Железодефицитная анемия (ЖДА). Симптомы, лечение, профилактика
Железодефицитная анемия (ЖДА) - это заболевание, при котором снижается гемоглобин и\или гематокрит в крови из-за дефицита железа в организме.
Данный вид анемии наиболее распространен среди детей, женщин, социально неблагополучных групп населения, в странах с низким уровнем жизни, где сильны традиции многодетности, вегетарианства, а также на территориях, эндемичных по железодефициту.
В Российской Федерации распространенность железодефицита высока.
Железодефицитная анемия входит в группу т. н. гипохромных микроцитарных анемий.
Как следует из названия, основной причиной железодефицитный анемии является нехватка железа, которая, в свою очередь, вызывается:
Как каждая из перечисленных причин, так и их сочетание, может привести к железодефицитной анемии. ПОДРОБНЕЕ О ПРИЧИНАХ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТА.
Симптомы железодефицитной анемии связаны с двумя составляющими этой болезни:
Т.к. гемоглобин обеспечивает транспорт кислорода от легких к органам и тканям, основные симптомы ЖДА связаны с нарушением этой функции:
Также встречаются:
Эти симптомы связаны с недостатком железа, ПОДРОБНЕЕ О СИМПТОМАХ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТА
Выраженность симптомов и признаков железодефицитной анемии зависит не только от уровня гемоглобина, но и от скорости его снижения. Чем быстрее снизился («упал») гемоглобин, тем более выражены симптомы анемии.
В типичных случаях диагностика железодефицитной анемии не вызывает затруднений. Нередко заболевание выявляется в анализах, сданных совсем по другому поводу.
В общем анализе крови (ОАК), выполненном вручную, выявляются снижение гемоглобина, цветового показателя крови и гематокрита. При выполнении ОАК на анализаторе изменения обнаруживаются в эритроцитарных индексах, характеризующих содержание гемоглобина в эритроцитах и размеры эритроцитов.
Выявление таких изменений является поводом к исследованию обмена железа. Подробнее тонкости оценки обмена железа раскрыты в статье, посвященной ДИАГНОСТИКЕ ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА.
Данный вид анемии наиболее распространен среди детей, женщин, социально неблагополучных групп населения, в странах с низким уровнем жизни, где сильны традиции многодетности, вегетарианства, а также на территориях, эндемичных по железодефициту.
В Российской Федерации распространенность железодефицита высока.
Железодефицитная анемия входит в группу т. н. гипохромных микроцитарных анемий.
Латентный дефицит железа в Европе и России составляет 30–40%, а в некоторых регионах (Север, Северный Кавказ, Восточная Сибирь) – 50–60%. Анемия – скрытая эпидемия, перевод с англ. М.: Мега Про, 2004. ... C. 98–105. Флетчер Р., Флетчер Э., Вагнер Э
Причины железодефицитной анемии
Как следует из названия, основной причиной железодефицитный анемии является нехватка железа, которая, в свою очередь, вызывается:
- Недостаточным поступлением железа в организм
- Недостаточной усвояемостью железа
- Потерями крови, а значит, потерями железа, с кровотечениями, например, из язв желудка или двенадцатиперстной кишки, менструальными кровотечениями.
Как каждая из перечисленных причин, так и их сочетание, может привести к железодефицитной анемии. ПОДРОБНЕЕ О ПРИЧИНАХ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТА.
Симптомы и признаки железодефицитной анемии
Симптомы железодефицитной анемии связаны с двумя составляющими этой болезни:
Т.к. гемоглобин обеспечивает транспорт кислорода от легких к органам и тканям, основные симптомы ЖДА связаны с нарушением этой функции:
- Слабость
- Утомляемость, снижение переносимости физических нагрузок (в том числе одышка, учащенное сердцебиение при нагрузке и без нее)
Также встречаются:
- ломкие ногти
- повышенное выпадение волос
- синдром беспокойных ног
- изменение (извращение) вкуса
- окрашивание мочи в красный цвет после употребления в пищу свеклы
Эти симптомы связаны с недостатком железа, ПОДРОБНЕЕ О СИМПТОМАХ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТА
Выраженность симптомов и признаков железодефицитной анемии зависит не только от уровня гемоглобина, но и от скорости его снижения. Чем быстрее снизился («упал») гемоглобин, тем более выражены симптомы анемии.
