Как правильно измерять давление механическим тонометром

Если вы уже разобрались, как выбрать тонометр, и решили использовать для контроля артериального давления механический прибор, следующий шаг — освоить технику измерения.

Для регулярного самостоятельного контроля дома обычно удобнее валидированный автоматический плечевой тонометр. Он выполняет измерение без необходимости одновременно работать с грушей, слушать тоны и следить за шкалой. Но при исправном и откалиброванном приборе и соблюдении техники механический тонометр позволяет точно измерять артериальное давление.

Общие правила измерения — подготовка, положение тела и руки — разобраны в материале «Как правильно измерять артериальное давление дома». Как организовать серию измерений, объяснено в статье «Домашний мониторинг артериального давления», а причины расхождений между результатами — в материале «Измерение артериального давления: ошибки и причины расхождений».

Ниже мы исходим из того, что эти правила соблюдены, и разбираем только работу с механическим тонометром.

Для измерения понадобятся манжета, манометр, груша с клапаном и фонендоскоп.

Как измерить давление механическим тонометром: короткий алгоритм

Сначала — вся последовательность; далее разберём её этапы подробнее.

1. Наложите правильно подобранную манжету на плечо и убедитесь, что трубки не перекручены и не пережаты.
2. Нащупайте пульс на лучевой артерии на запястье и предварительно определите уровень, при котором он исчезает во время нагнетания воздуха.
3. Полностью выпустите воздух из манжеты, сделайте короткую паузу и расположите головку фонендоскопа над плечевой артерией ниже края манжеты.
4. Закройте клапан груши и снова нагнетайте воздух до уровня примерно на 20–30 мм рт. ст. выше того, при котором исчез пульс.
5. Плавно выпускайте воздух со скоростью около 2 мм рт. ст. в секунду, одновременно слушая фонендоскоп и следя за стрелкой манометра.
6. Показание манометра при появлении первых устойчивых повторяющихся тонов соответствует систолическому, или «верхнему», давлению.
7. Показание, при котором тоны исчезают, соответствует диастолическому, или «нижнему», давлению.
8. Полностью выпустите воздух и запишите результат.

Как определить давление по стрелке механического тонометра

Манометр показывает давление воздуха внутри манжеты в миллиметрах ртутного столба. Положение стрелки само по себе ещё не показывает ни верхнее, ни нижнее артериальное давление.

Результат получают, сопоставляя положение стрелки со звуками в фонендоскопе: появление первых устойчивых тонов соответствует систолическому давлению, а их исчезновение — диастолическому.

Перед первым использованием рассмотрите шкалу своего прибора и посмотрите, скольким миллиметрам ртутного столба соответствует одно маленькое деление. При полностью спущенной манжете стрелка должна находиться около нулевой отметки. Если она заметно смещена от нуля, манометр может нуждаться в проверке или калибровке.

Иллюстрация: манометр показывает давление воздуха в манжете в мм рт. ст. Систолическое и диастолическое давление определяют, сопоставляя положение стрелки с появлением и исчезновением тонов Короткова. Цветная или другая дополнительная разметка, встречающаяся на некоторых шкалах, для самого измерения не нужна и не должна использоваться для диагностики артериальной гипертензии.

На некоторых манометрах есть цветные зоны или дополнительные отметки. Они могут отражать принятую производителем классификацию давления, но в определении результата не участвуют.

Как расположить манжету и трубки

Как подобрать размер манжеты, подробно разобрано в материале «Как выбрать манжету для тонометра».

Манжету накладывают непосредственно на плечо, а не поверх одежды. Её нижний край обычно располагают на несколько сантиметров выше локтевого сгиба, оставляя место для фонендоскопа. Манжета должна прилегать достаточно плотно, чтобы не сползать и не смещаться при нагнетании воздуха.

На многих манжетах производитель наносит схему наложения, метку положения артерии, допустимый диапазон окружности плеча и другие ориентиры. У разных моделей они могут отличаться, поэтому сначала посмотрите маркировку на своей манжете и инструкцию к прибору.

Иллюстрация: пример маркировки на манжете механического тонометра. Производители используют разные обозначения, поэтому ориентироваться нужно на маркировку и инструкцию конкретного прибора.

Проверьте и положение трубок. Они должны лежать свободно, не перекручиваться, не перегибаться и не быть зажаты рукой, краем стола или самой манжетой.

Если во время измерения манжета заметно сместилась или начала сползать, не поправляйте её, пока в ней остаётся давление. Полностью выпустите воздух, наложите манжету заново и начните измерение сначала.

Куда ставить фонендоскоп

Головку фонендоскопа располагают над плечевой артерией в области локтевого сгиба, ниже нижнего края манжеты.

Точное положение артерии у разных людей немного различается. Её можно предварительно найти пальцами по пульсации, а затем поставить головку туда, где звуки слышны наиболее отчётливо.

