Лечение вирусной пневмонии

Амантадина гидрохлорид и римантадина гидрохлорид одобрены для профилактики и лечения инфекции, вызванной вирусом гриппа типа А. Они не активны против вируса гриппа типа В. Оба препарата хорошо всасываются после приема внутрь, блокируют ионный канал вирусного белка М2 и препятствуют сбрасыванию оболочки вируса. Римантадин является синтетическим аналогом амантадина и обладает сопоставимой терапевтической эффективностью. 

Лечение этими соединениями сопровождалось развитием вирусной резистентности. Клиническое значение этого феномена не известно. Многие из существующих штаммов не чувствительны к амантадину/ римантадину (включая вирус гриппа H1N1), поэтому эмпирическое использование этих средств в качестве единственного лекарственного препарата не рекомендуется.

Осельтамивир, занамивир и перамивир блокируют поверхностный белок нейраминидазы как на вирусах гриппа типа А, так и на вирусах гриппа типа В. [80, 81, 82, 83, 84, 85]

Эти лекарственные препараты удерживают вирус внутри инфицированных эпителиальных клеток дыхательных путей и предотвращают распространение в другие клетки. Они активны против вирусов гриппа типов А и В. Эти новые лекарственные препараты имеют другой профиль безопасности и более низкий потенциал для развития резистентности, но они намного дороже.

Перамивир (Рапиваб) был одобрен FDA в декабре 2014 года для применения у взрослых в виде однократной в/в дозы 600 мг. В клинических исследованиях однократная внутривенная доза перамивира, аналога сиаловой кислоты и селективного ингибитора нейраминидаз, продуцируемых вирусами гриппа типов A и B, была эффективной и хорошо переносилась у пациентов с неосложненной инфекцией сезонным вирусом гриппа. В дозах как 300, так и 600 мг перамивир значительно уменьшал время до облегчения симптомов по сравнению с плацебо. [86] Дополнительные данные более чем от 2700 пациентов, получавших перамивир в 27 клинических исследованиях, также поддержали его одобрение. Он был доступен в Соединенных Штатах Америки по неотложному протоколу во время пандемии гриппа H1N1 2009 года.

Результаты исследований занамивира подтвердили его эффективность, только если терапия была начата в течение 24-48 часов после появления симптомов у пациентов с лихорадкой. В большинстве исследований сообщалось об аналогичном окне возможностей для осельтамивира. Как и более старые препараты, они уменьшают продолжительность гриппа примерно на один день. Во время сезона гриппа 2008-2009 гг. в Соединенных Штатах Америки возникла резистентность к осельтамивиру.

В двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании одна ингаляция ланинамивира октаноата была эффективной для лечения сезонного гриппа у взрослых. Также была показана эффективность в отношении вируса, устойчивого к осельтамивиру. [87]

Вирус гриппа H1N1

В эпидемии гриппа H1N1 2009-2010 гг. Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) рекомендовали осельтамивир или занамивир для лечения всех госпитализированных пациентов с подозреваемыми или подтвержденными случаями заболевания и амбулаторных пациентов с повышенным риском развития осложнений инфекции H1N1.

По состоянию на сентябрь 2009 г. только 28 из 10000 протестированных изолятов H1N1 были устойчивы к осельтамивиру (11 из США), и все они были чувствительны к занамивиру.

Перамивир для внутривенного введения официально не был одобрен FDA для лечения гриппа во время пандемии H1N1 2009-2010 гг., FDA выдало разрешение на экстренное использование (EUA) для его применения у госпитализированных пациентов с подозрением на угрозу для жизни или лабораторно подтвержденной инфекцией H1N1. В соответствии с EUA, лечение перамивиром в/в было одобрено для пациентов, у которых была неэффективна ни пероральная, ни ингаляционная противовирусная терапия и/или доставка лекарственных препаратов иным путем, кроме в/в, не считалась надежной или осуществимой.

Раннее назначение кортикостероидов у пациентов с H1N1, которые госпитализированы в ОИТ, не имеет очевидной пользы. [88]

Птичий грипп

Птичий грипп H5N1 следует лечить осельтамивиром даже спустя 48 часов после появления симптомов, потому что сообщалось о снижении смертности среди госпитализированных людей с сезонным гриппом или вирусом птичьего гриппа A (H5N1), даже при позднем начале лечения осельтамивиром. Оптимальная продолжительность лечения и доза не ясны, но ВОЗ рекомендует предусматривать более высокую дозировку (например, 150 мг два раза в сутки) и более длительную продолжительность при тяжелых инфекциях.

