Норма артериального давления и критерии диагноза артериальной гипертензии

Какое артериальное давление считается нормальным? В российских рекомендациях у взрослых при измерении артериального давления в медицинском учреждении — такое измерение называют офисным, то есть выполненным обычно на приёме у врача, — выделяют оптимальное, нормальное и высокое нормальное давление. Артериальная гипертензия начинается с систолического давления 140 мм рт. ст. и/или диастолического 90 мм рт. ст.

Но так ли всё однозначно? Если 139/89 мм рт. ст. ещё не достигает диагностического порога артериальной гипертензии, а 140/90 уже достигает, означает ли это, что разница всего в 1 мм рт. ст. отделяет здоровье от болезни?

Нет. Связанный с артериальным давлением сердечно-сосудистый риск изменяется постепенно. Кроме того, разные рекомендации несколько по-разному проводят клинические границы, а сами диагностические критерии зависят ещё и от того, где и как измерено давление — у врача, дома или при суточном мониторировании.

Поэтому встречающиеся в разных источниках цифры 120/80, 130/80, 135/85 и 140/90 мм рт. ст. не обязательно противоречат друг другу.

Какое давление считается нормальным у взрослого

В российской классификации сохраняются категории оптимального, нормального и высокого нормального офисного давления, а при более высоких значениях — степени артериальной гипертензии. Российский порог АГ 140/90 мм рт. ст. совпадает с современным европейским, хотя сами классификации ниже этой границы теперь различаются.

Категории артериального давления по российским рекомендациям

Если верхнее и нижнее давление относятся к разным категориям, ориентируются на более высокую.

Например, при давлении 125/88 мм рт. ст. систолическое давление соответствует нормальному, а диастолическое — высокому нормальному. Поэтому результат в целом относят к высокому нормальному давлению.

Возможен и менее привычный вариант — 115/95 мм рт. ст. Верхнее давление здесь меньше 120, но нижнее уже находится в диапазоне артериальной гипертензии. Если такое повышение диастолического давления устойчиво и подтверждено при диагностике, речь идёт об изолированной диастолической артериальной гипертензии.

Бывает и наоборот: повышено только систолическое давление. Например, устойчивое давление 155/80 мм рт. ст. соответствует изолированной систолической гипертензии.

Именно поэтому критерий записывают как САД ≥140 и/или ДАД ≥90 мм рт. ст. Нормальное значение одного показателя не отменяет повышения другого. Подробнее о верхнем и нижнем давлении — в статье «Верхнее и нижнее давление: что означают цифры и что такое пульсовое давление».

Степень АГ определяется уровнем давления. Это не то же самое, что стадия заболевания или общий сердечно-сосудистый риск. Разнице между этими понятиями будет посвящён отдельный материал: [Степень, стадия и риск при артериальной гипертензии: как понять диагноз].

Эта таблица классифицирует уровень давления, но сама по себе не устанавливает диагноз.

Почему с нормами артериального давления всё не так просто

Вернёмся к вопросу о 139 и 140 мм рт. ст.

Для многих медицинских показателей мы привыкли к референсному диапазону: результат сравнивают со значениями, характерными для определённой группы людей. С артериальным давлением всё сложнее, потому что [повышенное артериальное давление — не только признак гипертензии, но и фактор сердечно-сосудистого риска].

По мере повышения АД связанный с ним риск инфаркта, инсульта, сердечной недостаточности и других сердечно-сосудистых осложнений увеличивается постепенно и начинает расти ещё до достижения диагностической границы артериальной гипертензии.

Но резкого перехода нет. Между 139 и 140 мм рт. ст. не возникает нового биологического механизма, и организм не переходит мгновенно из состояния здоровья в состояние болезни.

При этом хорошее давление само по себе не гарантирует низкого сердечно-сосудистого риска. Артериальное давление — лишь один из его компонентов. На общий риск влияют также возраст, курение, уровень холестерина, сахарный диабет, заболевания почек, уже перенесённые инфаркт или инсульт и другие обстоятельства.

Почему же тогда вообще нужны клинические границы?