Диагностика ЖДА
В типичных случаях диагностика железодефицитной анемии не вызывает затруднений. Нередко заболевание выявляется в анализах, сданных совсем по другому поводу.
В общем анализе крови (ОАК), выполненном вручную, выявляются снижение гемоглобина, цветового показателя крови и гематокрита. При выполнении ОАК на анализаторе изменения обнаруживаются в эритроцитарных индексах, характеризующих содержание гемоглобина в эритроцитах и размеры эритроцитов.
Выявление таких изменений является поводом к исследованию обмена железа. Подробнее тонкости оценки обмена железа раскрыты в статье, посвященной ДИАГНОСТИКЕ ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА.
Лабораторные исследования крови при железодефицитной анемии
|
|
Норма* |
Дефицит железа без анемии |
Дефицит железа с легкой анемией |
Тяжелый дефицит железа с тяжелой анемией |
|
Сывороточное железо (Fe), мкМ/л |
От 10,7 до 26,7 |
От 10,7 до 26,7 |
<10,7 |
<7,1 |
|
Общая железосвязывающая способность (ОЖСС) мкМ / л |
От 53,7 до 64,4 |
От 53,7 до 69,8 |
От 62,6 до 71,6 |
> 73,4 |
|
Насыщенность трансферрина (Fe / TIBC),% |
От 20 до 50 |
30 |
<15 |
<10 |
|
Гемоглобин, г / л |
Нормальный |
Нормальный |
От 90 до 120 |
От 60 до 70 |
|
Морфология эритроцитов |
Нормальная |
Нормальная |
Нормальная или легкая гипохромия |
Гипохромия и микроцитоз |
|
Ферритин, нг/мл или мкг/л |
От 40 до 200 |
<40 |
<20 |
<10 |
* Указаны “средние” нормы. В лабораториях могут быть иные референсные значения
Из этой таблицы следуют важные выводы:
Зачастую для того, чтобы заподозрить причину развития железодефицитной анемии, достаточно тщательно расспросить пациента. Наиболее распространены две основные группы причин.
К первой относятся разнообразные заболевания и состояния, приводящие к снижению поступления железа с пищей или его усвоения из желудочно-кишечного тракта:
Вторая группа причин - это все причины, приводящие к повышению потребности в железе, как физиологические (беременность, роды, лактация), так и связанные с заболеваниями: хронические носовые кровотечения, геморрой, заболевания желудка и кишечника, частые обильные и/или длительные менструации, хронический гемолиз, например, при наличии имплантированных механических клапанов сердца.
Если при расспросе, осмотре и первичном обследовании врач не выявил убедительных причин развития анемии, тогда, особенно при выявлении ряда дополнительных настораживающих признаков, он может предложить расширенный поиск источников кровопотери или причин нарушения всасывания железа.
Основным источником скрытых кровотечений является желудочно-кишечный тракт, поэтому врач, вероятно, порекомендует Вам провести фиброгастродуаденоскопию (ФГДС), эндоскопическую колоноскопию, анализ кала на скрытую кровь.
Единственным методом лечения железодефицитной анемии является прием препаратов железа. ИЗЛЕЧИТЬ уже развившуюся ЖДА коррекцией диеты НЕВОЗМОЖНО!
Немного математики: сбалансированный рацион питания на 2000 ккал содержит 10 мг элементарного железа, в то время как обычная доза железа для лечения ЖДА — начинается со 100 мг элементарного железа.
Однако коррекция диеты важна для профилактики развития ЖДА. Традиционные представления о том, что при ЖДА полезно есть яблоки, гранаты и пр., не соответствуют действительности.
Железо в овощах и фруктах содержится в плохо усваиваемой форме. Лучше всего усваивается железо из мясных продуктов, содержащих гемовое железо. Подробнее: ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА И ПИТАНИЕ
На фармацевтическом рынке препараты железа представлены многими лекарственными формами, содержащими различные соли железа, двух- и трехвалентного. Стоимость лечения относительно невысока, как правило курс терапии обходится в несколько сотен рублей.
Для начала лечения оптимальны препараты солей двухвалентного железа: железа сульфат, железа фумарат, железа глюконат.
