Фебрильные судороги

Фебрильными судорогами называют судороги, возникающие у детей при повышенной температуре тела.

Это специфическое детское расстройство, возникающее в возрасте от 6 месяцев до 5 лет. Частота встречаемости фебрильных судорог достигает 5% (от 2 до 5%), то есть у каждого двадцатого ребенка в первые 5 лет жизни высокая температура может вызвать судорожный приступ. 

Характеристики фебрильных судорог:

• Возникают при повышении температуры тела (в мире повышенной называют температуру выше 38 ° C при измерении в прямой кишке)
• Возраст от шести месяцев до пяти лет
• Не связаны с инфекциями центральной нервной системы (ЦНС)
• Не связаны с острыми системными метаболическими нарушениями, которые могут вызывать судороги.
• У ребенка ранее не было судорог от других причин

Как выглядят фебрильные судороги

Фебрильные судороги часто возникают при повышении температуры в самом начале болезни, и нередко до того, как родители осознают, что ребенок болен.

Родители могут заметить следующие признаки:

• Тело ребенка напрягается
• Подёргиваются руки и ноги
• Возможно необычно шумное дыхание
• Потеря сознания
• Возможно непроизвольное мочеиспускание или дефекация
• Рвота
• Пена изо рта
• Закатывание глаз

Фебрильные судороги бывают 2-х видов: простые, или типичные, и сложные, или атипичные:

Простые (типичные) фебрильные судороги — это судороги, вовлекающие все тело (т.н. генерализованные) с потерей сознания, длящиеся обычно менее 5-ти минут (не более 15 минут) и не повторяющиеся в течение 24 часов.
Сложные (атипичные) фебрильные судороги могут длиться дольше (15 минут и более), могут быть фокальными, т.е. преобладать в какой-то части тела, или повторяться несколько раз в течение суток. Такие судороги требуют особенно пристального наблюдения, т.к. их легче спутать с другими, более тяжелыми состояниями (см. карту опасностей).

Фебрильные судороги. Цифры и факты

• Фебрильные судороги наблюдаются у 2-5% детей
• Чаще всего фебрильные судороги возникают при температуре выше 38 градусов по Цельсию (38 градусов при ректальном измерении - в прямой кишке) 
• 90% фебрильных судорог простые
• В 30% случаев фебрильные судороги повторяются в течение года
• К фебрильным судорогам существует генетическая предрасположенность, риск их возникновения выше, когда у ближайших родственников наблюдались фебрильные судороги
• Максимальный риск фебрильных судорог приходится на возраст 12-18 месяцев

ЭТО ИНТЕРЕСНО: в одном исследовании была выявлена связь фебрильных судорог с железодефицитом у детей. В группе детей с железодефицитом частота фебрильных судорог была выше, чем в контрольной группе. Уровень ферритина ниже 30 мкг/л был связан с максимальной частотой фебрильных судорог.

Фебрильные судороги и различные инфекции

Ключевой факт: фебрильные судороги связаны с повышенной температурой тела у детей и могут наблюдаться при любых заболеваниях с лихорадкой, например: 

• гастроэнтерит 
• тонзиллит 
• инфекция мочевыводящих путей 

Чаще всего фебрильные судороги возникают в первый день болезни. Вероятность развития судорог больше связана с уровнем температуры, чем со скоростью ее повышения. Возможно их возникновение и при понижении температуры.

Вирусные инфекции чаще связаны с фебрильными судорогами, чем бактериальные. Существует предрасположенность разных групп людей к судорогам при определенных вирусных инфекциях. Так, в американской популяции частой причиной фебрильных судорог является вирус герпеса 6 типа, а в азиатской популяции вирус гриппа А

Судороги, возникающие при инфекциях нервной системы, например при менингите, имеют иную природу и не называются фебрильными.

Фебрильные судороги и прививки

После прививок могут развиться фебрильные судороги. Но, как и в случае с инфекционными болезнями, причиной судорог являются не собственно вакцины и их компоненты, а повышение температуры тела.

Напомним, что вакцинация - это введение в организм, хоть и ослабленного, но все же инфекционного агента, и даже ослабленная инфекция может вызвать повышение температуры у детей.

Частота фебрильных судорог зависит от того, какая прививка вводилась ребенку. Так, при вакцинации от кори (вакцина MMR) фебрильный судороги возникают у 25 - 34 детей из 100 000 вакцинированных.

Частота фебрильных судорог при введении прививок от дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита и гемофильной инфекции составляет от 6 до 9 случаев на каждые 100 000 вакцинаций.

От вакцин зависит не только частота возникновения фебрильных судорог, но и время их появления. Так, при вакцинации АКДС судороги возникают чаще всего в день вакцинации, а при проведении прививки от кори на 8-14 день.

Как и в случае фебрильных судорог, связанных с инфекционными болезнями, судороги после прививок не несут каких-либо долгосрочных рисков и последствий. 

