Реклама
Реклама
Реклама

Лечение и профилактика вирусной пневмонии

Общий подход к лечению вирусной пневмонии


Все пациенты с вирусной пневмонией должны получать симптоматическое лечение, включая кислород, отдых, жаропонижающие средства, анальгетики, питание и тщательное наблюдение. См. таблицу 2 ниже. 


Таблица 2. Лечение и профилактика при распространенных причинах вирусной пневмонии 


Вирус

Лечение

Профилактика

Вирус гриппа

Осельтамивир

Перамивир

Занамивир

Вакцина против гриппа [79]

Химиопрофилактика с помощью:

Занамивира

Осельтамивира

Респираторно-синцитиальный вирус

Рибавирин

Иммуноглобулин против РСВ

Паливизумаб

Вирус парагриппа

Рибавирин

Вирус простого герпеса

Ацикловир

Вирус ветряной оспы

Ацикловир

Иммуноглобулин против вируса ветряной оспы

Аденовирус

Рибавирин

Вирус кори

Рибавирин

Внутривенный иммуноглобулин

Цитомегаловирус

Ганцикловир

Фоскарнет

Внутривенный иммуноглобулин



Симптоматическое лечение вирусной пневмонии


Кислород следует назначать пациентам с гипоксемией или одышкой. Персонал отделения неотложной помощи должен назначить кислород, если у пациента есть одышка. Некоторые медицинские работники на догоспитальном этапе могут проводить ингаляции бета-адреномиметиками, которые способны облегчить состояние пациента. Пациенты с дыхательной недостаточностью нуждаются в эндотрахеальной интубации и искусственной вентиляции легких
 
Пациентам, которые находятся в состоянии шока и не имеют сердечной недостаточности, следует назначить изотонический раствор хлорида натрия.

Неотложная помощь может включать:



Гриппозная пневмония


Для лечения гриппа есть противовирусные препараты. Лечение неосложненного гриппа носит симптоматический характер и включает отдых и прием жаропонижающих и анальгетиков. См. таблицу 3 ниже.


Таблица 3. Характеристики препаратов для лечения гриппа. 


Амантадин

(Симметрел)

Римантадин

(Флумадин)

Занамивир

(Реленза)

Осельтамивир

(Тамифлю)

Механизм действия

Блокада ионных каналов М2 ингибирует кодирование РНК расщепления бета ГА,а что уменьшает раннюю репликацию вируса.

Ингибирование вирусной НАbпредотвращает отщепление сиаловой кислоты от ГА-бета вируса, попадающего в клетки, и блокируется распространение в эпителии.

Спектр действия

Только вирус гриппа типа A

Только вирус гриппа типа A

Вирус гриппа типов A и B

Вирус гриппа типов A и B

Биодоступность при приеме внутрь

Хорошая

Хорошая

Плохая

Хорошая

Степень связывания с белками, %

67

40

Нет

Минимальная

Период полувыведения, ч

12-18

24-36

2,5-5

1-3

Экскреция

Почечная (не удаляется при гемодиализе)

Почечная и желудочно-кишечная

Почечная

Лекарственное взаимодействие

Синергетическая токсичность в отношении ЦНС при одновременном применении антигистаминных, антихолинергических средств и стимуляторов ЦНС

Уровень в плазме крови: АСКc, парацетамол

Нет

Нет

Почечный клиренс

ТМП-СМЗ, dтриамтерен, гидрохлоротиазид, сульфат хинина, хинидин

Циметидин

Нет

Нет

a ГА - Гемагглютинин

b НВ - Нейраминидаза

c АСК - Ацетилсалициловая кислота

d ТМП-СМЗ - Триметоприм и сульфаметоксазол


Амантадина гидрохлорид и римантадина гидрохлорид одобрены для профилактики и лечения инфекции, вызванной вирусом гриппа типа А. Они не активны против вируса гриппа типа В. Оба препарата хорошо всасываются после приема внутрь, блокируют ионный канал вирусного белка М2 и препятствуют сбрасыванию оболочки вируса. Римантадин является синтетическим аналогом амантадина и обладает сопоставимой терапевтической эффективностью. 

Лечение этими соединениями сопровождалось развитием вирусной резистентности. Клиническое значение этого феномена не известно. Многие из существующих штаммов не чувствительны к амантадину/ римантадину (включая вирус гриппа H1N1), поэтому эмпирическое использование этих средств в качестве единственного лекарственного препарата не рекомендуется.

