Как выбрать тонометр для дома

Выбор тонометра кажется простой задачей только до тех пор, пока не начинаешь выбирать. Механический или электронный? Автоматический или полуавтоматический? На плечо или на запястье? Правда ли, что старый механический аппарат точнее современной электроники? Нужно ли переплачивать за дополнительные функции и как вообще понять, что тонометр измеряет давление правильно?

На выбор влияют несколько вещей: кто будет измерять давление, насколько человеку удобно пользоваться прибором, подходит ли ему манжета и, что особенно важно для электронных тонометров, проверялась ли точность именно этой модели.

Если нужен самый простой вариант без долгого изучения вопроса, для большинства взрослых разумной отправной точкой будет клинически валидированный автоматический тонометр с манжетой на плечо подходящего размера. Но это не единственно возможный выбор. Механический прибор тоже способен точно измерять давление, полуавтоматический может полностью устраивать своего владельца, а запястный тонометр в некоторых ситуациях становится разумной альтернативой плечевому.

Какой тонометр лучше выбрать для дома

Для большинства людей, которые регулярно измеряют давление самостоятельно, наиболее универсальным вариантом будет автоматический плечевой тонометр. Он требует от пользователя меньше действий, чем механический или полуавтоматический прибор, а плечевое измерение обычно проще выполнить правильно, чем измерение на запястье.

Но тип тонометра — только первый критерий. Автоматический прибор должен быть клинически валидирован, манжета должна подходить по размеру, а сам человек должен уметь правильно пользоваться устройством.

Механический тонометр при этом не становится неправильным выбором. Если человек владеет техникой аускультативного измерения или ему помогает тот, кто умеет измерять давление, исправный механический прибор вполне способен выполнять свою задачу. Это особенно важно, если стоимость автоматического устройства существенно ограничивает выбор.

Основные типы тонометров для дома

Эта таблица даёт общий ориентир, но не позволяет назвать один тип тонометра «точным», а другой «неточным». У механического прибора результат сильнее зависит от оператора и состояния манометра, у электронного — от измерительного алгоритма конкретной модели. Для всех типов важны подходящая манжета и правильная техника.

Автоматический, полуавтоматический или механический тонометр

Чтобы понять различия между современными приборами, удобно начать с механического тонометра, от которого исторически развивались остальные способы неинвазивного измерения давления.

Механический тонометр

Механический тонометр состоит из манжеты, груши для нагнетания воздуха и манометра. Давление определяет человек: постепенно выпускает воздух из манжеты, следит за манометром и одновременно выслушивает фонендоскопом тоны Короткова.

Когда-то такие тонометры часто были ртутными. Давление в манжете определяли по высоте ртутного столба — отсюда и привычная единица мм рт. ст., которой мы пользуемся до сих пор.

Ртутный манометр много лет служил эталоном, поэтому и сегодня можно услышать утверждение, что «ртутный тонометр был самым точным». У этого представления есть реальное историческое основание: ртутный столб позволял очень точно измерять давление в манжете.

Но точно измерить давление в манжете и точно определить артериальное давление человека — не одно и то же. После манометра в процедуру вмешивается человеческий фактор. Результат зависит уже не только от аппарата, но и от оператора — человека, который накладывает манжету, выпускает воздух, выслушивает тоны Короткова и определяет момент их появления и исчезновения. Имеют значение также положение пациента и руки и другие условия измерения.

Современные механические тонометры обычно используют анероидный манометр — круглый механический прибор со стрелкой. Правильно откалиброванный анероидный манометр способен обеспечивать точность, сопоставимую с ртутным. Но механическая система со временем может терять калибровку, поэтому её точность необходимо регулярно проверять и при необходимости корректировать.

Ртутные медицинские приборы ушли из повседневного использования не потому, что ртуть перестала точно измерять давление, а потому, что появились достаточно точные безртутные альтернативы, тогда как повреждение ртутного прибора создаёт ненужный риск загрязнения.

Механический тонометр остаётся полноценным инструментом измерения артериального давления. Его основное ограничение при домашнем самоконтроле связано не с принципиальной неточностью метода, а с требованиями к человеку, который выполняет измерение.

Достоинства механического тонометра:

• позволяет точно измерять артериальное давление при исправном и откалиброванном манометре, подходящей манжете и правильной технике;
• сравнительно прост по устройству;
• может быть разумным выбором, если стоимость автоматического прибора имеет существенное значение;
• не зависит от электронного алгоритма расчёта артериального давления.

