Измерение артериального давления. Ошибки и причины расхождений
Измерить артериальное давление несложно. С автоматическим тонометром процедура кажется почти элементарной: надеть манжету, нажать кнопку и дождаться результата.
Сам прибор при этом может быть технически очень точным. Погрешность измерения давления в манжете у современных тонометров составляет порядка ±3 мм рт. ст. Но это характеристика прибора, а не гарантия того, что полученное у человека артериальное давление всегда будет отличаться от правильного значения всего на несколько миллиметров.
Для пациента домашнее измерение артериального давления обычно решает две задачи: помогает врачу установить, есть ли артериальная гипертензия, и позволяет оценивать давление во время лечения. Для обеих задач нужны измерения, выполненные по стандартным правилам и в сопоставимых условиях покоя.
Поэтому правильно выбранный тонометр — только одна часть измерения. Имеют значение подходящий размер манжеты, положение тела и руки, отдых перед процедурой, разговор, кофе, курение, температура окружающей среды и другие обстоятельства. Нарушение этих условий может сделать результат неправильным, даже если сам прибор сработал безупречно.
Это важно не только ради точности цифры. Эти данные врач использует для подтверждения или исключения артериальной гипертензии, оценки эффективности лечения и при необходимости изменения терапии. Ошибка измерения способна привести как к ложному подозрению на повышенное давление, так и к его недооценке.
Что влияет на результат измерения и насколько
Артериальное давление само по себе изменчиво, поэтому даже два правильно выполненных измерения подряд обычно немного различаются. Небольшая разница между ними сама по себе не означает неисправность тонометра или нарушение техники.
Но некоторые ошибки способны изменить результат уже не на несколько, а на десятки миллиметров ртутного столба.
Механизм таких ошибок различается. Иногда нарушается сама процедура — например, рука находится не на уровне сердца или используется неподходящая манжета. В других случаях нарушение условий сначала действительно изменяет артериальное давление: так происходит после кофеина, курения, физической нагрузки или воздействия холода. Но если задача состоит в оценке давления в стандартных условиях покоя, в обоих случаях измерение выполнено неправильно.
Ниже приведены диапазоны средних изменений, обнаруженных в разных исследованиях. Это не индивидуальные поправки: цифры показывают возможный масштаб ошибки.
- Кофеин незадолго до измерения: систолическое давление в исследованиях было выше примерно на 3–14 мм рт. ст., диастолическое — на 2–13 мм рт. ст.
- Курение незадолго до измерения: повышение составляло примерно 3–25 мм рт. ст. для систолического и 2–18 мм рт. ст. для диастолического давления.
- Наполненный мочевой пузырь: систолическое давление повышалось примерно на 4–33 мм рт. ст., диастолическое — на 3–19 мм рт. ст.
- Воздействие холода: повышение достигало примерно 5–32 мм рт. ст. для систолического и 4–23 мм рт. ст. для диастолического давления.
- Недостаточный отдых перед измерением: систолическое давление было выше примерно на 4–12 мм рт. ст.
- Разговор во время измерения: повышение систолического давления составляло примерно 4–19 мм рт. ст.
- Положение нога на ногу: систолическое давление в разных исследованиях увеличивалось примерно на 3–15 мм рт. ст.
- Рука ниже уровня сердца: систолическое давление могло быть выше примерно на 4–23 мм рт. ст.
- Рука без опоры: среднее повышение систолического давления составляло около 5 мм рт. ст.
- Слишком маленькая манжета: в старых исследованиях систолическое давление завышалось примерно на 2–11 мм рт. ст. При выраженном несоответствии размера манжеты в более современном исследовании средняя разница достигала примерно 20 мм рт. ст.
Иллюстрация 1. В исследовании после курения систолическое давление быстро повышалось и оставалось выше исходного в течение всего периода наблюдения. Тонометр при этом не обязательно измеряет неправильно: ошибкой для оценки давления в покое становится само проведение измерения вскоре после курения. По данным Gropelli и соавт., J Hypertens, 1992.
В систематическом обзоре 328 исследований были выявлены 29 источников неточности. Для отдельных факторов средние изменения систолического давления находились примерно в диапазоне от −24 до +33 мм рт. ст., диастолического — от −14 до +23 мм рт. ст.
Эти значения не являются погрешностью самого тонометра и не означают, что любое измерение случайным образом может отличаться на 30 мм рт. ст. Это крайние средние эффекты отдельных ошибок и нарушений условий, изученных в разных исследованиях.
Почему неправильный результат нельзя исправить поправкой
Из приведённых цифр может возникнуть соблазн рассуждать так: если человек выпил кофе или держал руку неправильно, достаточно вычесть известную среднюю поправку и получить настоящее давление.