Иллюстрация: фонендоскоп устанавливают над плечевой артерией в области локтевого сгиба, ниже края манжеты. Трубки тонометра и фонендоскопа должны лежать свободно. Отмеченная на рисунке точка — ориентир; точное положение плечевой артерии у разных людей может немного различаться.

Сильно вдавливать головку фонендоскопа в кожу не нужно. Достаточен устойчивый контакт, при котором она не смещается и хорошо передаёт звуки.

Почему фонендоскоп не следует задвигать под манжету

Просунуть головку фонендоскопа под край манжеты может казаться удобным: тогда её не приходится удерживать рукой. Но стандартная аускультативная техника предполагает другое положение.

Головка должна находиться над плечевой артерией ниже края манжеты, а не под её надувной частью.

Иллюстрация: головку фонендоскопа располагают над плечевой артерией ниже края манжеты, а не под манжетой. Ход артерии на рисунке показан схематично.

В продаже встречаются манжеты со встроенным или закреплённым фонендоскопом. Важно не само наличие такого крепления, а положение рабочей головки после наложения манжеты. Если она оказывается под надувной частью и сдавливается вместе с рукой, это не соответствует стандартной технике аускультативного измерения.

До какого давления накачивать манжету

Универсальной цифры вроде «всегда до 180» или «всегда до 200 мм рт. ст.» нет. Необходимый уровень зависит от систолического давления конкретного человека в момент измерения.

Стандартизированный способ — сначала определить уровень, при котором исчезает пульс на лучевой артерии.

По пульсу на запястье

Нащупайте пульс на лучевой артерии на запястье и продолжайте контролировать его пальцами во время нагнетания воздуха.

По мере повышения давления в манжете пульсация станет слабее, а затем перестанет ощущаться. Запомните показание манометра, при котором это произошло.

Полностью выпустите воздух из манжеты и дайте руке короткую паузу. Затем расположите фонендоскоп над плечевой артерией, закройте клапан груши и снова нагнетайте воздух — теперь примерно на 20–30 мм рт. ст. выше найденного уровня.

Например, если пульс на запястье исчез при 140 мм рт. ст., для аускультативного измерения манжету можно накачать примерно до 160–170 мм рт. ст.

Так манжету не приходится накачивать намного выше необходимого, а риск пропустить истинное систолическое давление уменьшается.

Если пульс на запястье найти трудно

Не каждый человек уверенно находит пульс на лучевой артерии. В такой ситуации ориентировочный уровень можно определить с помощью фонендоскопа.

Расположите его над плечевой артерией, закройте клапан груши и начинайте нагнетать воздух. По мере повышения давления в манжете в фонендоскопе появятся ритмичные постукивания, совпадающие по ритму с сердцебиением. При дальнейшем повышении давления они исчезнут. После исчезновения тонов поднимите давление ещё примерно на 20–30 мм рт. ст., а затем переходите к плавному выпуску воздуха.

Уровень, при котором тоны исчезли во время нагнетания, не является измеренным систолическим давлением. Это только ориентир для выбора достаточного давления в манжете. Само систолическое давление определяют при последующем выпуске воздуха, когда тоны появляются снова.

Как правильно выпускать воздух

После достижения необходимого уровня постепенно откройте клапан груши.

Давление в манжете должно снижаться примерно на 2 мм рт. ст. в секунду.

Если открыть клапан слишком сильно, стрелка быстро пройдёт большой участок шкалы и можно пропустить момент появления или исчезновения тонов. Слишком медленное снижение тоже не улучшает измерение: рука дольше остаётся сдавленной, а условия процедуры постепенно меняются.

Во время выпуска воздуха нужно одновременно слушать фонендоскоп и следить за стрелкой.

Что такое тоны Короткова

Когда давление в манжете выше систолического, плечевая артерия пережата и кровоток через неё временно прекращается. В фонендоскопе при этом обычно ничего не слышно.

По мере выпуска воздуха давление в манжете снижается. В определённый момент кровь начинает проходить через частично сдавленный участок при каждом сокращении сердца.

Появляются ритмичные постукивания, совпадающие по частоте с сердцебиением. Для ориентира их можно представить как «пульс, который теперь слышен в фонендоскопе». Это и есть тоны Короткова. Они возникают при пульсирующем токе крови через частично сдавленную артерию.

Аускультативный способ определения артериального давления по этим звукам называют методом Короткова.

Показание манометра при появлении первых устойчивых повторяющихся тонов соответствует систолическому давлению.

Например, если первые отчётливые постукивания появились при 136 мм рт. ст., систолическое давление составляет около 136 мм рт. ст.

По мере дальнейшего выпуска воздуха характер звуков меняется. Запоминать все фазы тонов Короткова не нужно. Продолжайте снижать давление до их исчезновения.

