Домашний мониторинг артериального давления. Когда измерять и как считать среднее

Высокое артериальное давление и артериальная гипертензия — не одно и то же.

Домашний мониторинг артериального давления — это не случайные измерения по самочувствию, а серия измерений, выполненных в течение нескольких дней по заранее заданной схеме. Чтобы оценить обычный уровень давления, важны сопоставимые условия, вся серия и её среднее, а не самая высокая или самая низкая цифра.

Артериальная гипертензия — это стойкое повышение артериального давления. Оно сохраняется при повторных правильно выполненных измерениях в состоянии физического и эмоционального покоя. Давление в течение дня меняется, но при гипертензии повышенным остаётся его обычный уровень. Подробнее — [Артериальная гипертензия: что это такое и как устанавливают диагноз].

После физической нагрузки, при сильном эмоциональном напряжении, тревоге или боли давление может временно повышаться. Полученная в такой момент цифра может быть совершенно реальной и высокой. Но одно или даже несколько измерений в таких условиях сами по себе не подтверждают артериальную гипертензию.

Поэтому правила домашнего мониторинга особенно важны: от качества измерений зависят выводы врача.

Пример из практики

Пациентка 47 лет обратилась из-за эпизодов очень высокого давления. За три месяца она выполнила около десяти домашних измерений, при которых систолическое давление составляло от 160 до 220 мм рт. ст. Одно из высоких значений было подтверждено медицинским работником при вызове скорой помощи.

На плановом приёме давление составляло 125/75 мм рт. ст. Для уточнения ситуации было назначено суточное мониторирование артериального давления — СМАД. Среднее дневное давление оказалось около 115/70 мм рт. ст.

При подробном расспросе выяснилось, что практически все высокие домашние значения были зарегистрированы во время панических атак.

Тонометр не ошибался: во время приступов давление действительно резко повышалось. Но это было ситуативное повышение артериального давления, а не артериальная гипертензия. Антигипертензивные препараты пациентке не понадобились. После лечения панических атак такие эпизоды прекратились.

Если бы ориентировались только на эти цифры, можно было бы назначить ненужное лечение и получить чрезмерное снижение давления вне приступов.

Этот случай хорошо показывает, почему врачу нужны не просто цифры, а правильно организованная серия измерений.

Основные правила домашнего мониторинга

Если врач не назначил другую схему, можно ориентироваться на следующие правила:

1. Измеряйте давление утром и вечером.
2. Перед измерением спокойно посидите 5–10 минут.
3. Плановые измерения проводите в состоянии физического и эмоционального покоя. При эпизодической боли измерение лучше отложить.
4. Каждый раз выполняйте два измерения с интервалом 1–2 минуты.
5. Если разница между первыми двумя значениями систолического давления больше 10 мм рт. ст., разумно выполнить третье измерение.
6. По возможности проводите мониторинг семь дней подряд.
7. Сохраняйте все исходные результаты, а для предварительного среднего используйте плановые измерения со второго по седьмой день.
8. Не выбирайте из серии только «хорошие» или только «плохие» цифры.

Дальше разберём, зачем нужны эти правила и когда стандартную схему приходится менять.

Когда измерять давление дома: утром и вечером

Если врач дал конкретные рекомендации, ориентироваться нужно прежде всего на них. В зависимости от клинической задачи он может изменить время измерений, добавить дневную серию или иначе связать мониторинг с приёмом препаратов.

Если специальных указаний нет, утром последовательность простая:

проснуться → сходить в туалет → спокойно посидеть 5–10 минут → измерить давление → затем принять утренние препараты и позавтракать.

Полный мочевой пузырь способен повышать давление, поэтому утреннее измерение выполняют после посещения туалета. Сразу после пробуждения измерять давление не нужно: сначала необходимо несколько минут спокойно посидеть.

Вечером желательно выбрать спокойный и повторяемый период. Если обычное время пришлось на встречу, гостей или другую эмоционально насыщенную ситуацию, измерение можно немного перенести и выполнить позже, уже в покое.

Важнее сходные условия, чем точное совпадение времени на часах. Особенно хорошо это видно при сменной работе: семь часов утра после нормального ночного сна и семь часов утра в конце ночной смены — совершенно разные ситуации.

Не нужно самостоятельно пропускать, переносить или задерживать назначенные лекарства ради измерения. Если врачу требуется оценить давление в определённый момент относительно приёма препарата, он отдельно укажет схему.