Птичий грипп H5N1 показал устойчивость к осельтамивиру (клада 1 и субклада 2.1 с мутациями H274Y и N294S). Эти резистентные штаммы сохраняли чувствительность к занамивиру. Некоторые вирусы, циркулирующие среди птиц (субклада 2.3.4), продемонстрировали сниженную восприимчивость к занамивиру, но чувствительность к адамантанам (амантадин/ римантадин). Таким образом, для резистентных штаммов (особенно субклады 2.2 и 2.3.4) следует рассмотреть целесообразность комбинированной терапии ингибитором нейраминидазы или осельтамивиром-рибавирином или даже тройной терапией ингибитором нейраминидазы-адамантаном-рибавирином. [62] 

Пневмония, вызванная респираторно-синцитиальным вирусом

Как и в случае с гриппом, лечение неосложненной респираторно-синцитиальной инфекции (РСВ) носит симптоматический характер. 

 
Рибавирин, нуклеозидный аналог гуанозина, является в настоящее время единственным эффективным противовирусным средством для лечения пневмонии, вызванной РСВ. [1] Рибавирин действует за счет вмешательства в вирусную транскрипцию. Этот препарат доставляется в виде мелкодисперсного аэрозоля. Данные об эффективности терапии рибавирином при пневмонии, вызванной РСВ, противоречивы. В целом, данные больше свидетельствует о преимуществах терапии рибавирином у пациентов с высоким риском, таких как реципиенты трансплантатов гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК). 

 
Современные рекомендации заключаются в том, что терапию рибавирином следует рассматривать только при тяжелом заболевании и у пациентов с высоким риском, у которых РСВ-инфекция связана с высокой смертностью, таких как реципиенты ТГСК. [63] У этих пациентов использовался аэрозоль рибавирина кратковременного действия в высоких дозах (60 мг/мл в течение 2 ч через маску три раза в сутки).

РСВ-специфический внутривенный иммуноглобулин, например, паливизумаб (Синагис), который представляет собой моноклональное антитело против гликопротеина гибридного белка (F) РСВ, также использовался вместе с аэрозольным и пероральным рибавирином у пациентов с высоким риском, таких как реципиенты ТГСК, потому что такая комбинация, как было показано, увеличивает выживаемость в этой группе. [58] Его использование одобрено в некоторых руководствах, хотя не является общепринятым или универсально рекомендуемым. [89, 90]

Аденовирусная пневмония

Цидофовир продемонстрировал хорошую активность in vitro против аденовирусов, в том числе против 14 серотипа. Цидофовир показал некоторую эффективность при лечении аденовирусной инфекции у пациентов с иммунодефицитами, особенно у реципиентов ТГСК. [91] Доза составляет 5 мг/кг/нед в течение двух недель, затем каждые две недели плюс пробенецид 1,25 г/м2 за три часа до введения цидофовира и через три и девять часов после каждой инфузии. Также можно использовать дозировку 1 мг/кг в/в три раза в неделю. 

 
Активность рибавирина в отношении аденовируса in vitro была непостоянной. Например, в одном исследовании штамм C был чувствителен к рибавирину, в то время как другие штаммы были более изменчивыми. [92] Опубликованы единичные сообщения об улучшении состояния у некоторых пациентов с ТГСК и лейкозом, хотя другие исследования не показали какой-либо эффективности. Таким образом, рутинное использование рибавирина не рекомендуется. [93, 94, 95]

Пневмония, вызванная вирусом парагриппа

Лечение в основном симптоматическое. Описана активность рибавирина против вируса парагриппа (вирус ПГ) in vitro, а аэрозольный и пероральный рибавирин приводили к уменьшению выделения вируса ПГ и клиническому улучшению у пациентов с иммунодефицитами. Таким образом, в этой последней группе высокого риска использование рибавирина может быть целесообразным. [96] 

Пневмония, вызванная человеческим метапневмовирусом

Несмотря на то, что рибавирин обладает активностью в отношении человеческого метапневмовируса (hMPV), сходной с активностью в отношении респираторно-синцитиального вируса, и хотя данные у животных продемонстрировали некоторые перспективы, информация о лечении у людей практически отсутствуют, ограничиваясь единичными сообщениями о случаях заболевания преимущественно в популяции пациентов после трансплантации. [97, 98]

Препараты иммуноглобулина (внутривенный иммуноглобулин [ВВИГ]) также, по-видимому, содержат достаточные нейтрализующие титры, но они опять же не были подробно изучены для использования при пневмонии, вызванной hMPV - описаны только единичные случаи у пациентов после трансплантации, обычно в комбинации с рибавирином. [99]

Коронавирусная пневмония

Ингибиторы протеазы (например, лопинавир/ ритонавир) продемонстрировали противовирусную активность в отношении тяжелого острого респираторного коронавирусного синдрома (SARS-CoV). [100] Интерферон альфа и интерферон бета обладают активностью против SARS-CoV in vitro и в животных моделях. Ограниченные клинические данные продемонстрировали некоторый положительный эффект. [101]

Рибавирин не активен против SARS-CoV in vitro, и исследования не показали клинической эффективности. Поэтому данный препарат не рекомендуется для лечения этой инфекции. [101]

Пневмония, вызванная вирусом ветряной оспы

Лечение пневмонии при ветряной оспе включает изоляцию для исключения заражения до заживления кожных высыпаний, симптоматическое лечение, назначение противовирусных препаратов, а также активную и пассивную иммунизацию. Было показано, что для лечения подтвержденной пневмонии, вызванной вирусом ветряной оспы, у пациентов с иммунодефицитами эффективен ацикловир (10 мг/кг в/в в течение 7 дней).