Показание манометра в этот момент соответствует диастолическому давлению.

Если в нашем примере тоны исчезли при 82 мм рт. ст., результат записывают как 136/82 мм рт. ст.

Одиночный случайный щелчок не следует принимать за начало тонов. Ориентиром служат первые устойчивые звуки, которые затем повторяются в ритме сердцебиения.

Что такое аускультативный провал

Иногда после появления первых тонов они заметно ослабевают или на некоторое время полностью исчезают, а при дальнейшем снижении давления появляются снова. Это называют аускультативным провалом.

Если манжету изначально накачать недостаточно высоко, повторное появление тонов можно ошибочно принять за их начало и получить заниженное систолическое давление.

Предварительное определение необходимого уровня нагнетания помогает избежать этой ошибки.

Что делать, если тоны слышны почти до нуля

Обычно по мере снижения давления тоны Короткова исчезают, и этот момент используют для определения диастолического давления.

Иногда звуки продолжают прослушиваться при очень низком давлении и сохраняются почти до полного выпуска воздуха. Это не означает, что диастолическое давление действительно равно нулю.

В таком случае полностью выпустите воздух и повторите измерение в тех же условиях. Если тоны снова остаются слышимыми почти до нуля, не записывайте «0» как обычное диастолическое давление. Зафиксируйте систолическое значение и отдельно отметьте, что тоны сохранялись почти до полного выпуска воздуха.

Если такая картина повторяется при нескольких правильно выполненных измерениях, покажите записи врачу. При профессиональном аускультативном измерении в подобных случаях дополнительно оценивают характер изменения и выраженного приглушения тонов.

Можно ли самому измерять давление механическим тонометром

Можно, но самостоятельное измерение требует большего навыка, чем измерение другим человеком. Приходится одновременно работать с грушей и клапаном, удерживать фонендоскоп, слушать тоны и следить за шкалой.

Работа мышц руки при нагнетании воздуха может кратковременно повысить систолическое давление. Поэтому особенно важны достаточный уровень нагнетания и нормальная скорость выпуска воздуха. При соблюдении техники само по себе самостоятельное нагнетание не делает результат недостоверным.

Все действия нужно выполнять, не напрягая измеряемую руку и не меняя её положения. Если это трудно, для регулярного домашнего мониторинга практичнее автоматический плечевой тонометр.

Если дважды накачивать манжету, удерживать фонендоскоп и одновременно следить за шкалой физически трудно, попросите другого человека провести измерение или используйте автоматический плечевой прибор.

Если тоны плохо слышны

Не пытайтесь компенсировать плохо слышимые тоны сильным давлением на фонендоскоп или многократным подкачиванием воздуха в уже частично спущенную манжету.

Полностью выпустите воздух и проверьте положение головки фонендоскопа, трубок и ушных наконечников, а также убедитесь, что в помещении достаточно тихо. После этого начните измерение заново.

Если тоны постоянно остаются плохо различимыми или результаты заметно меняются от попытки к попытке, проверьте технику вместе с человеком, который уверенно владеет аускультативным методом, либо сравните результаты с исправным валидированным автоматическим тонометром.

Частые ошибки при измерении механическим тонометром

Общие ошибки — разговор во время измерения, неправильная поза, положение руки, отсутствие отдыха — разобраны в отдельном материале. Для механического тонометра характерны дополнительные технические ошибки:

• головка фонендоскопа расположена не над плечевой артерией;
• фонендоскоп задвинут под манжету;
• трубки перегнуты, перекручены или пережаты;
• манжету каждый раз накачивают до одной и той же заранее выбранной цифры;
• давление в манжете оказывается недостаточным;
• манжету без необходимости накачивают значительно выше требуемого уровня;
• воздух выпускают слишком быстро;
• одиночный случайный звук принимают за начало тонов;
• показание стрелки оценивают независимо от звуков;
• результат необоснованно округляют;
• после неудачной попытки манжету снова подкачивают, не выпустив воздух полностью;
• при самостоятельном измерении напрягают измеряемую руку или меняют её положение;
• продолжают измерение после того, как манжета заметно сместилась или начала сползать.

Как повторить измерение механическим тонометром

После завершения полностью выпустите воздух из манжеты и запишите результат.

Если нужно повторить измерение, сделайте это после короткой паузы в тех же условиях. Не следует продолжать измерять давление снова и снова, пока не получится наиболее понравившаяся цифра.

Одно правильно выполненное измерение ещё не является домашним мониторингом. Сколько измерений делать подряд, в какое время их выполнять и как оценивать серию результатов, подробно разобрано в материале «Домашний мониторинг артериального давления».

Механический тонометр требует от человека больше технических действий, чем автоматический. Точность результата зависит не только от исправности прибора, но и от положения манжеты и фонендоскопа, достаточного уровня нагнетания и скорости выпуска воздуха.