Скрининг. Общие сведения
Что такое скрининг?
Скрининг - это инструмент, позволяющий
- выявить заболевание в бессимптомном периоде
- выявить имеющиеся факторы риска заболеваний
- провести оценку риска заболеваний
В 1951 г. Комиссия США по хроническим заболеваниям дала следующее определение скринингу: «Предположительная идентификация нераспознанного заболевания или дефекта путем проведения тестов, обследований или других легко используемых процедур".
Обсуждая скрининг, нельзя не затронуть и более известный в РФ термин - диспансеризация.
Диспансеризация - это система работы лечебно-профилактических учреждений в СССР, основанная на диспансерном методе, предполагающем активное наблюдение за определенными группами населения и применение к ним мер профилактики и/или лечения.
При относительной схожести этих инструментов они все больше расходятся в своем развитии. Скрининг постоянно развивается, меняется в зависимости от состояния медицинской науки, новых достижений или изменений в методах диагностики и лечения.
Диспансеризация (диспансерный метод) как научный метод профилактики и/или лечения на сегодняшний день вызывает много вопросов. Вопросы не столько к методу, сколько к его доказательной базе, вернее к отсутствию развития этой самой доказательной базы.
В настоящее время все большую популярность набирает термин “чек-ап” (check-up). Чек-ап обычно может включать в себя не только скрининговые исследования, но и оценку уже имеющихся или потенциально возможных заболеваний и состояний, не соответствующих критериям скрининга - т.е., это более широкое понятие, нежели скрининг.
Для чего нужен скрининг
Большинство считают скрининг видом профилактики, но, строго говоря, это не совсем так. Скрининг предназначен для выявления заболеваний и/или состояний, которые еще не имеют каких-либо проявлений (симптомов).
Видом профилактики скрининг является в тех случаях, когда он направлен на выявление (и, соответственно, последующую ликвидацию) факторов риска.
Преимущества скрининга, как инструмента, трудно переоценить. Правильно организованный скрининг позволяет относительно просто, недорого и достоверно выявить большие группы населения, подверженные болезни или факторам риска и, применив методы лечения и/или модификации образа жизни, снизить риск заболевания или излечить его на ранней стадии.
О критериях скринируемой болезни и требования к скрининговому тесту
При всей заманчивости идеи скрининга далеко не все болезни и факторы риска можно исследовать с помощью этого инструмента. Скринируемая (т.е. исследуемая с помощью скрининга) болезнь и медицинские возможности должны соответствовать ряду критериев:
Критерии заболевания для скрининга
- болезнь должна встречаться в исследуемой популяции достаточно часто.
- болезнь должна иметь длительный бессимптомный период.
- болезнь или патологические состояния должны оказывать серьезное влияние на состояние здоровья пациента
- болезнь должна быть хорошо изучена, должны быть известные ее факторы риска, симптомы и признаки раннего развития болезни.
- должны быть разработаны методы лечения и/или профилактики болезни на ранней стадии.
- методы лечения и профилактики должны быть исследованы и должны иметь доказательства эффективности и безопасности высокого качества
При рекомендации проведения скринингового исследования следует учитывать возможные психологические последствия для лиц, которые являются носителями генной мутации.
Далеко не все заболевания соответствуют заданным критериям. Кроме того, разработаны и критерии к тестам (медицинским исследованиям, анализам), которые могут использоваться в качестве скрининговых:
- Тест (анализ, исследование) должен быть простым в исполнении, безопасным для здоровья пациента, точным и достоверным;
- Для теста должна быть известна такая специфическая характеристика, как нормальное распределение полученных в результате проведения теста значений в обследуемой популяции, и должен быть установлен приемлемый пороговый уровень значений теста, при котором результат скрининга будет считаться положительным;
- тест должен быть приемлемым для обследуемой популяции;
- скрининг генетических болезней должен проводиться только на те заболевания, для которых можно провести диагностику всех возможных мутаций генов, вызывающих данное заболевание. При невозможности диагностики всех генетических мутаций скрининг данной генетической болезни проводиться не должен.