Препараты трехвалентного железа у некоторых пациентов оказываются недостаточно эффективны, поэтому начинать терапию с препаратов этой подгруппы не рекомендуется. Препараты принимаются в виде капсул и таблеток. Подробнее о железосодержащих лекарствах: ПРЕПАРАТЫ ЖЕЛЕЗА. ТАБЛЕТКИ, КАПСУЛЫ, КАПЛИ
Побочные эффекты при приеме препаратов железа встречаются относительно часто, но, за редчайшим исключением, они не представляют опасности для здоровья пациента. Чаще всего они незначительны и либо легко переносятся, либо легко корректируются подбором суточной дозы (см. ниже).
Наиболее часто встречаются следующие нежелательные явления:
Следует знать, что побочные эффекты чаще всего связаны с разовой либо суточной дозой препарата, т. е. снизить выраженность нежелательных явлений или полностью устранить их можно либо разделив необходимую дозу препарата на 2-3 приема, либо - при необходимости – уменьшив суточную дозу.
Важнейшим условием эффективности лечения ЖДА является соблюдение именно КУРСОВОЙ дозы препарата железа. Это значит, что при развитии умеренных побочных эффектов во время приема препаратов железа, Вам следует снизить суточную дозу до такой, которая будет Вами хорошо переноситься. При этом, вероятнее всего, курс лечения потребуется удлинить пропорционально снижению суточной дозы.
Все симптомы заболевания на фоне лечения довольно быстро регрессируют, улучшение может отмечаться уже через 7-10 дней от начала приема препаратов.
Рост гемоглобина может начаться через 2-3 недели непрерывного приема препаратов, однако контрольные анализы для подтверждения нормальной динамики лечения желательно сдавать не ранее чем через 4-6 недель, во избежание получения ложноотрицательного результата. Минимальный комплект контрольных анализов может включать в себя ОАК. Прирост концентрации гемоглобина хотя бы на 10 г\л за месяц позволяет сделать заключение об эффективности проводимого лечения. При отсутствии прироста уровня гемоглобина потребуется дообследование.
В некоторых случаях при проведении контрольных анализов выявляется отсутствие ответа на лечение. Основные причины подобного результата:
Длительность лечения железодефицитной анемии обычно составляет не менее трех месяцев, но может достигать 6-12 месяцев и более. Собственно лечение анемии занимает 2-3 месяца, в дальнейшем прием препаратов железа обеспечивает формирование запасов железа в организме.
Основанием для завершения курса терапии препаратами железа должно являться либо отсутствие дальнейшего прироста гемоглобина в течение не менее 2-х месяцев, либо достижение целевого уровня ферритина, либо насыщения трансферрина железом.
Для наилучшего всасывания, трехвалентное железо, поступающее из пищи, должно превратиться в двухвалентное. Это происходит в кислой среде, в присутствии витамина С. Поэтому рекомендуется сочетать прием лекарств вместе с 200-250 мг аскорбиновой кислоты, которую можно заменить стаканом апельсинового или яблочного сока.
Однако не всем подобное сочетание подходит. Если Вам такой прием некомфортен, принимайте в удобное для вас время, не забывая, что всасывание железа блокируется как практически любой растительной пищей и чаем, так и лекарственными препаратами, снижающими кислотность желудочного сока (антациды, ингибиторы протонной помпы...). Этих сочетаний следует по возможности избегать. Подробнее: ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА И ПИТАНИЕ
В настоящее время нет никаких показаний к лечению железодефицитной анемии внутримышечным введением препаратов железа.
Железо после внутримышечного введения всасывается незначительно лучше, чем из желудочно-кишечного тракта. Но при этом внутримышечные инъекции связаны с риском абсцессов, эстетическими последствиями (видимая и длительно сохраняющаяся окраска кожи), а также повышением риска развития миосаркомы.
При ряде заболеваний и состояний рекомендовано внутривенное введение препаратов железа. Основные показания к внутривенному введению препаратов железа:
Беременность не влечет за собой существенного изменения в тактике обследования. Лечение беременных с ЖДА может сопровождаться худшей переносимостью препаратов железа. В этом случае чаще приходится разделять рекомендованную суточную дозу на несколько приемов или назначать препараты железа в дозах, ниже рекомендованных.