Потому что решения о лечении нельзя принимать по бесконечно плавной шкале. По мере повышения давления растёт не только связанный с ним риск, но и вероятность того, что снижение давления принесёт человеку пользу. При достаточно высоких значениях ожидаемая польза лекарственного лечения становится убедительной для большинства пациентов. Ниже этой области решение всё сильнее зависит от общего сердечно-сосудистого риска и индивидуальной клинической ситуации.

Так появляется «серая зона»: давление уже связано с дополнительным сердечно-сосудистым риском, но одной только цифры недостаточно, чтобы одинаково решать вопрос о лекарственном лечении у всех людей.

Именно поэтому разные профессиональные сообщества могут проводить некоторые границы по-разному.

Как классифицируют давление в России, Европе и США

Российская, европейская и американская системы описывают одну и ту же непрерывную связь давления с сердечно-сосудистым риском, но делят эту шкалу на клинические категории неодинаково.

Российская классификация дополнительно делит АГ по уровню давления на 1-ю, 2-ю и 3-ю степени. Современная европейская классификация от такого деления отказалась. В США используется другая система категорий.

Американское название stage 1 hypertension не следует переводить как российскую «АГ 1-й стадии». В российской терминологии стадия заболевания — совсем другое понятие.

Особенно показательно давление 135/85 мм рт. ст. В России такое офисное давление относится к высокому нормальному, в Европе — к повышенному, а в США уже попадает в первую категорию гипертензии.

Но из этого не следует, что в США при 135/85 лекарства автоматически нужны каждому, а в Европе такое давление не требует внимания. В промежуточном диапазоне решение о лекарственном лечении во многом зависит от общего сердечно-сосудистого риска.

Европейский подход сохраняет диагноз АГ с 140/90 мм рт. ст., но допускает лекарственное лечение у части пациентов высокого риска ещё до достижения этой границы. Американская система раньше присваивает самому уровню давления название «гипертензия», но и там первая категория не означает безусловного назначения лекарств каждому человеку.

Граница категории, наличие дополнительного риска и необходимость лекарственного лечения — связанные, но не тождественные вещи.

И привычное 120/80 мм рт. ст. тоже не является физиологической стеной, после которой давление внезапно становится опасным. Это клинически значимый ориентир на непрерывной шкале риска.

Далее будем использовать российскую классификацию.

Почему у врача, дома и при СМАД критерии разные

До сих пор речь шла об офисном давлении. Но даже в рамках одной системы рекомендаций диагностические границы различаются в зависимости от способа измерения.

Давление у врача, дома и при СМАД измеряют в разных условиях, поэтому для каждого способа установлены свои диагностические пороги. Одни и те же цифры в этих ситуациях могут иметь разное значение.

Диагностические критерии АГ при разных способах измерения

Здесь снова хорошо видно, почему нельзя назвать одну пару цифр универсальной «нормой».

Если 135/85 мм рт. ст. получено при обычном измерении в медицинском учреждении, по российской классификации это высокое нормальное давление и офисный диагностический порог АГ ещё не достигнут.

Если 135/85 — среднее правильно выполненной серии домашних измерений, диагностический критерий артериальной гипертензии уже достигнут.

То же относится к среднему давлению в период бодрствования при СМАД.

Но одно отдельное домашнее измерение 135/85 или одна из десятков записей аппарата СМАД нельзя приравнивать к этим средним значениям. Именно слово «среднее» здесь принципиально важно.

Если давление оценивают дома в течение нескольких дней, важна серия измерений и её среднее. Этому посвящена статья «Домашний мониторинг артериального давления: когда измерять и как считать среднее».

Поэтому фраза «дома норма ниже 135/85» удобна, но медицински несколько упрощает ситуацию. Точнее сказать: среднее домашнее АД ≥135/85 мм рт. ст. соответствует диагностическому критерию артериальной гипертензии.

У СМАД нет одной универсальной пары цифр, которую можно было бы назвать его «нормой»: отдельно оценивают среднее давление во время бодрствования, сна и за все сутки. Эти показатели подробнее разобраны в статье «Расшифровка СМАД: нормы, показатели и результаты».