Отметим еще одну особенность скрининга: скрининг инициируется органами здравоохранения. Соответственно, скрининг должен быть выгодным и с финансовый точки зрения прямо или косвенно (например, продление сроков трудоспособности или удешевления общей стоимости лечения)
Скрининг и национальные рекомендации
В настоящее время, в обсуждениях и дискуссиях, принято ссылаться на рекомендации профессиональных медицинских сообществ, большая часть которых (чтобы не сказать все) написаны в странах с высокоразвитой медициной. Скрининг и скрининговые программы - это область, где такие ссылки могут быть некорректными. В качестве иллюстрации:
Скрининг рака желудка
Заболеваемость раком желудка в возрасте до 50 лет
- в США составляет от 3 до 7 на 100 000 населения
- в РФ* составляет 13,5 на 100 000 населения [16]
- в Японии от 25 до 50 на 100 000 населения
*Заболеваемость в РФ имеет достаточно серьезный разброс в зависимости от региона.
Очевидно, что при столь разной заболеваемости в этих странах и подход будет разный. Так, в США скрининг на рак желудка проводится начиная с 60 лет и только в группах высокого риска, а в Японии рекомендуется популяционный скрининг (т.е. поголовное исследование) начиная с 40-45 летнего возраста.
Чувствительность фиброгастроскопии (фиброгастроскопия, или ФГДС - это эндоскопическое исследование желудка) в диагностике рака желудка составляет 68%, а специфичность 96%. Чувствительность контрастной рентгенографии для этой же патологии 32%, специфичность те же 96% [5-10] Подробнее: О ТОЧНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ АНАЛИЗОВ. ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ И СПЕЦИФИЧНОСТЬ
В Японии стоимость одного выявленного случая в этой возрастной группе колеблется от 10 до 20 тысяч долларов. В США стоимость одного выявленного случая достигала бы 250 тысяч долларов (исходя из того, что заболеваемость будет менее 10 на 100 000 населения). [11-12]
А в РФ? К сожалению, исследований, качественно обосновывающих необходимость или отсутствие необходимости скрининга рака желудка в данной возрастной группе найти не удалось. Конечно, можно предположить, что уровень заболеваемости у нас таков, что рекомендации от профессиональных сообществ США нам ближе, но не следует забывать об экономической составляющей. Стоимость выявленного случая зависит не только от медицинских факторов, вполне возможно допустить сценарий (да, маловероятно, но все же), при котором скрининг рака желудка в РФ может быть эффективным в данной возрастной группе.
Таким образом, хотелось бы иметь национальные рекомендации, обоснованно отвечающие на вопрос об эффективности скрининга, в данном случае рака желудка у пациентов молодого возраста.
Скрининг. Вред и польза
Если понимание пользы скрининга для большинства людей не вызывает вопросов, то мало кто задумывается о том, что скрининг может наносить вред, и здесь мы говорим не только об экономическом вреде гипотетически бесполезного скрининга, а о реальном вреде для здоровья человеку, которому проводится исследование.
Как диагностические методы могут наносить вред? Считается, что 0,4% всех злокачественных новообразований в США вызывается излучением, полученном при компьютерной томографии. При этом в 2007 году в США было выполнено 62 миллиона компьютерных томографий. Подробнее: КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ. ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ
Для скрининговых тестов, кроме прямого вреда, связанного с осложнениями от медицинских вмешательств (например, собственно вред от рентгеновского излучения при проведении маммографии), существует еще два результата, характеризующие вред:
- Ложноположительные результаты
- Ложноотрицательные результаты
Ложноотрицательный результат означает, что у обследуемого есть заболевание, но проведенное исследование его не выявило. Как показал анализ более чем 6500 работ, ложноотрицательные результаты встречаются во всех скрининговых программах, даже в условиях, когда обеспечивается высокое качество медицинских вмешательств. [2]
К сожалению, практически нигде не оценивается психологический ущерб от ложноотрицательных результатов скрининговых программ, однако вред в данном случае понятен, пациент перестает связывать свое состояние с потенциально опасным заболеванием, что приводит к потере времени.
Куда более очевидный вред наносится ложноположительными результатами. В данном случае ложноположительный результат означает, что у обследуемого нет скринируемого заболевания, но исследование показало, что оно есть.
Каковы последствия ложноположительного результата для человека? Это значит, что ему будут предложены более сложные (более опасные и более дорогие) методы исследования и, возможно, лечения.
Для иллюстрации возьмем широко известный метод скрининга рака простаты - исследование на простатспецифический антиген (ПСА, PSA). Итак, у пациента выявили повышенный уровень ПСА, что предполагает наличие злокачественного новообразования предстательной железы (рака простаты).