Так делать нельзя.
По уже полученной цифре невозможно определить, какие именно факторы действовали, каков был их суммарный эффект и какое значение получилось бы при правильном измерении. Средние результаты разных исследований не являются частями одной формулы и не могут складываться или вычитаться для конкретного человека.
Главное правило: если условия измерения были нарушены, исправляют не цифру — исправляют условия и измеряют давление заново.
Как ошибка может изменить диагноз или лечение
Если ошибка составляет десятки миллиметров ртутного столба, она способна изменить клиническую оценку.
Представим человека, у которого при корректных измерениях давление составляет около 120/70 мм рт. ст. Если из-за существенного нарушения условий измерения получают систолическое давление около 150 мм рт. ст., врач видит данные, заставляющие подозревать артериальную гипертензию.
Возможна и обратная ситуация: действительно повышенное давление выглядит нормальным из-за систематически заниженных результатов. Тогда гипертензия или недостаточный контроль лечения могут остаться незамеченными.
Особенно важна эта проблема при домашнем мониторинге. Правильно организованные домашние измерения — один из основных источников информации при диагностике гипертензии и оценке лечения. Врач может ориентироваться не на отдельную цифру, а на средние значения за несколько дней.
Но усреднение уменьшает влияние случайных колебаний и не устраняет систематическую ошибку. Если человек каждый день использует неподходящую манжету или одинаково неправильно держит руку, ошибка повторяется вместе с каждым измерением и переходит в среднее.
Среднее из большого числа неправильных измерений не становится правильным измерением.
Большое количество похожих цифр может даже создавать ложное ощущение надёжности: одна и та же ошибка способна повторяться достаточно стабильно.
Поэтому для домашнего контроля важны не только количество измерений, но и правильная техника и условия их выполнения. Пошагово правильная техника измерения артериального давления дома разобрана отдельно. Как организовать серию измерений и рассчитать среднее, рассказано в материале «Домашний мониторинг артериального давления. Когда измерять и как считать среднее».
Что делают, если результаты вызывают сомнения
Если домашние значения плохо согласуются с результатами в медицинском учреждении или общей клинической картиной, врач не может выбрать «правильную» цифру или восстановить её расчётом.
Сначала оценивают качество исходных данных: подходит ли тонометр и манжета, соблюдались ли условия и техника измерения. Если есть основания сомневаться в качестве процедуры, нужны новые корректные измерения.
Часто следующим шагом становится правильно организованная серия домашних измерений. Она позволяет получить данные в привычной обстановке за несколько дней и уменьшить влияние случайных колебаний.
Если расхождение сохраняется или требуется более полная оценка давления в течение суток, врач может назначить суточное мониторирование артериального давления — СМАД. Прибор автоматически выполняет множество измерений днём и ночью и позволяет сопоставить их с домашними и офисными значениями.
При этом устойчивое различие между давлением дома и в медицинском учреждении не всегда связано с ошибкой. При гипертензии белого халата давление повышается преимущественно в медицинской обстановке. При маскированной гипертензии возможна обратная ситуация — показатели в кабинете не повышены, а вне медицинского учреждения давление выше.
Иллюстрация 2. Даже сама медицинская ситуация может влиять на давление. В классическом исследовании повышение систолического давления при измерении врачом было выражено сильнее, чем при измерении медсестрой. Этот график не даёт «поправку на белый халат»: он показывает, почему результаты в медицинском учреждении иногда приходится сопоставлять с домашними измерениями или СМАД. По данным Mancia и соавт., Hypertension, 1987.
То есть после того, как качество измерений проверено, само расхождение между разными условиями иногда становится клинически полезной информацией. Подробнее об этих ситуациях: [Гипертензия белого халата и маскированная гипертензия].
Если СМАД уже выполнено, отдельно разобрано, как понимать его основные показатели и средние значения, в материале «Расшифровка СМАД. Нормы, показатели и результаты».
Главное
Современный автоматический тонометр может быть технически очень точным, но хороший прибор — только одна часть правильного измерения артериального давления.
Для пациента домашнее измерение обычно нужно либо для диагностики артериальной гипертензии, либо для контроля лечения. В обоих случаях результат должен быть получен в стандартных условиях.
Ошибки подготовки и техники способны менять цифры на десятки миллиметров ртутного столба. При этом по неправильному результату невозможно надёжно восстановить значение, которое получилось бы при правильном измерении.
Поэтому, если от этих данных зависит диагноз или лечение, сомнительный результат не исправляют приблизительной поправкой. Получают новые качественные данные — повторным измерением, правильно организованным домашним мониторингом или, когда это необходимо, с помощью СМАД.