Недостатки:

• требует навыка аускультативного измерения артериального давления;
• самостоятельно измерять давление технически сложнее;
• результат значительно зависит от действий оператора;
• анероидный манометр требует регулярной проверки точности и при необходимости калибровки.

При самостоятельном нагнетании манжеты мышечная работа вызывает кратковременный подъём артериального давления. При правильной технике он обычно быстро уменьшается и не мешает измерению, но слишком раннее или слишком быстрое выпускание воздуха может привести к завышению систолического результата. Это ещё одна причина, по которой механический тонометр проще использовать с помощником, чем самостоятельно.

Полуавтоматический тонометр

Полуавтоматический тонометр занимает промежуточное положение между механическим и полностью автоматическим прибором.

Воздух в манжету человек по-прежнему нагнетает грушей. Но фонендоскоп уже не нужен: давление определяет электроника.

Механический тонометр использует аускультативный метод — артериальное давление определяют по тонам Короткова. Большинство электронных приборов работают осциллометрическим методом: регистрируют небольшие колебания давления в манжете, возникающие при прохождении пульсовой волны, и на их основе рассчитывают систолическое и диастолическое давление.

Поэтому полуавтоматический тонометр по принципу определения давления гораздо ближе к полностью автоматическому, чем к механическому.

Достоинства полуавтоматического тонометра:

• не требует фонендоскопа и навыка распознавания тонов Короткова;
• позволяет измерять давление самостоятельно;
• имеет сравнительно простую конструкцию;
• при наличии клинической валидации конкретной модели подходит для домашнего контроля.

Недостатки:

• воздух приходится нагнетать вручную;
• пользователь по-прежнему активно участвует в процессе измерения;
• как и у любого электронного тонометра, сам тип прибора ничего не говорит о клинической точности конкретной модели.

Если полуавтоматический тонометр уже есть, он валидирован, имеет подходящую манжету и человеку удобно им пользоваться, менять его только потому, что существуют полностью автоматические модели, обычно нет необходимости.

Автоматический плечевой тонометр

Автоматический тонометр берёт на себя почти всю процедуру. Пользователь правильно надевает манжету, принимает нужное положение, после чего для начала измерения обычно достаточно просто нажать кнопку. Прибор самостоятельно нагнетает воздух, управляет давлением в манжете, регистрирует осцилляции и рассчитывает результат.

Это уменьшает количество действий, которые человеку необходимо выполнить правильно.

Именно поэтому автоматический плечевой тонометр стал основным вариантом домашнего самоконтроля. Дело не в том, что электроника по определению измеряет лучше человека. Она устраняет несколько этапов ручного измерения, на которых на практике нередко возникают ошибки: работу с клапаном и грушей, контроль скорости выпуска воздуха, выслушивание тонов и одновременное считывание показаний манометра.

Значительная часть данных, на которых сформировались представления об уровнях артериального давления и лечении гипертензии, была получена с помощью аускультативных измерений. Современный домашний автомат обычно использует уже другой — осциллометрический — принцип.

Это не делает его методом «второго сорта». Валидированные осциллометрические приборы сегодня являются стандартным инструментом домашнего измерения давления и широко используются для диагностики и контроля артериальной гипертензии.

Достоинства автоматического плечевого тонометра:

• удобно измерять давление самостоятельно;
• не требуется фонендоскоп и специальный навык аускультативного измерения;
• сравнительно невелика зависимость результата от действий пользователя непосредственно во время работы прибора;
• возможны автоматическое сохранение, повторные измерения и усреднение;
• существует большой выбор клинически валидированных моделей.

Недостатки:

• автоматический прибор не обязательно является клинически валидированным;
• точность определения давления зависит от алгоритма конкретной модели;
• необходима подходящая и совместимая манжета;
• при некоторых аритмиях и в специальных клинических ситуациях к выбору модели предъявляются дополнительные требования;
• прибор требует источника питания.

Для большинства взрослых, которые самостоятельно и регулярно измеряют давление дома, автоматический плечевой прибор остаётся наиболее удобным исходным вариантом.

Плечевой или запястный тонометр: что выбрать

Запястный тонометр обычно является таким же автоматическим осциллометрическим устройством, как плечевой. Главное различие — место расположения манжеты.

Запястный прибор компактнее, его легко надевать самостоятельно, а в некоторых ситуациях он позволяет измерять давление тогда, когда подобрать или использовать плечевую манжету сложно.