Следующий шаг - это биопсия предстательной железы. Биопсия предстательной железы - инвазивное исследование, при котором иглой, через прямую кишку, проникают в предстательную железу и берут ее ткань для последующего изучения под микроскопом. При относительной простоте исследования, частота различных осложнений биопсии простаты составляет около 2%, частота госпитализаций после биопсии простаты достигает 4,1% (0,6 - 4,1%)
Исследование, проведенное Медицинской школой Джона Хопкинса в 2012 году, показало, что количество госпитализаций среди мужчин старше 65 лет в течение 30 дней после биопсии простаты увеличилось более чем вдвое по сравнению с их сверстниками (6,9% против 2,9%). Неудивительно, что большая часть госпитализаций была вызвана инфекцией и кровотечением.
Очевидно, что биопсия простаты не лишена вероятности дать ложноположительный результат (чувствительность биопсии простаты по результатам аутопсий составила 53% [14-15]), что в свою очередь приводит к ненужным хирургическим вмешательствам со всеми вытекающими последствиями.
Значит ли это, что скрининг рака простаты плох и его не следует проводить? Нет, все вышеописанное значит, что нужно очень серьезно подходить к вопросу о том, кому скрининг показан, а кому нет, продолжать искать иные варианты скрининга.
Представим, что мы решили проверить всех жителей одного российского города с населением в 1 миллион взрослых на заболеваемость раком желудка. При уровне заболеваемости в 13,5 на 100 000 населения [16], в таком городе будет 135 человек больных раком желудка. Если мы проведем ФГДС всем жителям города, исходя из заявленной чувствительности 68% и специфичности 96% мы получим:
Эффект будет совершенно другим, если мы исследуем не все взрослое население, а только лиц старше 60 лет и только с симптомами, характерными для рака желудка.
Доля людей старше 60 лет составляет около 20%, также в 20% оценивается численность людей, испытывающих симптомы, связанные с диспепсией, из них симптомы, похожие на рак желудка, встречаются примерно в 10-20% случаев. При этом заболеваемость раком желудка у пациентов в возрасте 60 лет и старше составляет от 60 на 100 000 населения, и растет с каждым прожитым годом, достигая 101 на 100 000 в возрасте 85 лет и старше [16]. В итоге:
Сделав фиброгастроскопию 8000 пациентов мы получим:
Пришло время вспомнить об осложнениях ФГДС. Чтобы не усложнять, мы возьмем лишь одно, но наиболее грозное осложнение фиброгастроскопии - разрыв пищевода. По разным данным это серьезное осложнение встречается с частотой от 1 на 1000 исследований до 1 на 20 000 исследований. Будем считать, что у нас это осложнение встречается редко, т.е. 1 на 20 000 ФГДС. Результаты подсчетов осложнений в таблице ниже.
Ну и давайте предположим, что стоимость одной проведенной ФГДС составляет 2000 рублей.
Сведем полученные результаты в таблицу для удобного сравнения
* Приведены грубые подсчеты, в которых применены значительные допущения. Данная информация не может быть использована для принятия решения относительно нужности или ненужности скрининга рака желудка, однако она иллюстрирует то, как можно улучшить результаты скрининга, выявив популяцию, где скринируемое заболевание встречается с наибольшей вероятностью.
** Весьма вольный анализ, проведенный из предположения, что стоимость одной проведенной ФГДС составляет 2000 рублей. Не учтены расходы на дополнительный анализ с учетом ложноположительных результатов скрининга.
Изучение приведенной таблицы, на наш взгляд, достаточно показательно демонстрирует, чем отличается массовый (поголовный) скрининг от избирательного скрининга. В тоже время, при наличии определенных условий эффективность массового скрининга может оказаться достаточно высокой, как это происходит со скринингом рака желудка в Японии.
Некоторые виды скрининга еще некоторое время назад вызывали общее согласие и понимание важности и полезности, но с течением времени вновь возникают вопросы и попытки оценить соотношение вреда и пользы.
Так, после введения скрининговой маммографии для раннего выявления рака молочной железы в 1960х годах в США удалось снизить смертность от этого вида рака на впечатляющие 25%. Длительное время считалось, что всем женщинам, начиная с 40 лет, нужно проводить ежегодно маммографию.
Однако в последнее время подход серьезно пересматривается. Оказалось, что вклад скрининга рака молочной железы в снижение смертности изменился, что связано с внедрением новых эффективных методов лечения этой патологии.