Каждое отдельное измерение должно выполняться технически правильно. Положение тела и руки, наложение манжеты и другие детали относятся уже к технике одного измерения и подробно разобраны в материале [Как правильно измерять артериальное давление дома: пошаговый алгоритм].

Почему важно измерять давление в сопоставимых условиях

Давление после эмоционально напряжённого разговора и после нескольких минут спокойного отдыха может заметно различаться. При этом оба результата могут быть правильными — они просто характеризуют разные состояния.

Проблема возникает, если такие значения объединить в одну плановую серию и сравнивать между собой.

Поэтому домашний мониторинг стандартизируют не ради формальности. Сравнивать нужно измерения, выполненные в сопоставимых условиях. Только такая серия позволяет судить об обычном давлении в покое и о том, насколько устойчиво его повышение.

Другие причины, которые могут искажать результат отдельного измерения, будут разобраны в материале [Измерение артериального давления: правила и ошибки].

Сколько раз измерять давление за один подход

Утром и вечером выполняют два последовательных измерения с интервалом примерно 1–2 минуты.

Значения обычно немного различаются. Разница в несколько мм рт. ст. вполне обычна.

Иногда расхождение оказывается значительно больше. Например:

151 → 136 мм рт. ст.

Если разница между первыми двумя значениями систолического давления больше 10 мм рт. ст., стоит спокойно посидеть ещё немного и выполнить третье измерение.

Третье измерение нужно не для поиска более приятной цифры, а для проверки воспроизводимости результатов.

Например:

151 → 136 → 134 мм рт. ст.

и

151 → 135 → 150 мм рт. ст.

— это разные последовательности. В первом случае после первого измерения давление снизилось и затем почти не изменилось. Во втором выраженный разброс сохраняется.

Если подобные расхождения возникают регулярно, врачу важно увидеть всю последовательность. Причиной могут быть условия или техника измерения, особенности прибора, нарушение сердечного ритма или действительно выраженная вариабельность давления.

Не стоит продолжать измерения только для того, чтобы в итоге увидеть желаемую цифру.

Сколько дней нужно измерять давление дома

Один день может оказаться необычным. На результаты способны повлиять плохой сон, напряжённая работа, непривычная нагрузка и другие обстоятельства.

Поэтому домашнее давление оценивают по серии за несколько дней.

Если врач не назначил другую схему, лучше проводить плановый мониторинг семь дней подряд: утром и вечером, каждый раз выполняя два последовательных измерения. Такая схема особенно удобна, если нужно заранее подготовить качественную серию перед плановым визитом к врачу.

Так отдельное необычное утро или вечер меньше влияют на общую картину.

Если полную неделю провести невозможно, несколько дней наблюдения всё равно информативнее случайных измерений. Но при возможности лучше получить полноценную семидневную серию.

Эта схема нужна для получения стандартизованных данных. Она не означает, что человеку с артериальной гипертензией следует постоянно измерять давление четыре раза в день. Домашний контроль давления на фоне лечения решает другую задачу и требует собственной схемы. Подробнее об этом — [Контроль давления при лечении гипертонии: как часто измерять дома].

Как считать среднее давление по домашним измерениям

Систолическое — верхнее — и диастолическое — нижнее — давление усредняют отдельно.

При семидневном мониторинге для предварительного самостоятельного расчёта мы предлагаем использовать плановые измерения со второго по седьмой день.

Первый день при этом не удаляют. Все его результаты сохраняют вместе с остальной серией, а рядом со средним указывают:

«Среднее рассчитано по измерениям со 2-го по 7-й день».

Разные медицинские протоколы несколько по-разному обращаются с первым днём домашнего мониторинга. Поэтому врачу нужны исходные данные: при необходимости среднее можно пересчитать по другой схеме.

Принцип расчёта простой. Допустим, в него входят четыре измерения:

136/84
132/82
134/83
130/80 мм рт. ст.

Среднее систолическое давление:

(136 + 132 + 134 + 130) ÷ 4 = 133 мм рт. ст.

Среднее диастолическое:

(84 + 82 + 83 + 80) ÷ 4 = 82,25 мм рт. ст., то есть примерно 82 мм рт. ст.

Среднее для этой небольшой серии составляет примерно 133/82 мм рт. ст.

В недельном дневнике измерений будет больше, но способ расчёта остаётся тем же.