Но при измерении на запястье особенно важно положение руки.

Место измерения должно находиться примерно на уровне сердца. Плечо при правильной посадке расположить таким образом сравнительно легко. Запястье приходится удерживать гораздо точнее. Если оно находится заметно выше или ниже уровня сердца, результат может измениться. Имеют значение также положение кисти и правильность наложения манжеты.

Поэтому утверждение «все запястные тонометры неточные» неверно: существуют модели, успешно прошедшие клиническую валидацию. Но при обычном домашнем использовании при измерении на запястье легче допустить ошибку, прежде всего неправильно расположив руку относительно сердца.

Если давление можно нормально измерять на плече и имеется подходящая манжета, плечевой прибор остаётся предпочтительным вариантом.

Запястный тонометр разумно рассматривать, когда плечевое измерение существенно затруднено или невозможно. В этом случае особенно важно выбрать клинически валидированную модель и внимательно соблюдать правила измерения.

Что на самом деле означает «точный тонометр»

У слова «точность» применительно к тонометру есть несколько разных смыслов. Полезно разделить три уровня:

Техническая точность прибора → клиническая валидация модели → качество конкретного измерения у человека. Нельзя заменить второе первым, а третье — вторым.

Что означают ±3 мм рт. ст. в характеристиках тонометра

В характеристиках тонометров часто встречается величина порядка ±3 мм рт. ст.

Это технический допуск измерительной системы прибора в предусмотренных испытательных условиях, а не обещание, что определённое тонометром артериальное давление отличается от «истинного» максимум на 3 мм рт. ст.

Прибор сначала испытывают как измерительное устройство. В контролируемых условиях его показания сравнивают с известным эталонным давлением и оценивают, насколько точно измерительная система воспроизводит заданную величину.

Это важное требование. Но человеку нужен не просто точный датчик давления: прибор должен правильно определить систолическое и диастолическое давление у пациента.

Кроме того, такой технический допуск относится к исправной системе, используемой предусмотренным способом. Он ничего не гарантирует при повреждённой или негерметичной манжете, неисправности прибора или использовании несовместимых компонентов.

Зачем нужна клиническая валидация

Следующий этап — проверить работу прибора уже на людях.

При клинической валидации конкретную модель испытывают у участников с различным уровнем артериального давления и сравнивают её результаты с референсным методом по строго стандартизованной процедуре.

Для автоматического тонометра это особенно важно. Он регистрирует осцилляции давления в манжете, а систолическое и диастолическое давление оценивает с помощью алгоритма. Алгоритмы разных моделей могут различаться.

Поэтому подтверждение точности одного прибора не означает автоматически, что так же точны все устройства того же производителя.

Практический вывод прост: проверять нужно конкретную модель, а не только бренд, цену или надпись «высокая точность».

Один из специализированных международных перечней таких приборов — STRIDE BP.

Как проверить тонометр в реестре валидированных устройств

1. Найдите точное обозначение модели на самом приборе или упаковке.
2. Найдите именно эту модель в STRIDE BP.
3. Проверьте, для какого использования предназначен прибор и где проводится измерение — на плече или запястье.
4. Посмотрите, какие размеры манжет указаны для этой модели.
5. Если тонометр нужен во время беременности, ребёнку или в другой специальной ситуации, проверьте данные именно для этой группы.

Отсутствие модели в одном конкретном международном реестре ещё не доказывает, что прибор обязательно неточен. Но в таком случае желательно иметь другие убедительные данные о клинической валидации, а не только заявление производителя.

И наконец — правильно ли мы вообще измеряем давление

Даже технически исправный и успешно валидированный тонометр можно использовать так, что результат будет плохо характеризовать обычное давление человека.

Манжета слишком мала. Рука висит без опоры. Человек разговаривает. Перед измерением не было отдыха. Давление определяют сразу после быстрой ходьбы, физической нагрузки или курения. Манжета наложена неправильно.

Исследования показывают, что отдельные нарушения условий измерения способны изменять систолическое давление на десятки миллиметров ртутного столба. В реальной жизни несколько таких факторов нередко встречаются одновременно.

Их нельзя просто арифметически сложить: несколько известных источников ошибки не обязательно дадут сумму их отдельных эффектов. Но сочетание нарушений способно привести к очень существенному расхождению.

