 2,2% после вмешательств в центрах с кардиохирургической поддержкой (P<0,001). После учета многочисленных искажающих переменных не было обнаружено различий в уровне смертности между пациентами в двух группах ни через 30 дней, ни через 1 год, ни через 5 лет. Важно, что смертность не различалась и после стратификации пациентов исходя из показаний к проведению процедуры (нестабильная стенокардия, ИМБПST или ИМПST). Результаты были подтверждены с помощью анализа чувствительности, который был проведен в подобранной по показателю склонности когорте, включавшей более 74 000 пациентов.

Комментируя полученные данные, авторы работы отметили, что ими был выполнен анализ наиболее крупного на данный момент массива данных, позволяющих сравнить исходы ЧКВ в центрах без кардиохирургической поддержки или в кардиохирургических стационарах, при этом речь шла о популяции всех поступающих пациентов без какого-либо предварительного отбора по уровню риска.  Исходя из полученной ими информации, можно утверждать, что проведение ЧКВ в центрах без собственной кардиохирургии вполне безопасно, и это не может не обнадеживать попадающих в такие центры пациентов.

Авторы сопровождающей публикацию редакционной статьи, доктора Эшвин Панде и Элис Джейкобс из Медицинского центра Бостонского университета, были несколько более осторожны в своих оценках. С одной стороны, они признали, что появление новых стентов и других расходных материалов, совершенствование техники выполнение процедуры и медикаментозной поддержки, увеличение опыта операторов сделали эти процедуры значительно более безопасными. Так, частота проведения экстренного аорто-коронарного шунтирования после ЧКВ, которая когда-то составляла 6-10%, снизилась сейчас до 0,1%. Кроме того, произошли некоторые изменения алгоритмов действий в таких случаях, в частности, существенно шире используется санавиация, что снижает риски для пациента.

Тем не менее, авторы редакционной статьи говорят о том, что медицинское сообщество всегда неохотно меняет стандарты в тех случаях, когда речь идет о безопасности пациента, и, хотя парадигма, несомненно, меняется в сторону большего участия центров без собственной кардиохирургии, требуется получение немалого количества дополнительных данных о безопасности этого, а также разработка соответствующих стандартов и протоколов. Кроме того, они выражают опасения, что в условиях США значительный рост числа интервенционных центров без кардиохирургической службы может привести к снижению объема вмешательств, выполняемых каждым из центров и рентгенохирургов в отдельности и, соответственно, ухудшению качества оказываемой помощи.  Хотя авторы британского регистра не столкнулись с таким последствием, д-ра Панде и Джейкобс полагают, что это могло быть обусловлено работой Национальной службы здравоохранения Великобритании, которая лицензировала интервенционные центры главным образом в регионах с низкой доступностью этого вида помощи. Еще одно потенциальное преимущество наличия в центре кардиохирургического отделения заключается в том, что в этом случае существенно проще организовать мультидисциплинарную команду для выбора оптимального для конкретного пациента метода реваскуляризации миокарда – как это рекомендуется современными руководствами по реваскуляризации.

В любом случае, окончательно вопрос определения оптимальных условий проведения ЧКВ может быть решен только с помощью прямого сравнения этих вмешательств в центрах с кардиохирургией или без нее в рамках рандомизированного исследования, однако проведение такого исследования на данный момент маловероятно.

Источник.