Если из-за большого расхождения пришлось выполнить третье измерение, нужно сохранить все три результата. Врачу может быть важна сама последовательность.

Среднее не заменяет исходную серию. Математически правильный расчёт не исправит мониторинг, если измерения выполнялись в несопоставимых условиях или из результатов выбирались только определённые значения.

Что делать с необычно высоким или низким давлением

Допустим, большинство значений систолического давления находится около 130–140 мм рт. ст., но однажды два последовательных измерения показывают около 180 мм рт. ст.

В таком случае важно сразу записать обстоятельства.

Была ли в этот момент головная, зубная или другая боль? Физическая нагрузка? Выраженное эмоциональное напряжение или паническая атака? Был ли пропущен назначенный препарат? Произошло ли что-то необычное непосредственно перед измерением?

Если ничего подобного не происходило, это нужно обязательно указать. Например:

«Без боли и нагрузки, состояние обычное, после 10 минут покоя».

Для врача отсутствие очевидной причины необычного значения не менее важно, чем её наличие.

Если после отдыха повторные измерения в покое остаются очень высокими — особенно выше 180/120 мм рт. ст. — такой результат требует медицинской оценки, даже при нормальном самочувствии. Подробнее эта ситуация будет разобрана в материале [Гипертонический криз: когда очень высокое давление требует неотложной помощи].

Та же логика относится к неожиданно низким значениям. Особенно важно сообщить врачу о повторяющемся снижении давления, если оно сопровождается головокружением, предобморочным состоянием или другими симптомами.

Нужно ли измерять давление каждый раз, когда стало плохо

Обычно нет.

Домашний тонометр не должен становиться способом выяснять причину любого изменения самочувствия. Головная боль, сердцебиение, тревога, слабость и другие неприятные ощущения сами по себе не означают, что причина заключается в повышении давления.

Например, если во время обычной знакомой головной боли без тревожных признаков тонометр показал 160 мм рт. ст., эта цифра сама по себе обычно не меняет тактику. Оценивать и лечить нужно головную боль, а не пытаться отдельно «сбить» давление только потому, что во время боли оно оказалось повышенным. Подробнее об этой связи — [Головная боль и артериальное давление].

Частые измерения при каждом неприятном ощущении могут поддерживать тревожный цикл: стало плохо → измерили давление → увидели высокую цифру → стали тревожиться ещё сильнее → снова измерили.

Иногда врач специально просит измерять давление при определённых симптомах — например, если нужно проверить, не связано ли головокружение с чрезмерным снижением давления на фоне лечения. В таком случае следует придерживаться назначенной схемы.

Плановые и внеплановые измерения отвечают на разные вопросы.

Есть и ситуации, когда значение давления вообще не должно определять решение об обращении за помощью. К ним относятся, например:

• внезапная слабость или онемение руки, ноги или половины лица;
• нарушение речи;
• внезапное нарушение зрения;
• внезапная выраженная одышка;
• боль в груди;
• внезапная очень сильная и необычная головная боль.

Важно: при таких симптомах решение о срочной медицинской помощи не должно зависеть от цифры на тонометре. Нормальное давление не делает эти симптомы безопасными, а высокое не является обязательным условием для обращения.

Если внеплановое измерение всё же было выполнено, его лучше сохранить отдельно от плановой серии и указать причину.

Когда стандартную схему домашнего мониторинга нужно изменить

Описанные выше правила подходят большинству взрослых, но в некоторых ситуациях схему приходится менять.

Беременность

При беременности домашний контроль давления лучше проводить по схеме, согласованной с врачом, который ведёт беременность. Особенно это важно при уже выявленном повышении давления, подозрении на гипертензию беременных или преэклампсию.

Для домашних измерений следует использовать автоматический тонометр, точность которого подтверждена для применения у беременных.

Стандартная схема из этой статьи не должна заменять индивидуальный план наблюдения во время беременности.

Нарушения сердечного ритма

При фибрилляции предсердий давление сильнее меняется от одного сокращения сердца к другому. Поэтому последовательные результаты могут заметно расходиться даже при правильной технике.

При других аритмиях поводом для отдельной оценки становится ситуация, когда тонометр постоянно показывает сильно различающиеся значения или регулярно сообщает об ошибке.

В таких случаях не нужно многократно повторять измерения, пытаясь получить две одинаковые цифры. При фибрилляции предсердий врач может рекомендовать три последовательных измерения и их усреднение.