Поэтому техническая точность порядка ±3 мм рт. ст. совершенно не означает, что результат любого домашнего или офисного измерения не сможет отличаться от корректно полученного давления на 20–30 мм рт. ст. и более.

При этом возможны две разные ситуации.

Иногда мы действительно неправильно выполняем измерение — например, используем неподходящую манжету или держим руку в неправильном положении.

А иногда тонометр показывает всё правильно, но давление самого человека временно изменилось. Если он только что поднялся по лестнице, выкурил сигарету, испытывает боль или выраженное эмоциональное напряжение, давление в этот момент действительно может быть выше.

Прибор здесь не ошибся. Ошибкой будет принять эту цифру за обычное артериальное давление человека в состоянии покоя.

Эти правила относятся и к домашнему, и к медицинскому измерению. Сам факт, что давление измеряет врач профессиональным аппаратом, не устраняет последствия недостаточного отдыха, разговора, неправильного положения руки или неподходящей манжеты.

Подробнее о том, почему возникают такие расхождения, — в материале «Измерение артериального давления. Правила и ошибки». Пошаговую технику домашнего самоконтроля мы отдельно разбираем в статье «Как правильно измерять артериальное давление дома: пошаговый алгоритм».

Манжета — часть измерительной системы

Можно купить хороший валидированный аппарат и получать систематически неправильные результаты из-за неподходящей манжеты.

Манжета — не просто ремешок, который должен застегнуться вокруг руки. Она является частью системы измерения.

Если манжета слишком мала относительно окружности плеча, давление обычно завышается. При слишком большой манжете возможно смещение результата в другую сторону.

Поэтому ещё до покупки полезно измерить окружность плеча и проверить, входит ли она в диапазон, предусмотренный для манжеты выбранной модели.

Для электронного тонометра недостаточно найти любую манжету, которую удалось физически подключить и застегнуть на руке. Имеют значение её совместимость с конкретным прибором и диапазон окружности руки, предусмотренный для валидированной измерительной системы.

При большой окружности плеча особенно важно убедиться, что для выбранной модели существует подходящая манжета и что нужный диапазон размеров предусмотрен для этой измерительной системы.

Подробно размеры, форму и подбор манжеты мы разбираем в материале [Как выбрать манжету для тонометра: размер и подбор по окружности плеча].

А если есть фибрилляция предсердий или другая аритмия?

С нарушениями ритма связано устойчивое представление: автоматический тонометр при аритмии обязательно ошибается, а механический всегда измеряет правильно.

В таком виде это правило неверно.

При фибрилляции предсердий интервалы между сокращениями сердца и ударный объём меняются от одного сокращения к другому. В результате меняется и само артериальное давление, что затрудняет измерение независимо от метода.

При возможности аускультативное измерение остаётся предпочтительным при фибрилляции предсердий, поскольку большинство обычных осциллометрических приборов специально для ФП не валидированы.

Но это не означает, что автоматический тонометр при ФП использовать принципиально нельзя. Существуют модели, которые исследовались в этой ситуации, а для домашнего контроля автоматический прибор нередко остаётся практически необходимым. В таком случае желательно выбирать устройство, для которого есть данные о работе при фибрилляции предсердий, и особенно внимательно относиться к повторным измерениям и их усреднению.

Некоторые тонометры также умеют обнаруживать нерегулярность пульсовых волн и показывают на экране значок аритмии; отдельные модели используют алгоритмы выявления возможной фибрилляции предсердий.

Но значок аритмии на тонометре не является диагнозом. Причин нерегулярного пульса несколько, а нарушения ритма диагностируют с помощью ЭКГ и других соответствующих методов.

Когда нужен тонометр для особой ситуации

Клиническая валидация в обычной взрослой популяции не всегда автоматически распространяется на другие группы.

Особенно важно учитывать это во время беременности. Осциллометрические приборы могут вести себя иначе при беременности и преэклампсии, поэтому для регулярного контроля предпочтительны модели, которые валидированы именно в этой популяции.

Отдельные данные также могут быть необходимы для приборов, используемых у детей.

При очень большой окружности плеча задача несколько иная: прежде всего нужно убедиться, что у конкретной модели есть подходящая манжета и что этот диапазон предусмотрен для валидированной измерительной системы.

При фибрилляции предсердий, как уже говорилось выше, желательно отдельно оценивать данные о работе конкретной модели при нерегулярном ритме.

Какие дополнительные функции действительно полезны

После выбора типа прибора, проверки клинической валидации и манжеты можно переходить к дополнительным возможностям.

