Снижение сердечно-сосудистых рисков. В поисках точек влияния
В провинции Альберта (Канада), где лицензия фармацевта предполагает возможность назначения лекарственных препаратов и титрования их доз, было проведено исследование, показавшее, что вмешательство фармацевта из муниципальной аптеки может снизить расчетный риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) через три месяца на 21%.
Это показало исследование RxEACH, в котором участвовали 700 пациентов с высоким риском и, по меньшей мере, одним неконтролируемым фактором риска (это могли быть артериальная гипертензия, гипергликемия, гиперлипидемия, курение), которые были рандомизированы в группы, где фармацевты или оказывали им обычную помощь, или осуществляли специально направленное на снижение риска ССЗ вмешательство. Результаты были представлены на проходившей в Чикаго ежегодной научной сессии Американской коллегии кардиологов (ACC) и одновременно опубликованы в журнале Journal of the American College of Cardiology.
Авторы работы подчеркивают, что пациентам в целом вмешательство понравилось, и что оно происходило в условиях тесного сотрудничества с семейным врачом. Участие фармацевтов может увеличить число специалистов, которые помогают сокращать бремя сердечно-сосудистых заболеваний в США и Канаде, еще на примерно 450000 человек.
К СВЕДЕНИЮ: Уровень физической активности, которой занимаются люди старшего возраста, не обязательно должен быть интенсивным, чтобы стать эффективным, как показали результаты двух исследований, представленных на заседании общества по Эпидемиологии и профилактике/ образу жизни и кардиометаболическому здоровью. Подробнее: СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЙ РИСК. О НЕОБХОДИМОМ УРОВНЕ ФИЗИЧЕСКИХ НАГРУЗОК
Авторы работы призывают регулирующие органы расширить сферу компетенции фармацевтов (подобно тому, как это сделано в Альберте), а профессиональные организации фармацевтов – использовать эти возможности с целью совершенствования помощи пациентам.
При обсуждении работы прозвучало мнение о том, что результаты данного исследования следует интерпретировать с осторожностью, поскольку речь идет о вмешательстве длительностью всего 3 месяца, а все известные калькуляторы риска, такие как Фремингемский, исходят из долгосрочного воздействия факторов риска.
Тем не менее, исследователи воздействовали на четыре фактора риска, и им удалось сделать довольно многое, так что в условиях нехватки врачей будет разумно разделить нагрузку по профилактике с фармацевтами.
Работники муниципальных аптек – это легко доступные контакту медицинские работники, которые часто имеют дело с пациентами с ССЗ или с высоким риском ССЗ. Более ранние исследования показали, что они способны эффективно помогать пациентам контролировать отдельные факторы риска ССЗ.
В отличие от предшествующих работ, исследование RxEACH рассматривало всестороннее, реализуемое в масштабе целой провинции, реализуемое фармацевтами вмешательство по коррекции четырех факторов риска (как уже говорилось выше, это были сахарный диабет, артериальная гипертензия, гиперлипидемия и курение). Целью исследования было показать, как такое вмешательство может повлиять на расчетный риск ССЗ.
В 2014 и 2015г. фармацевты в 56 расположенных в Альберте практиках выявили и рандомизировали 723 взрослых пациента в возрасте 18 лет и старше, которые имели сахарный диабет, хронические болезни почек, церебро-васкулярные болезни, сердечно-сосудистые заболевания, поражения периферических артерий или множественные факторы риска с оценкой суммарного риска по Фремингемской шкале >20%.
К СВЕДЕНИЮ: В журнале Neurology были опубликованы результаты шведского когортного исследования, которое продемонстрировало, что комбинация сопряженных с низким риском поведенческих рисков может достоверно снизить риск инсульта у женщин. Подробнее: ЗДОРОВЫЙ ОБРАЗ ЖИЗНИ. ВЛИЯНИЕ НА РИСК РАЗВИТИЯ ИНСУЛЬТА У ЖЕНЩИН
Согласно критериям включения, пациенты также должны были иметь хотя бы один неконтролируемый фактор риска factor (артериальное давление >140/90 мм рт. ст. или >130/80 мм рт. ст. у пациентов с диабетом, холестерин ЛНП >2,0 ммоль/л, HbA1c >7% или курение).
В группу обычного лечения было распределено 353 пациента, а 370 человек оказались в группе вмешательства. Средний возраст пациентов составил 62 года, 58% из них были мужчинами, средний расчетный риск сердечно-сосудистых событий равнялся 26%.
Достаточно большое число пациентов имело сахарный диабет, атеросклероз периферических артерий и ишемическую болезнь сердца, и лишь у относительно небольшого количества участников нужна была первичная профилактика. У большинства (72%) пациентов была плохо контролируемая артериальная гиперензия, у 59% - плохой контроль липидов крови, 27% продолжали курить; кроме того, у 79% пациентов с диабетом был неудовлетворительный контроль гликемии.
Пациентам в группе вмешательства фармацевты проводили консультацию по медикаментозному лечению, в ходе которой производилось измерение артериального давления, окружности талии, роста и массы тела, а также назначались анализы крови для определения уровней гликированного гемоглобина, липидов крови и функции почек. Также в ходе консультации у пациентов с помощью общепринятых калькуляторов определялся расчетный риск ССЗ, и обсуждался его уровень.
Фармацевты наблюдали пациентов в группе вмешательства каждые 3-4 недели в течение трех месяцев и при необходимости корректировали медикаментозную терапию (титровали дозы, отменяли неработающие препараты, назначали другие), руководствуясь Канадскими рекомендациями для клинической практики. После каждого контакта с пациентом вся информация дублировалась для его лечащего врача.
ЭТО ИНТЕРЕСНО: Взрослые с привычкой регулярно спать днем подвергают себя риску развития артериальной гипертензии – к такому выводу позволяют прийти результаты мета-анализа девяти исследований, охватывающих в общей сложности более 112 000 участников. Эти данные были представлены на проходившем в Нью-Йорке ежегодном конгрессе Американского общества по изучению артериальной гипертензии (ASH). Подробнее: ДНЕВНОЙ СОН И РИСК АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ: МЕТА-АНАЛИЗ
Через 3 месяца расчетный риск сердечно-сосудистых событий в группе обычного лечения остался практически таким же, но в группе вмешательства он снизился с 25,5% до 20,5%. Пациенты в группе вмешательства имели более высокую вероятность достижения рекомендованных национальными и международными руководствами целевых уровней для холестерина ЛНП (55,5% против 45,6%), артериального давления (50,9% против 27,8%) и HbA1c (42,2% против 24.6%), а также чаще прекращали курить.
В группе вмешательства средний уровень артериального давления снизился со 137/81 мм рт. ст. до 127/77 мм рт. ст.; средний уровень холестерина ЛНП снизился с 2,47 ммоль/л до 2,07 ммоль/л; гликированный гемоглобин понизился в среднем с 8,61% до 7,60%; а число курящих участников сократилось с 26,2% до 19,7%, при этом в контрольной группе все эти параметры остались без изменений.
По сравнению с контрольной группой, участники из группы вмешательства демонстрировали более выраженное (на 0,2 ммоль/л) снижение уровня холестерина ЛНП, более выраженное снижение артериального давления (на 9,37 мм рт. ст.), большую степень снижения гликированного гемоглобина (на 0,92%); кроме того, среди них было на 20,2% меньше курильщиков ( P<0,0001 для всех сравнений).
И авторы, и комментаторы исследования сходятся в том, что перспектива использовать регулярно случающиеся диалоги у прилавка в аптеке для нужд профилактики выглядит очень привлекательно.
.