Да, следует помнить, что изменились не только методы лечения, но и методы диагностики, и современные рентгеновские аппараты выдают не такую лучевую нагрузку, как раньше, а их разрешающая способность возросла.
Таким образом, ранние исследования, демонстрирующие эффективность и пользу скрининга рака молочной железы, потеряли свою актуальность, и ее вновь нужно подтверждать в условиях новой реальности.
Куда более очевидный вред наносится ложноположительными результатами. В данном случае ложноположительный результат означает, что у обследуемого нет скринируемого заболевания, но исследование показало, что оно есть.
Каковы последствия ложноположительного результата для человека? Это значит, что ему будут предложены более сложные (более опасные и более дорогие) методы исследования и, возможно, лечения.
Для иллюстрации возьмем широко известный метод скрининга рака простаты - исследование на простатспецифический антиген (ПСА, PSA). Итак, у пациента выявили повышенный уровень ПСА, что предполагает наличие злокачественного новообразования предстательной железы (рака простаты).
Простатспецифический антиген (ПСА, PSA) является одним из маркеров рака предстательной железы. Этот тест имеет чувствительность 86%, что означает, что он хорош при обнаружении рака простаты, но специфичность всего 33%, что означает, что в результате получаем много ложноположительных результатов [13]
Следующий шаг - это биопсия предстательной железы. Биопсия предстательной железы - инвазивное исследование, при котором иглой, через прямую кишку, проникают в предстательную железу и берут ее ткань для последующего изучения под микроскопом. При относительной простоте исследования, частота различных осложнений биопсии простаты составляет около 2%, частота госпитализаций после биопсии простаты достигает 4,1% (0,6 - 4,1%)
Исследование, проведенное Медицинской школой Джона Хопкинса в 2012 году, показало, что количество госпитализаций среди мужчин старше 65 лет в течение 30 дней после биопсии простаты увеличилось более чем вдвое по сравнению с их сверстниками (6,9% против 2,9%). Неудивительно, что большая часть госпитализаций была вызвана инфекцией и кровотечением.
Очевидно, что биопсия простаты не лишена вероятности дать ложноположительный результат (чувствительность биопсии простаты по результатам аутопсий составила 53% [14-15]), что в свою очередь приводит к ненужным хирургическим вмешательствам со всеми вытекающими последствиями.
Значит ли это, что скрининг рака простаты плох и его не следует проводить? Нет, все вышеописанное значит, что нужно очень серьезно подходить к вопросу о том, кому скрининг показан, а кому нет, продолжать искать иные варианты скрининга.
Давайте вернемся к раку желудка*
Представим, что мы решили проверить всех жителей одного российского города с населением в 1 миллион взрослых на заболеваемость раком желудка. При уровне заболеваемости в 13,5 на 100 000 населения [16], в таком городе будет 135 человек больных раком желудка. Если мы проведем ФГДС всем жителям города, исходя из заявленной чувствительности 68% и специфичности 96% мы получим:
- 40 092 (сорок тысяч!!!) результата подозрительных на рак желудка, из них только 92 действительно больны, а 40 000 человек получат известие, что их результаты подозрительны на рак желудка и им следует пройти дополнительное обследование, хотя никакого рака желудка у них нет
- 43 человека больных раком желудка получат заключение, что они здоровы
Эффект будет совершенно другим, если мы исследуем не все взрослое население, а только лиц старше 60 лет и только с симптомами, характерными для рака желудка.
Скрининг, при котором исследуется все население, называется массовым скринингом, а если исследуется часть населения, в зависимости от того или иного признака или фактора риска, называется избирательным скринингом. Подробнее о видах скрининга.
Доля людей старше 60 лет составляет около 20%, также в 20% оценивается численность людей, испытывающих симптомы, связанные с диспепсией, из них симптомы, похожие на рак желудка, встречаются примерно в 10-20% случаев. При этом заболеваемость раком желудка у пациентов в возрасте 60 лет и старше составляет от 60 на 100 000 населения, и растет с каждым прожитым годом, достигая 101 на 100 000 в возрасте 85 лет и старше [16]. В итоге:
- берем 20% от 1 млн взрослых, это лица старше 60 лет, т.е. 200 000. В этих 200 000 будет как минимум 120 пациентов с раком желудка.
