Реклама
Реклама
Реклама

Рекомендаций по артериальной гипертензии ACP и AAFP 2017

Американская коллегия врачей (ACP) и Американская академия семейных врачей (AAFP) выпустили объединенные практические рекомендации по уровням систолического артериального давления (АД) у пациентов с артериальной гипертензией в возрасте 60 лет и старше. Полный текст руководства был опубликован онлайн 17 января 2017г. в журнале Annals of Internal Medicine. Кроме того, в выпуске журнала Annals of Family Medicine от марта/апреля 2017г. планируется напечатать краткую версию рекомендаций. 

Новое руководство предлагает врачам с целью снижения риска инсульта, кардиологических событий и смерти начинать лечение у пациентов с устойчивым повышением систолического АД до уровня 150 мм рт. ст. и выше и стремиться к целевым уровням менее 150 мм рт. ст. Эта рекомендация классифицируется как настоятельная, и в ее основе лежит высококачественная информация. Как сказано в пресс-релизе ACP, имеющаяся доказательная база показала, что дополнительная польза от агрессивного контроля АД невелика, магнитуда полезного действия при этом меньше, и результаты не одинаково хороши для всех конечных точек. 

Тем не менее, в некоторых случаях следует рассмотреть выбор более низкого целевого уровня систолического АД. Если у пациента в анамнезе был инсульт или транзиторная ишемическая атака, или у него высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, но, чтобы снизить риски инсульта и кардиологических событий, врачам следует начинать или интенсифицировать медикаментозную терапию с целью достижения уровня систолического АД менее 140 мм рт. ст. Авторы отмечают, тем не менее, что эта рекомендация классифицируется как слабая, и в ее основе лежит информация умеренного качества. В категорию высокого сердечно-сосудистого риска обычно входят пациенты с диабетом, сосудистыми заболеваниями, метаболическим синдромом или хронической болезнью почек, а также пожилые люди.

В руководстве также подчеркивается, что при любых обсуждениях лечения следует учитывать то, насколько обременительна для пациента его стоимость. В документе сказано, что при назначении медикаментозной терапии врачам следует отдавать предпочтение дженерикам, а не оригинальным препаратам, поскольку они имеют аналогичную эффективность при меньшей стоимости, что позволяет увеличить приверженность.

Кроме того, новый документ рекомендует врачам периодически обсуждать с пациентами потенциальные плюсы и минусы выбора специфических целевых уровней АД.  В прилагаемом к рекомендациям обзоре литературы также содержится предостережение о том, что польза от более низких целевых уровней (то есть, ниже 140/90 мм рт. ст.) должна взвешиваться относительно риска. Более жесткий контроль АД может в среднем предотвратить в течение 5 лет примерно 10-20 событий на каждую тысячу пациентов с высоким риском, но платой за это будет более высокая стоимость и увеличение риска гипотензии и обмороков. С другой стороны, было обнаружено, что более низкие целевые уровни, видимо, не увеличивают риск деменции, переломов и падений, а также не снижают качество жизни.

Обоснование для выбора целевых уровней ниже 140 мм рт. ст. было получено, главным образом, в нашумевшем исследовании «Исследование вмешательства в отношении систолического артериального давления» (Systolic Blood Pressure Intervention Trial, SPRINT), в котором сравнивались целевые уровни менее 120 мм рт. ст. и менее 140 мм рт. ст. В группе более жесткого контроля было продемонстрировано заметное снижение числа сердечно-сосудистых событий и смертей. Тем не менее, в исследовании ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes, «Меры по контролю сердечно-сосудистого риска при диабете»), в котором изучались те же целевые уровни, такого же снижения риска показать не удалось. Если исключить из мета-анализа данные SPRINT, то влияние более жесткого контроля на смертность уменьшится, а эффекты в отношении сердечно-сосудистых событий утратят свою достоверность.

В новом документе также говорится о феномене «белого халата», который может искажать получаемые значения АД. Авторы призывают врачей перед назначением лечения или изменением его плана убедиться в том, что цифры, на которые они опираются, точны.

Эксперты ACP и AAFP сообщили, что они считают имеющуюся информацию по целевым уровням диастолического артериального давления недостаточной для того, чтобы делать какие-то рекомендации.

В сопровождающей публикацию новых рекомендаций редакционной статье говорится о том, что по статистике артериальная гипертензия имеется у 65% американцев в возрасте 60 лет и старше, но лишь примерно половине из них (52,5% удается ее контролировать (то есть, поддерживать уровни менее 140/90 мм рт. ст.). Более 15% лиц с артериальной гипертензией не знают о ее существовании. Авторы редакционной статьи предполагают, что новые рекомендации могут привести к улучшению контроля АД в этой группе пациентов и, вследствие этого, к значимому улучшению заболеваемости и смертности. Для практической реализации этого предлагается придерживаться следующих правил: 

  • Следует руководствоваться точными измерениями АД, которые проводит хорошо обученный персонал, а также предлагать пациентам обучение самоконтролю или амбулаторный мониторинг АД;
  • Необходимо на рутинной основе оценивать риск ССЗ у пациентов старше 40 лет и у некоторых более молодых пациентов с явными факторами риска;
  • Следует обучать медицинских работников методам совместного принятия решения в области антигипертензивной терапии;
  • Полезно создание регистров для отслеживания пациентов с артериальной гипертензией
  • У пациентов с умеренной и тяжелой гипертензией полезно использовать дополнительные методы наблюдения, не требующие очного посещения врача.

В редакционной статье сказано, что основанные на этих принципах профилактические программы ассоциируются со значительным улучшением контроля АД и потенциально могут значительно снизить связанную с артериальной гипертензией заболеваемость и смертность, особенно у пожилых.

ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 20.02.2017 ПРОСМОТРЕЛИ: 19269
Реклама
Реклама
Реклама
Развернуть блок