Осельтамивир, занамивир и перамивир блокируют поверхностный белок нейраминидазы как на вирусах гриппа типа А, так и на вирусах гриппа типа В. [80, 81, 82, 83, 84, 85]

Эти лекарственные препараты удерживают вирус внутри инфицированных эпителиальных клеток дыхательных путей и предотвращают распространение в другие клетки. Они активны против вирусов гриппа типов А и В. Эти новые лекарственные препараты имеют другой профиль безопасности и более низкий потенциал для развития резистентности, но они намного дороже.

Перамивир (Рапиваб) был одобрен FDA в декабре 2014 года для применения у взрослых в виде однократной в/в дозы 600 мг. В клинических исследованиях однократная внутривенная доза перамивира, аналога сиаловой кислоты и селективного ингибитора нейраминидаз, продуцируемых вирусами гриппа типов A и B, была эффективной и хорошо переносилась у пациентов с неосложненной инфекцией сезонным вирусом гриппа. В дозах как 300, так и 600 мг перамивир значительно уменьшал время до облегчения симптомов по сравнению с плацебо. [86] Дополнительные данные более чем от 2700 пациентов, получавших перамивир в 27 клинических исследованиях, также поддержали его одобрение. Он был доступен в Соединенных Штатах Америки по неотложному протоколу во время пандемии гриппа H1N1 2009 года.

Результаты исследований занамивира подтвердили его эффективность, только если терапия была начата в течение 24-48 часов после появления симптомов у пациентов с лихорадкой. В большинстве исследований сообщалось об аналогичном окне возможностей для осельтамивира. Как и более старые препараты, они уменьшают продолжительность гриппа примерно на один день. Во время сезона гриппа 2008-2009 гг. в Соединенных Штатах Америки возникла резистентность к осельтамивиру.

В двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании одна ингаляция ланинамивира октаноата была эффективной для лечения сезонного гриппа у взрослых. Также была показана эффективность в отношении вируса, устойчивого к осельтамивиру. [87]


Вирус гриппа H1N1


В эпидемии гриппа H1N1 2009-2010 гг. Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) рекомендовали осельтамивир или занамивир для лечения всех госпитализированных пациентов с подозреваемыми или подтвержденными случаями заболевания и амбулаторных пациентов с повышенным риском развития осложнений инфекции H1N1.

По состоянию на сентябрь 2009 г. только 28 из 10000 протестированных изолятов H1N1 были устойчивы к осельтамивиру (11 из США), и все они были чувствительны к занамивиру.

Перамивир для внутривенного введения официально не был одобрен FDA для лечения гриппа во время пандемии H1N1 2009-2010 гг., FDA выдало разрешение на экстренное использование (EUA) для его применения у госпитализированных пациентов с подозрением на угрозу для жизни или лабораторно подтвержденной инфекцией H1N1. В соответствии с EUA, лечение перамивиром в/в было одобрено для пациентов, у которых была неэффективна ни пероральная, ни ингаляционная противовирусная терапия и/или доставка лекарственных препаратов иным путем, кроме в/в, не считалась надежной или осуществимой.

Раннее назначение кортикостероидов у пациентов с H1N1, которые госпитализированы в ОИТ, не имеет очевидной пользы. [88]


Птичий грипп


Птичий грипп H5N1 следует лечить осельтамивиром даже спустя 48 часов после появления симптомов, потому что сообщалось о снижении смертности среди госпитализированных людей с сезонным гриппом или вирусом птичьего гриппа A (H5N1), даже при позднем начале лечения осельтамивиром. Оптимальная продолжительность лечения и доза не ясны, но ВОЗ рекомендует предусматривать более высокую дозировку (например, 150 мг два раза в сутки) и более длительную продолжительность при тяжелых инфекциях.