Любые диагностические границы имеют смысл только при корректно выполненном измерении. Подробнее об ошибках, которые могут исказить результат, — в статье «Измерение артериального давления: ошибки и причины расхождений».

Норма артериального давления по возрастам. Меняется ли она?

Вопрос «какая норма давления по возрастам» возник не на пустом месте. Если смотреть на большие группы людей, артериальное давление действительно закономерно меняется по мере старения.

Систолическое, или верхнее, давление в среднем постепенно увеличивается на протяжении взрослой жизни. Диастолическое ведёт себя иначе: сначала оно тоже имеет тенденцию расти, примерно к среднему возрасту этот рост замедляется, а в старших возрастах диастолическое давление нередко начинает снижаться.

Это средняя популяционная закономерность, а не обязательная траектория для каждого человека.

В результате с возрастом обычно увеличивается разница между верхним и нижним давлением — пульсовое давление. Одной из важных причин считается постепенное увеличение жёсткости крупных артерий. Поэтому у пожилых людей особенно часто встречается изолированная систолическая гипертензия: верхнее давление повышено, а нижнее остаётся относительно невысоким.

Утверждение, что с возрастом давление меняется, справедливо. Ошибка возникает тогда, когда обычную возрастную динамику начинают считать возрастной нормой.

«Чаще встречается» и «является нормальным» — не одно и то же.

Например, давление 150/80 мм рт. ст. гораздо типичнее для пожилого человека, чем для молодого. Но оно не становится нормальным только потому, что человеку 75 лет.

Возраст действительно влияет на общий сердечно-сосудистый риск, ожидаемую пользу и переносимость лечения, а в некоторых ситуациях — на решение о его начале и на целевые значения АД. Поэтому одинаковые цифры могут иметь несколько разное клиническое значение у молодого человека и у очень пожилого или хрупкого пациента.

Но это вопрос индивидуальной лечебной тактики, а не основание составлять таблицу, в которой «нормальное давление» автоматически повышается с каждым десятилетием жизни.

Отдельно следует оговорить детей: у них артериальное давление действительно оценивают с учётом возраста и других параметров. В этой статье речь идёт о взрослых.

Диагностический критерий — ещё не диагноз и не цель лечения

Важно не смешивать несколько разных понятий.

Категория артериального давления описывает уровень полученного АД. В российской классификации это, например, оптимальное, нормальное или высокое нормальное давление либо одна из степеней АГ.

Диагностический критерий артериальной гипертензии показывает, начиная с каких значений при определённом способе измерения давление соответствует диапазону АГ.

Но одно измерение выше этой границы ещё не всегда означает установленный хронический диагноз. Нужно убедиться, что давление измерено правильно, а повышение действительно устойчиво. Как именно врач подтверждает или исключает артериальную гипертензию, будет разобрано отдельно: [Как диагностируют артериальную гипертензию: что обычно делает врач].

Отдельный вопрос — когда начинать лекарственное лечение. Как мы уже видели, при промежуточных значениях это решение может зависеть от общего сердечно-сосудистого риска и других особенностей пациента.

После начала терапии появляется ещё один ориентир — целевое давление, то есть значения, к которым стремятся во время лечения.

Поэтому диагностическая граница и цель лечения не совпадают. Если у человека с подтверждённой гипертензией на фоне терапии давление стало 125/75 мм рт. ст., это не означает, что первоначальный диагноз был ошибочным или заболевание «исчезло». Такие цифры могут быть результатом эффективного лечения.

По той же причине нельзя использовать диагностическую границу 140/90 мм рт. ст. как основание самостоятельно отменить назначенные препараты.

Целевым значениям давления будет посвящён отдельный материал: [Целевое давление при лечении артериальной гипертензии].

Перед интерпретацией любой цифры АД полезно понять четыре вещи: как давление измерено, является ли это отдельным значением или средним, какую систему классификации мы используем и какой вопрос пытаемся решить — описать уровень давления, подтвердить диагноз или оценить, достигнута ли цель лечения.