Для домашнего контроля желательно использовать прибор, точность которого подтверждена в соответствующей клинической ситуации. Подробнее о клинической валидации и выборе прибора — как выбрать тонометр для дома.

При частой или постоянной аритмии домашний мониторинг не всегда подходит как единственный способ оценки давления.

Если измерения плохо переносятся

Пожилой возраст сам по себе не является причиной отказываться от стандартной схемы. Но у некоторых людей повторное сдавление плеча манжетой причиняет выраженную боль, приводит к крупным гематомам или повреждает очень хрупкую кожу.

В такой ситуации не нужно выполнять два или три измерения любой ценой. Стоит проверить, правильно ли подобрана манжета для тонометра и соблюдается ли техника, а дальнейшую схему согласовать с врачом.

То же относится к людям, которым трудно самостоятельно измерять давление из-за выраженной слабости, нарушений движений или памяти. При необходимости может помогать близкий человек.

Отдельная ситуация — головокружение при вставании, предобморочные состояния или падения. Обычная сидячая серия не позволяет полноценно оценить возможное снижение давления при переходе в вертикальное положение. При таких симптомах врач может назначить специальное измерение давления лёжа или сидя, а затем стоя.

Как показать результаты домашнего мониторинга врачу

Для врача важны не только значения давления, но и время и условия измерения.

Пример дневника домашнего давления

Такой дневник показывает не только сами значения, но и структуру серии: время, различия между последовательными измерениями и обстоятельства необычных результатов. Отметка «плановое» или «внеплановое» помогает не смешивать эти данные при расчёте среднего.

Рядом со средним можно указать:

«Среднее рассчитано по плановым измерениям со 2-го по 7-й день».

В будущем для этого можно будет использовать готовую форму: [Дневник артериального давления].

Врач оценивает не только итоговое среднее. Важно, сколько дней проводились измерения, были ли утренние и вечерние значения, насколько регулярно соблюдалась схема, как различались последовательные результаты и при каких обстоятельствах появлялись необычные цифры.

В дневнике могут быть заметны закономерности, которые исчезают после усреднения. Например, первые измерения почти всегда оказываются выше вторых или необычно высокие значения появляются только в определённых обстоятельствах.

Поэтому врачу важно показать и рассчитанное среднее, и все исходные измерения. Среднее позволяет быстро оценить общий уровень давления, а дневник показывает, как оно было получено и не скрываются ли за одной итоговой цифрой важные особенности серии.

Предварительный расчёт экономит время на приёме: больше его остаётся на интерпретацию результатов и решение, что делать дальше.

Домашний мониторинг и СМАД: в чём разница

При домашнем мониторинге человек сам измеряет давление в заранее выбранные моменты в течение нескольких дней. Так можно получить стандартизованную серию в состоянии покоя.

При СМАД аппарат автоматически выполняет десятки измерений в течение суток — во время обычной активности, отдыха и сна.

Поэтому эти методы дают разную информацию. Например, СМАД позволяет оценить давление во время сна и увидеть особенности суточного профиля, которых в обычном домашнем дневнике нет.

Исследование стараются проводить в обычный для человека день. Если весь период СМАД пришёлся на исключительные обстоятельства — например, непрерывную сильную зубную боль и бессонную ночь, — результаты приходится интерпретировать с учётом этого контекста.

Если домашняя серия противоречива, её трудно организовать или результаты дома и в медицинском учреждении заметно различаются, врач может рекомендовать СМАД — суточное мониторирование артериального давления.

Если исследование уже выполнено, отдельно можно прочитать о том, как понимать результаты СМАД.

Главное

Домашний мониторинг нужен не для поиска самой высокой или самой низкой цифры и не для проверки давления при каждом изменении самочувствия.

Его задача — получить воспроизводимую серию измерений в покое и в сопоставимых условиях, чтобы оценить обычный уровень артериального давления.

Среднее помогает увидеть общую картину, но врачу нужны и исходные данные. Только вместе они позволяют правильно интерпретировать результаты.

Источники

1. Клинические рекомендации «Артериальная гипертензия у взрослых», Российское кардиологическое общество, 2024.
2. Рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) по ведению повышенного артериального давления и артериальной гипертензии, 2024.
3. Рекомендации Европейского общества гипертензии (ESH) по измерению и домашнему мониторингу артериального давления.
4. Рекомендации NICE по диагностике и мониторингу артериальной гипертензии у взрослых.