Птичий грипп H5N1 показал устойчивость к осельтамивиру (клада 1 и субклада 2.1 с мутациями H274Y и N294S). Эти резистентные штаммы сохраняли чувствительность к занамивиру. Некоторые вирусы, циркулирующие среди птиц (субклада 2.3.4), продемонстрировали сниженную восприимчивость к занамивиру, но чувствительность к адамантанам (амантадин/ римантадин). Таким образом, для резистентных штаммов (особенно субклады 2.2 и 2.3.4) следует рассмотреть целесообразность комбинированной терапии ингибитором нейраминидазы или осельтамивиром-рибавирином или даже тройной терапией ингибитором нейраминидазы-адамантаном-рибавирином. [62] 


Пневмония, вызванная респираторно-синцитиальным вирусом


Как и в случае с гриппом, лечение неосложненной респираторно-синцитиальной инфекции (РСВ) носит симптоматический характер. 
 
Рибавирин, нуклеозидный аналог гуанозина, является в настоящее время единственным эффективным противовирусным средством для лечения пневмонии, вызванной РСВ. [1] Рибавирин действует за счет вмешательства в вирусную транскрипцию. Этот препарат доставляется в виде мелкодисперсного аэрозоля. Данные об эффективности терапии рибавирином при пневмонии, вызванной РСВ, противоречивы. В целом, данные больше свидетельствует о преимуществах терапии рибавирином у пациентов с высоким риском, таких как реципиенты трансплантатов гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК). 
 
Современные рекомендации заключаются в том, что терапию рибавирином следует рассматривать только при тяжелом заболевании и у пациентов с высоким риском, у которых РСВ-инфекция связана с высокой смертностью, таких как реципиенты ТГСК. [63] У этих пациентов использовался аэрозоль рибавирина кратковременного действия в высоких дозах (60 мг/мл в течение 2 ч через маску три раза в сутки).

РСВ-специфический внутривенный иммуноглобулин, например, паливизумаб (Синагис), который представляет собой моноклональное антитело против гликопротеина гибридного белка (F) РСВ, также использовался вместе с аэрозольным и пероральным рибавирином у пациентов с высоким риском, таких как реципиенты ТГСК, потому что такая комбинация, как было показано, увеличивает выживаемость в этой группе. [58] Его использование одобрено в некоторых руководствах, хотя не является общепринятым или универсально рекомендуемым. [89, 90]


Аденовирусная пневмония


Цидофовир продемонстрировал хорошую активность in vitro против аденовирусов, в том числе против 14 серотипа. Цидофовир показал некоторую эффективность при лечении аденовирусной инфекции у пациентов с иммунодефицитами, особенно у реципиентов ТГСК. [91] Доза составляет 5 мг/кг/нед в течение двух недель, затем каждые две недели плюс пробенецид 1,25 г/м2 за три часа до введения цидофовира и через три и девять часов после каждой инфузии. Также можно использовать дозировку 1 мг/кг в/в три раза в неделю. 
 
Активность рибавирина в отношении аденовируса in vitro была непостоянной. Например, в одном исследовании штамм C был чувствителен к рибавирину, в то время как другие штаммы были более изменчивыми. [92] Опубликованы единичные сообщения об улучшении состояния у некоторых пациентов с ТГСК и лейкозом, хотя другие исследования не показали какой-либо эффективности. Таким образом, рутинное использование рибавирина не рекомендуется. [93, 94, 95]


Пневмония, вызванная вирусом парагриппа


Лечение в основном симптоматическое. Описана активность рибавирина против вируса парагриппа (вирус ПГ) in vitro, а аэрозольный и пероральный рибавирин приводили к уменьшению выделения вируса ПГ и клиническому улучшению у пациентов с иммунодефицитами. Таким образом, в этой последней группе высокого риска использование рибавирина может быть целесообразным. [96] 


Пневмония, вызванная человеческим метапневмовирусом


Несмотря на то, что рибавирин обладает активностью в отношении человеческого метапневмовируса (hMPV), сходной с активностью в отношении респираторно-синцитиального вируса, и хотя данные у животных продемонстрировали некоторые перспективы, информация о лечении у людей практически отсутствуют, ограничиваясь единичными сообщениями о случаях заболевания преимущественно в популяции пациентов после трансплантации. [97, 98]

Препараты иммуноглобулина (внутривенный иммуноглобулин [ВВИГ]) также, по-видимому, содержат достаточные нейтрализующие титры, но они опять же не были подробно изучены для использования при пневмонии, вызванной hMPV - описаны только единичные случаи у пациентов после трансплантации, обычно в комбинации с рибавирином. [99]