Из этой таблицы следуют важные выводы:
- Нормальный лабораторный уровень железа не гарантирует отсутствие железодефицита.
- Уровень ферритина* ниже 40 подтверждает наличие железодефицита.
- Насыщенность трансферрина (напомним, что этот показатель расчетный, вычисляется по формуле Железо/ОЖСС) ниже 0,30 с высокой долей вероятности подтверждает железодефицит.
- Нормальный уровень гемоглобина, как и нормальные эритроцитарные индексы не исключают наличие железодефицита.
Поиск причин ЖДА
Зачастую для того, чтобы заподозрить причину развития железодефицитной анемии, достаточно тщательно расспросить пациента. Наиболее распространены две основные группы причин.
К первой относятся разнообразные заболевания и состояния, приводящие к снижению поступления железа с пищей или его усвоения из желудочно-кишечного тракта:
- хронические воспалительные заболевания ЖКТ, включая хеликобактерную инфекцию
- другие заболевания желудочно-кишечного тракта
- скудное и/или несбалансированное питание
Вторая группа причин - это все причины, приводящие к повышению потребности в железе, как физиологические (беременность, роды, лактация), так и связанные с заболеваниями: хронические носовые кровотечения, геморрой, заболевания желудка и кишечника, частые обильные и/или длительные менструации, хронический гемолиз, например, при наличии имплантированных механических клапанов сердца.
Если при расспросе, осмотре и первичном обследовании врач не выявил убедительных причин развития анемии, тогда, особенно при выявлении ряда дополнительных настораживающих признаков, он может предложить расширенный поиск источников кровопотери или причин нарушения всасывания железа.
Основным источником скрытых кровотечений является желудочно-кишечный тракт, поэтому врач, вероятно, порекомендует Вам провести фиброгастродуаденоскопию (ФГДС), эндоскопическую колоноскопию, анализ кала на скрытую кровь.
Лечение железодефицитной анемии
Единственным методом лечения железодефицитной анемии является прием препаратов железа. ИЗЛЕЧИТЬ уже развившуюся ЖДА коррекцией диеты НЕВОЗМОЖНО!
Немного математики: сбалансированный рацион питания на 2000 ккал содержит 10 мг элементарного железа, в то время как обычная доза железа для лечения ЖДА — начинается со 100 мг элементарного железа.
Однако коррекция диеты важна для профилактики развития ЖДА. Традиционные представления о том, что при ЖДА полезно есть яблоки, гранаты и пр., не соответствуют действительности.
Железо в овощах и фруктах содержится в плохо усваиваемой форме. Лучше всего усваивается железо из мясных продуктов, содержащих гемовое железо. Подробнее: ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА И ПИТАНИЕ
На фармацевтическом рынке препараты железа представлены многими лекарственными формами, содержащими различные соли железа, двух- и трехвалентного. Стоимость лечения относительно невысока, как правило курс терапии обходится в несколько сотен рублей.
Для начала лечения оптимальны препараты солей двухвалентного железа: железа сульфат, железа фумарат, железа глюконат.
Препараты трехвалентного железа у некоторых пациентов оказываются недостаточно эффективны, поэтому начинать терапию с препаратов этой подгруппы не рекомендуется. Препараты принимаются в виде капсул и таблеток. Подробнее о железосодержащих лекарствах: ПРЕПАРАТЫ ЖЕЛЕЗА. ТАБЛЕТКИ, КАПСУЛЫ, КАПЛИ
Побочные эффекты препаратов железа
Побочные эффекты при приеме препаратов железа встречаются относительно часто, но, за редчайшим исключением, они не представляют опасности для здоровья пациента. Чаще всего они незначительны и либо легко переносятся, либо легко корректируются подбором суточной дозы (см. ниже).
Наиболее часто встречаются следующие нежелательные явления:
- металлический вкус во рту
- дискомфорт в животе
- запор
- диарея
- тошнота и/или рвота.
Следует знать, что побочные эффекты чаще всего связаны с разовой либо суточной дозой препарата, т. е. снизить выраженность нежелательных явлений или полностью устранить их можно либо разделив необходимую дозу препарата на 2-3 приема, либо - при необходимости – уменьшив суточную дозу.