- Из 200 000 так же берем 20%, это те, кто испытывает проблемы с верхними отделами желудочно-кишечного тракта, т.е. 40 000 пациентов.
- Их эти 40 000 пациентов мы выберем 20% тех, у кого симптомы позволяют заподозрить рак желудка. Итого - 8000 пациентов.
Сделав фиброгастроскопию 8000 пациентов мы получим:
- не менее 80 случаев рака желудка (на самом деле больше, т.к. у нас не бессимптомные пациенты)
- 320 ложноположительных результатов
- менее 40 ложноотрицательных результатов
Пришло время вспомнить об осложнениях ФГДС. Чтобы не усложнять, мы возьмем лишь одно, но наиболее грозное осложнение фиброгастроскопии - разрыв пищевода. По разным данным это серьезное осложнение встречается с частотой от 1 на 1000 исследований до 1 на 20 000 исследований. Будем считать, что у нас это осложнение встречается редко, т.е. 1 на 20 000 ФГДС. Результаты подсчетов осложнений в таблице ниже.
Ну и давайте предположим, что стоимость одной проведенной ФГДС составляет 2000 рублей.
Сведем полученные результаты в таблицу для удобного сравнения
|
|
Поголовный скрининг |
Избирательный скрининг |
|
Количество ФГДС |
1 000 000 |
8 000 |
|
Число выявленных случаев рака желудка |
92 |
80 |
|
Ложноположительных результатов |
40 000 |
320 |
|
Ложноотрицательных результатов |
43 |
40 |
|
Осложнений |
50 |
0-1 |
|
Стоимость выявленного случая** |
Более 20 млн руб |
200 000 руб |
* Приведены грубые подсчеты, в которых применены значительные допущения. Данная информация не может быть использована для принятия решения относительно нужности или ненужности скрининга рака желудка, однако она иллюстрирует то, как можно улучшить результаты скрининга, выявив популяцию, где скринируемое заболевание встречается с наибольшей вероятностью.
** Весьма вольный анализ, проведенный из предположения, что стоимость одной проведенной ФГДС составляет 2000 рублей. Не учтены расходы на дополнительный анализ с учетом ложноположительных результатов скрининга.
Изучение приведенной таблицы, на наш взгляд, достаточно показательно демонстрирует, чем отличается массовый (поголовный) скрининг от избирательного скрининга. В тоже время, при наличии определенных условий эффективность массового скрининга может оказаться достаточно высокой, как это происходит со скринингом рака желудка в Японии.
Скрининг и течение времени
Некоторые виды скрининга еще некоторое время назад вызывали общее согласие и понимание важности и полезности, но с течением времени вновь возникают вопросы и попытки оценить соотношение вреда и пользы.
Так, после введения скрининговой маммографии для раннего выявления рака молочной железы в 1960х годах в США удалось снизить смертность от этого вида рака на впечатляющие 25%. Длительное время считалось, что всем женщинам, начиная с 40 лет, нужно проводить ежегодно маммографию.
Однако в последнее время подход серьезно пересматривается. Оказалось, что вклад скрининга рака молочной железы в снижение смертности изменился, что связано с внедрением новых эффективных методов лечения этой патологии.
Да, следует помнить, что изменились не только методы лечения, но и методы диагностики, и современные рентгеновские аппараты выдают не такую лучевую нагрузку, как раньше, а их разрешающая способность возросла.
Таким образом, ранние исследования, демонстрирующие эффективность и пользу скрининга рака молочной железы, потеряли свою актуальность, и ее вновь нужно подтверждать в условиях новой реальности.
Заключение
- Скрининг может быть использован как для выявления заболеваний на ранних этапах его развития, так и в профилактических целях, например, для выявления факторов риска и их коррекции
- Польза от скрининга оценивается не относительно конкретного пациента пациента, а относительно общества (популяции)
- Цель скрининга - снизить заболеваемость и смертность от скринируемого заболевания.
- Скрининговые программы инициируются организаторами здравоохранения и ими же оплачиваются.
- Важной характеристикой скрининга является его экономическая целесообразность.
- Скрининг должен быть обоснован современными исследованиями с качественным уровнем доказанности эффективности скрининга.
- При всей прелести концепции скрининга для раннего выявления заболеваний, некорректная программа скрининга может повлечь за собой не только экономические потери, но и реальный вред пациенту, напомним, фактически здоровому пациенту.