Коронавирусная пневмония


Ингибиторы протеазы (например, лопинавир/ ритонавир) продемонстрировали противовирусную активность в отношении тяжелого острого респираторного коронавирусного синдрома (SARS-CoV). [100] Интерферон альфа и интерферон бета обладают активностью против SARS-CoV in vitro и в животных моделях. Ограниченные клинические данные продемонстрировали некоторый положительный эффект. [101]

Рибавирин не активен против SARS-CoV in vitro, и исследования не показали клинической эффективности. Поэтому данный препарат не рекомендуется для лечения этой инфекции. [101]


Пневмония, вызванная вирусом ветряной оспы


Лечение пневмонии при ветряной оспе включает изоляцию для исключения заражения до заживления кожных высыпаний, симптоматическое лечение, назначение противовирусных препаратов, а также активную и пассивную иммунизацию. Было показано, что для лечения подтвержденной пневмонии, вызванной вирусом ветряной оспы, у пациентов с иммунодефицитами эффективен ацикловир (10 мг/кг в/в в течение 7 дней).

Беременным в третьем триместре следует назначать ацикловир в дозе 10 мг/кг внутривенно каждые восемь часов в течение пяти дней, а также рассмотреть целесообразность терапией иммуноглобулином против вируса ветряной оспы (VZIG).


Коревая пневмония


Лечение коревой пневмонии, как правило, носит симптоматический характер. У детей, инфицированных ВИЧ, и взрослых с иммуносупрессией при коревой пневмонии был эффективен внутривенный (20-35 мг/кг/сут в течение 7 дней) и аэрозольный рибавирина, как и при терапии тяжелых инфекций вызванных респираторно-синцитиальным вирусом. [102]


Цитомегаловирусная пневмония


Основой лечения острой цитомегаловирусной (ЦМВ) пневмонии у пациентов с иммунодефицитами (реципиентов как ТГСК, так и солидных органов) является ганцикловир (5 мг/кг в/в каждые 12 ч в течение 14-21 дня, затем валганцикловир в дозе 900 мг внутрь один в сутки для вирусной супрессии). Ганцикловир предотвращает репликацию вирусной ДНК за счет ингибирования фермента ДНК-полимеразы. [103] 

Высокие дозы внутривенного иммуноглобулина (иммуноглобулин против ЦМВ или ВВИГ) успешно использовались вместе с ганцикловиром для лечения цитомегаловирусной пневмонии, снижая уровень смертности до 0-47%. Комбинированная терапия основана на предположении о том, что повреждение легких происходит не только из-за прямого действия вируса, но и является результатом вызванной вирусом иммунологической реакции. У реципиентов трансплантата легкого назначение ганцикловира с ЦМВ-иммуноглобулином или ВВИГ сопровождалось увеличением выживаемости. [104]

Фоскарнет натрия, ингибитор вирусной ДНК-полимеразы и обратной транскриптазы, является альтернативным препаратом при резистентной к ганцикловиру цитомегаловирусной пневмонии. Комбинация фоскарнета с ганцикловиром может обеспечить противовирусную синергию, но требует внимательного мониторинга. [105]

Третий вариант терапии - цидофовир, но данных о его использовании при цитомегаловирусной пневмонии мало.


Пневмония, вызванная вирусом простого герпеса 


Ацикловир ингибирует синтез вирусной ДНК за счет конкурентного связывания с вирусной ДНК-полимеразой. В настоящее время внутривенный ацикловир (250 мг/м2 каждые 8 часов) является оптимальным методом лечения пневмонии, вызванной вирусом простого герпеса (ВПГ). Поскольку значительная часть пациентов может иметь сопутствующую бактериальную пневмонию, пациентам с прогрессирующей пневмонией, вызванной ВПГ, которые не реагируют на противовирусную терапию, следует назначить эмпирическую антибиотикотерапию препаратами широкого спектра действия, включающую противостафилококковый антибиотик.


Пневмония, вызванная хантавирусом


Лечение хантавирусного легочного синдрома (ХЛС) симптоматическое и включает коррекцию гипоксемии, лактат-ацидоза и артериальной гипотонии. Рекомендуется искусственная вентиляция легких и поддержание оптимального водного баланса на основании гемодинамического мониторинга, с избеганием введения чрезмерного количества жидкостей и использование кардиотонических препаратов для противодействия гемодинамическому профилю, включающему снижение сердечного выброса и повышение общего периферического сосудистого сопротивления.