Важнейшим условием эффективности лечения ЖДА является соблюдение именно КУРСОВОЙ дозы препарата железа. Это значит, что при развитии умеренных побочных эффектов во время приема препаратов железа, Вам следует снизить суточную дозу до такой, которая будет Вами хорошо переноситься. При этом, вероятнее всего, курс лечения потребуется удлинить пропорционально снижению суточной дозы.
Динамика и контроль лечения ЖДА
Все симптомы заболевания на фоне лечения довольно быстро регрессируют, улучшение может отмечаться уже через 7-10 дней от начала приема препаратов.
Рост гемоглобина может начаться через 2-3 недели непрерывного приема препаратов, однако контрольные анализы для подтверждения нормальной динамики лечения желательно сдавать не ранее чем через 4-6 недель, во избежание получения ложноотрицательного результата. Минимальный комплект контрольных анализов может включать в себя ОАК. Прирост концентрации гемоглобина хотя бы на 10 г\л за месяц позволяет сделать заключение об эффективности проводимого лечения. При отсутствии прироста уровня гемоглобина потребуется дообследование.
Наиболее частые причины неэффективности лечения препаратами железа
В некоторых случаях при проведении контрольных анализов выявляется отсутствие ответа на лечение. Основные причины подобного результата:
- Неверный диагноз
- Неудачный выбор препарата
- Продолжающаяся потеря железа
- Нарушение всасывания железа
- Невыявленные и/или не пролеченные заболевания желудочно-кишечного тракта
Продолжительность лечения железодефицитной анемии
Длительность лечения железодефицитной анемии обычно составляет не менее трех месяцев, но может достигать 6-12 месяцев и более. Собственно лечение анемии занимает 2-3 месяца, в дальнейшем прием препаратов железа обеспечивает формирование запасов железа в организме.
Основанием для завершения курса терапии препаратами железа должно являться либо отсутствие дальнейшего прироста гемоглобина в течение не менее 2-х месяцев, либо достижение целевого уровня ферритина, либо насыщения трансферрина железом.
Некоторые важные особенности всасывания препаратов железа
Для наилучшего всасывания, трехвалентное железо, поступающее из пищи, должно превратиться в двухвалентное. Это происходит в кислой среде, в присутствии витамина С. Поэтому рекомендуется сочетать прием лекарств вместе с 200-250 мг аскорбиновой кислоты, которую можно заменить стаканом апельсинового или яблочного сока.
Однако не всем подобное сочетание подходит. Если Вам такой прием некомфортен, принимайте в удобное для вас время, не забывая, что всасывание железа блокируется как практически любой растительной пищей и чаем, так и лекарственными препаратами, снижающими кислотность желудочного сока (антациды, ингибиторы протонной помпы...). Этих сочетаний следует по возможности избегать. Подробнее: ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА И ПИТАНИЕ
О внутримышечных инъекциях препаратов железа
В настоящее время нет никаких показаний к лечению железодефицитной анемии внутримышечным введением препаратов железа.
Железо после внутримышечного введения всасывается незначительно лучше, чем из желудочно-кишечного тракта. Но при этом внутримышечные инъекции связаны с риском абсцессов, эстетическими последствиями (видимая и длительно сохраняющаяся окраска кожи), а также повышением риска развития миосаркомы.
При ряде заболеваний и состояний рекомендовано внутривенное введение препаратов железа. Основные показания к внутривенному введению препаратов железа:
- Не поддающееся коррекции нарушение всасывания железа в желудочно-кишечном тракте
- Выраженные побочные эффекты, не корригируемые изменением дозы
- Необходимость быстрого восполнения запасов железа
- Гемодиализ
- ЖДА при онкологических заболеваниях (не всегда)
- Анемия при ряде хронических воспалительных заболеваний.
Наиболее распространенные ошибки при лечении ЖДА
- недостаточная курсовая доза препарата (длительность лечения )
- выбор неподходящего препарата
- некорригированные причины потери железа
- некорригированные причины нарушения всасывания железа.
Железодефицитная анемия у беременных
Беременность не влечет за собой существенного изменения в тактике обследования. Лечение беременных с ЖДА может сопровождаться худшей переносимостью препаратов железа. В этом случае чаще приходится разделять рекомендованную суточную дозу на несколько приемов или назначать препараты железа в дозах, ниже рекомендованных.