На практике могут быть полезны:

• память результатов;
• отдельная память для нескольких пользователей;
• автоматическое выполнение нескольких измерений и расчёт среднего;
• передача результатов в приложение;
• крупный хорошо читаемый экран;
• понятное управление.

Функции стоит оценивать не по их количеству, а по тому, будут ли ими пользоваться.

Если человек регулярно показывает врачу дневник давления, автоматическое сохранение результатов действительно удобно. Для другого пользователя достаточно большого экрана и одной понятной кнопки.

Bluetooth, цветной дисплей или большое количество индикаторов сами по себе ничего не добавляют к точности измерения.

Это особенно важно при выборе прибора для пожилого человека. Отдельного медицинского типа «тонометр для пожилых» не существует. Требования к точности остаются теми же. Меняется прежде всего значение удобства: сможет ли человек правильно надеть манжету, запустить измерение и прочитать результат без посторонней помощи.

Простота управления в такой ситуации нередко полезнее ещё нескольких функций в меню.

Значит ли высокая цена, что тонометр точнее?

Нет прямой зависимости между ценой прибора и точностью измерения.

Стоимость может увеличиваться из-за бренда, материалов, экрана, объёма памяти, подключения к телефону, комплектации и множества других характеристик.

Некоторые из них действительно делают использование удобнее. Но высокая цена не заменяет клиническую валидацию.

И наоборот, сравнительно простой прибор может полностью выполнять свою медицинскую задачу.

Поэтому при ограниченном бюджете имеет смысл прежде всего обращать внимание на то, что действительно определяет пригодность тонометра: тип устройства, клиническую проверку конкретной модели, подходящую манжету и возможность правильно пользоваться прибором.

Если хороший автоматический тонометр недоступен, исправный и откалиброванный механический прибор в руках человека, владеющего техникой измерения, остаётся нормальным способом контролировать давление.

Можно ли вместо тонометра использовать часы или фитнес-браслет?

Здесь важно не смешивать разные устройства.

Запястный тонометр с надувной манжетой остаётся обычным манжетным измерителем давления, только измерение проводится на запястье.

Многие часы и фитнес-браслеты пытаются оценивать давление без обычной надувной манжеты, используя оптические или другие сигналы и расчётные алгоритмы.

Такие технологии активно развиваются и потенциально могут серьёзно изменить мониторирование давления. Но сегодня безманжетные устройства не считаются полноценной заменой клинически валидированному манжетному тонометру для диагностики артериальной гипертензии и контроля лечения.

Поэтому наличие функции «артериальное давление» в часах или браслете пока не означает, что обычный домашний тонометр больше не нужен.

Как в итоге выбрать тонометр

Если свести всё обсуждение к последовательности решений, выбор становится достаточно понятным.

Для большинства взрослых, самостоятельно и регулярно измеряющих давление дома, разумным первым вариантом будет клинически валидированный автоматический плечевой тонометр с подходящей манжетой.

Дальше стоит проверить:

1. Есть ли клиническая валидация именно у этой модели.
2. Подходит ли манжета по окружности плеча и предусмотрена ли она для этой модели.
3. Сможет ли человек правильно и регулярно пользоваться прибором самостоятельно.
4. Нет ли причины выбрать другой тип устройства — например, невозможности нормального измерения на плече.
5. Есть ли специальная клиническая ситуация — беременность, фибрилляция предсердий или детский возраст, — для которой нужны дополнительные данные о приборе.
6. Какие дополнительные функции действительно понадобятся, а какие останутся неиспользованными.

Если человек умеет правильно пользоваться механическим тонометром или ему помогает тот, кто умеет, механический аппарат остаётся полноценным вариантом, в том числе когда стоимость устройства имеет существенное значение.

Если нормальное измерение на плече невозможно или значительно затруднено, можно рассматривать клинически валидированный запястный прибор, особенно внимательно соблюдая положение руки.

Полуавтоматический тонометр также не требует замены только из-за своей конструкции, если конкретная модель валидирована и человеку удобно ею пользоваться.

Поэтому «лучший тонометр» — не обязательно самый дорогой, самый современный или имеющий больше всего функций. Хороший выбор — это подходящий конкретному человеку прибор с подтверждённой клинической точностью, подходящей манжетой и понятным способом использования.

А сам тонометр остаётся лишь одной частью точного измерения артериального давления.

Автор: Рустамов Ахмед Фуадович, врач-кардиолог