Внутривенный рибавирин показал некоторую эффективность при лечении некоторых вирусов из семейства Bunyaviridae, таких как вирус Хантаан (геморрагическая лихорадка с почечным синдромом), вирус лихорадки долины Рифт и вирус геморрагической лихорадки Крым-Конго, он оказался неэффективным при ХЛС, возможно, потому что смерть пациента обычно наступала в течение 24-48 часов после госпитализации. [77]


Профилактика вирусных пневмоний


Профилактика гриппа


Самым эффективным средством снижения заболеваемости и смертности от гриппа является ежегодная осенняя вакцинация популяций высокого риска и медицинских работников. [90] Каждый год противогриппозная вакцина содержит три вирусных штамма (обычно два штамма типа A и один штамм типа B), которые, как считается, вероятнее всего вызовут вспышки на основе эпидемиологического надзора.

В Соединенных Штатах Америки каждый год Консультативный комитет по методикам иммунизации (ACIP) Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) выпускает уточненные рекомендации по вакцинации против гриппа. [106] 
 
Эффективность вакцины зависит от возраста и общего состояния здоровья пациента, а также антигенного сходства с вирусом, вызывающим вспышки в этом году. Когда вакцина совпадает с преобладающим штаммом вируса гриппа, эффективность вакцины у здоровых взрослых составляет 70-90%.

Эффективность всеобщей вакцинации у пожилых людей в настоящее время поставлена под сомнение. Недавний мета-анализ эффективности, результативности и безопасности противогриппозной вакцины у пациентов старше 65 лет показал, что вакцинация полезна для лиц, находящихся в лечебных учреждениях для хронических больных, но в обществе имеет лишь умеренную ценность [107]. Тем не менее, Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) по-прежнему рекомендуют вакцинацию для всех пожилых пациентов. [106, 108] 
 

CDC рекомендуют химиопрофилактику в следующих ситуациях:


  • Лица, тесно контактирующие с пациентами из группы высокого риска осложнений гриппа. 
  • Медицинский персонал, работники общественного здравоохранения и сотрудники экстренных служб, которые имели подтвержденный и незащищенный тесный контакт с человеком, больным гриппом, в течение периода контагиозности (до 7 дней после начала заболевания). 

Химиопрофилактика должна рассматриваться при вспышках в домах престарелых. Во время вспышки все лица в таком учреждении, включая невакцинированных сотрудников и другой персонал, должны получать профилактическую терапию продолжительностью не менее двух недель.

CDC выпускают обновленное промежуточное руководство по противовирусному лечению и профилактике сезонного гриппа на основании структуры резистентности циркулирующих вирусных штаммов. 

Местные данные эпиднадзора для гриппа и лабораторные исследования также могут помочь врачу в выборе противовирусного средства.

В настоящее время разрабатываются и изучаются вакцины против птичьего гриппа H5N1, и проводится вакцинация сельскохозяйственных птиц (с использованием инактивированной вакцины, содержащей цельные вирусы, рекомбинантной вакцины против оспы кур и рекомбинантной вакцины против болезни Ньюкасла).


Респираторно-синцитиальный вирус


Иммуноглобулин против респираторно-синцитиального вируса (РСВ) представляет собой объединенный продукт крови, содержащий антитела класса иммуноглобулинов G против РСВ. При внутривенном введении пациентам с высоким риском было зарегистрировано меньше эпизодов тяжелой пневмонии, требующей госпитализации. 
 
Альтернативой иммуноглобулина против РСВ является паливизумаб (Синагис), который представляет собой препарат гуманизированного моноклонального антитела для внутримышечного введения. Профилактика этим препаратом приводит к снижению частоты госпитализации в связи с инфекцией РСВ у детей с высоким риском на 55%.

В настоящее время разрабатываются вакцины, включая субъединичные вакцины против двух основных поверхностных гликопротеинов (F-, G-белки), полипептидную вакцину (BBG2Na) и живые аттенуированные вакцины - последние показали многообещающие результаты у взрослых.


Аденовирус


Раньше использовалась живая пероральная вакцина против серотипов 4 и 7 - преимуществом было то, что попадание этих штаммов в желудочно-кишечный тракт не приводит к заболеванию. Эта вакцина применялась в основном среди военнослужащих-призывников, с отличными результатами, но она не выпускается с 1999 года. В военной среде возобновились вспышки аденовирусной инфекции 3, 4 и 7 типов.