Первая помощь при фебрильных судорогах

Помощь при фебрильных судорогах в домашних условиях преследует две важнейшие цели:

• предупреждение попадания в дыхательные пути пищи, слюны, рвотных масс, 
• предотвращение травм во время судорожного приступа. 

Для этого нужно положить ребенка на ровную устойчивую поверхность вдали от травмоопасных (острых, тяжелых) предметов. Положение тела — т.н. спасательная позиция («recovery position») — лежа на боку с лицом, обращенным вниз. Таким образом исключается возможность попадания жидкостей в дыхательные пути. Больше ничего самостоятельно делать не нужно.

До приезда врача нужно постараться запомнить продолжительность приступа и его внешние проявления, эти сведения могут помочь определиться с дальнейшей помощью. Обратить внимание нужно на наличие сознания (реагирует ли ребенок на что-то), позу, открыты или закрыты глаза, положение головы, глаз, конечностей. Врач может попросить очевидцев приступа показать на себе позу и движения ребенка.

Чего нельзя делать при приступе фебрильных судорог

Во время приступа категорически нельзя вводить в рот любые предметы и доставать язык. Несмотря на распространенный миф, проглотить язык невозможно, а манипуляции во рту могут привести к травмам челюстей, зубов и языка.

Более того, обломки введенного в рот предмета или сломанные зубы могут попасть в дыхательные пути, от этого ребенок может погибнуть.

Не нужно стараться с силой удерживать ребенка, т.к. это никак не влияет на ход приступа и бесполезно для ребенка.

Не нужно пытаться делать при судорогах искусственное дыхание.

До полного восстановления сознания нельзя давать ребенку пить воду или лекарства — они могут попасть в дыхательные пути.

Почти всегда приступ заканчивается самостоятельно в течение нескольких секунд или минут. 

Фебрильные судороги и эпилепсия

Нет, фебрильные судороги — это не эпилепсия. Лечить ребенка с фебрильными судорогами антиэпилептическими препаратами не нужно, так как эти лекарства не влияют на риск возникновения повторных судорог, как фебрильных, так и афебрильных (т.е. не сочетающихся с повышенной температурой). Колоть ребенку противосудорожные лекарства после приступа тоже нет смысла.

Сложные случаи

Очень важно помнить, что сочетание судорог с высокой температурой тела может встречаться при крайне опасных болезнях — т.н. нейроинфекциях (менингиты, энцефалиты). Не эпилепсия, а нейроинфекции должны быть заподозрены в первую очередь еще до поступления ребенка в больницу. К счастью, такие серьезные болезни встречаются намного реже, чем обычные фебрильные судороги, и диагностика в большинстве случаев сравнительно несложна. В случае сомнений врач в больнице может выполнить т.н. люмбальную пункцию и взять небольшое количество спинномозговой жидкости через прокол в поясничной области. Бояться этой процедуры не нужно, это золотой стандарт диагностики инфекций нервной системы, и при фебрильных судорогах может использоваться в сомнительных случаях, особенно у детей до 1 года.

Фебрильные судороги. Что делать дальше?

У детей, впервые перенесших фебрильные судороги, существует достаточно высокий риск повторных приступов. Примерно у 30-35% детей в течение 1-2 лет фиксируются фебрильные судороги. Факторы риска повторных приступов:

• Первый приступ фебрильных судорог в возрасте младше 15 месяцев 
• Частые эпизоды повышения температуры 
• У родственников первой линии (родители, братья, сестры) наблюдались фебрильные судороги 
• Короткий промежуток между повышением температуры и развитием судорожного приступа 
• Развитие фебрильных судорог при температуре тела ниже 38 градусов 

Проведенные исследования продемонстрировали, что раннее применение жаропонижающих не уменьшает риск повторного возникновения фебрильных судорог. Другими словами, даже перестраховка в виде приема, например, парацетамола при малейшем повышении температуры не предотвратит появление судорог.

Применять жаропонижающие средства, например, НПВС нужно, только ориентируясь на самочувствие ребенка.

В абсолютном большинстве случаев у детей, перенесших фебрильные судороги, не бывает в дальнейшем эпилепсии.

Какое обследование сделать?

При типичной клинической картине ФС никакие дополнительные обследования (компьютерной томографии, ЭЭГ) обычно не требуются, так как никаких специфических изменений при фебрильных судорогах не бывает. В случае сомнений для исключения инфекций врач назначит люмбальную пункцию, при подозрении на эпилепсию — ЭЭГ. Если сомнений нет, то может не назначить ничего, это нормально и бояться такого подхода не нужно. 

При подготовке материала использованы руководства Nelson Textbook of Pediatrics, Child Neurology (J.Menkes), UpToDate

Rosenbloom E, Finkelstein Y, Adams-Webber T, Kozer E. Do antipyretics prevent the recurrence of febrile seizures in children? A systematic review of randomized controlled trials and meta-analysis. Eur J Paediatr Neurol. 2013 Nov;17(6):585-8.