Беременным в третьем триместре следует назначать ацикловир в дозе 10 мг/кг внутривенно каждые восемь часов в течение пяти дней, а также рассмотреть целесообразность терапией иммуноглобулином против вируса ветряной оспы (VZIG).

Коревая пневмония

Лечение коревой пневмонии, как правило, носит симптоматический характер. У детей, инфицированных ВИЧ, и взрослых с иммуносупрессией при коревой пневмонии был эффективен внутривенный (20-35 мг/кг/сут в течение 7 дней) и аэрозольный рибавирина, как и при терапии тяжелых инфекций вызванных респираторно-синцитиальным вирусом. [102]

Цитомегаловирусная пневмония

Основой лечения острой цитомегаловирусной (ЦМВ) пневмонии у пациентов с иммунодефицитами (реципиентов как ТГСК, так и солидных органов) является ганцикловир (5 мг/кг в/в каждые 12 ч в течение 14-21 дня, затем валганцикловир в дозе 900 мг внутрь один в сутки для вирусной супрессии). Ганцикловир предотвращает репликацию вирусной ДНК за счет ингибирования фермента ДНК-полимеразы. [103] 

Высокие дозы внутривенного иммуноглобулина (иммуноглобулин против ЦМВ или ВВИГ) успешно использовались вместе с ганцикловиром для лечения цитомегаловирусной пневмонии, снижая уровень смертности до 0-47%. Комбинированная терапия основана на предположении о том, что повреждение легких происходит не только из-за прямого действия вируса, но и является результатом вызванной вирусом иммунологической реакции. У реципиентов трансплантата легкого назначение ганцикловира с ЦМВ-иммуноглобулином или ВВИГ сопровождалось увеличением выживаемости. [104]

Фоскарнет натрия, ингибитор вирусной ДНК-полимеразы и обратной транскриптазы, является альтернативным препаратом при резистентной к ганцикловиру цитомегаловирусной пневмонии. Комбинация фоскарнета с ганцикловиром может обеспечить противовирусную синергию, но требует внимательного мониторинга. [105]

Третий вариант терапии - цидофовир, но данных о его использовании при цитомегаловирусной пневмонии мало.

Пневмония, вызванная вирусом простого герпеса 

Ацикловир ингибирует синтез вирусной ДНК за счет конкурентного связывания с вирусной ДНК-полимеразой. В настоящее время внутривенный ацикловир (250 мг/м2 каждые 8 часов) является оптимальным методом лечения пневмонии, вызванной вирусом простого герпеса (ВПГ). Поскольку значительная часть пациентов может иметь сопутствующую бактериальную пневмонию, пациентам с прогрессирующей пневмонией, вызванной ВПГ, которые не реагируют на противовирусную терапию, следует назначить эмпирическую антибиотикотерапию препаратами широкого спектра действия, включающую противостафилококковый антибиотик.

Пневмония, вызванная хантавирусом

Лечение хантавирусного легочного синдрома (ХЛС) симптоматическое и включает коррекцию гипоксемии, лактат-ацидоза и артериальной гипотонии. Рекомендуется искусственная вентиляция легких и поддержание оптимального водного баланса на основании гемодинамического мониторинга, с избеганием введения чрезмерного количества жидкостей и использование кардиотонических препаратов для противодействия гемодинамическому профилю, включающему снижение сердечного выброса и повышение общего периферического сосудистого сопротивления.

Внутривенный рибавирин показал некоторую эффективность при лечении некоторых вирусов из семейства Bunyaviridae, таких как вирус Хантаан (геморрагическая лихорадка с почечным синдромом), вирус лихорадки долины Рифт и вирус геморрагической лихорадки Крым-Конго, он оказался неэффективным при ХЛС, возможно, потому что смерть пациента обычно наступала в течение 24-48 часов после госпитализации. [77] 

Содержание:

• Вирусная пневмония. Обзор практических вопросов
• Возбудители вирусной пневмонии
• Эпидемиология вирусной пневмонии
• Патофизиология и патогенез вирусной пневмонии
• Вирусная пневмония. Симптомы и особенности клинической картины
• Диагностика вирусной пневмонии
• Вирусная пневмония. Рентгенография
• Лечение и профилактика вирусной пневмонии
• Вирусная пневмония. Лекарственные средства
• Вирусная пневмония. Осложнения и прогноз