Разработка других живых и инактивированных вирусных вакцин была затруднена из-за их онкогенности в животных моделях. В настоящее время изучаются вакцины против капсида (не содержащие ДНК).


Вирус парагриппа


Вакцины нет, но в стадии разработки были живые, аттенуированные, интраназальные вакцины против вируса парагриппа 3 типа.


Человеческий метапневмовирус


Вакцины нет, но исследовалась живая, аттенуированная против вируса парагриппа крупного рогатого скота 3 типа с геном F человеческого метапневмовируса. [109]


Вирус ветряной оспы


Живая аттенуированная вакцина против ветряной оспы рекомендуется пациентам, которых к возрасту 13 лет не болели ветряной оспой, и всем, кто может заразиться вирусом ветряной оспы (ВВО) (отрицательные антитела к ВВО). Вакцину не следует вводить беременным. В настоящее время дети обычно получают плановую вакцинацию в возрасте 12-18 месяцев. 

Внутримышечное введение иммуноглобулина против ветряной оспы в течение 96 часов после контакта с ВВО (125 Ед/10 кг, максимум до 625 единиц) показано как пассивная иммунизация серонегативного по ВВО персонала из группы риска развития осложнений (например, лиц с иммуносупрессией - больных ВИЧ или людей со злокачественными новообразованиями; пациентов, получающих длительную терапию стероидами; беременных и новорожденных, чьи матери заразились ВВО в течение пяти дней до родов или в течение 48 часов после родов).


Корь


Вакцина против кори представляет собой живую аттенуированную вирусную вакцину (в составе вакцины против кори, эпидемического паротита и краснухи [MMR]) и должна назначаться всем, кроме беременных или лиц с тяжелыми иммунодефицитами. ВИЧ-инфицированные лица с бессимптомным или легким течением основного заболевания также должны быть вакцинированы. 
 
Постконтактная профилактика пациентов с иммунодефицитами с помощью введения внутривенного иммуноглобулина эффективна в течение 6 дней после контакта с больным корью.


Цитомегаловирус


Профилактика цитомегаловирусной (ЦМВ) инфекции у пациентов после трансплантации осуществляется с помощью попыток подбора донора и реципиента по ЦМВ-серопозитивности и с помощью внимательного проведения ЦМВ-отрицательных переливаний крови и продуктов крови.

Реципиентам трансплантатов гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК), которые являются ЦМВ-отрицательными, профилактически назначают ганцикловир до и после трансплантации. Реципиенты солидных органов, которые являются ЦМВ-отрицательными и получают орган от ЦМВ-положительных доноров, обычно получают ганцикловир в течение трех месяцев после трансплантации. 
 
Показано, что превентивная терапия (ганцикловиром) на основании обнаружения ЦМВ в образцах бронхоальвеолярного лаважа, антигенемии pp65 ЦМВ и/или положительной полимеразной цепной реакции (ПЦР) в крови после трансплантации, значительно снижает частоту посттрансплантационной цитомегаловирусной пневмонии.


Вирус простого герпеса


Рекомендуется химиопрофилактика серопозитивных пациентов из группы высокого риска при индукции иммуносупрессии для трансплантации.

В течение первого месяца после трансплантации обычно назначают ацикловир в поддерживающих дозах.


Хантавирус


Вакцины нет, в том числе на этапе разработки. Единственным средством сдерживания является избегание контактов с грызунами и/или вдыхания/ аэрозолизации в областях, где возможны экскременты грызунов. Если контакт неизбежен (например, необходимо подмести грязные участки, где живут грызуны), целесообразно использовать респираторную маску.

Реципиенты трансплантатов гемопоэтических стволовых клеток
Международный комитет разработал рекомендации по профилактике инфекционных осложнений среди реципиентов ТГСК. Эти руководства включают рекомендации по использованию противовирусных препаратов для профилактики или превентивного лечения определенных инфекций, а также рекомендации по вакцинации. [110]

Консультации

Пациентам с подозрением на вирусную пневмонию может потребоваться консультация специалистов по легочным и инфекционным заболеваниям. 

Содержание (скоро):


Список литературы

ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 05.07.2020 ПРОСМОТРЕЛИ: 4173
Реклама
Реклама
Реклама
Развернуть блок