Целевое давление при лечении артериальной гипертензии

Когда врач планирует лечение артериальной гипертензии, важно заранее определить не только чем снижать давление, но и к какому уровню стремиться. Именно этот уровень называют целевым артериальным давлением.

Для большинства взрослых современные рекомендации предлагают достаточно низкую общую цель — давление ниже 130/80 мм рт. ст. Но одинаковая рекомендуемая цель не означает, что у всех пациентов её нужно добиваться одинаковой интенсивностью и любой ценой. Чем выше ожидаемая польза дальнейшего снижения АД, тем больше оснований настойчиво стремиться к цели. Если же лечение плохо переносится или его дальнейшее усиление создаёт существенный риск, подход приходится индивидуализировать.

Что такое целевое артериальное давление

Целевое артериальное давление — это уровень АД, к которому стремятся при лечении, чтобы максимально уменьшить риск инфаркта, инсульта, сердечной недостаточности, поражения почек и других осложнений повышенного давления при приемлемой безопасности и переносимости терапии.

Цель определяют при планировании лечения. Но заранее невозможно во всех подробностях знать, насколько легко её удастся достичь, сколько препаратов для этого потребуется и как человек будет переносить лечение. Это становится понятно уже по мере терапии: давление снижается, врач оценивает полученный результат и переносимость и решает, оправдано ли дальнейшее усиление лечения.

Целевое АД важно отличать от нормального давления и диагностического порога артериальной гипертензии. Численно эти значения находятся довольно близко, но отвечают на разные вопросы. Понятие нормального или неповышенного АД используется для классификации уровня давления. Диагностический порог помогает определить, соответствует ли устойчивое повышение давления критериям артериальной гипертензии. Целевое АД показывает, к какому уровню желательно прийти при лечении, чтобы уменьшить риск осложнений.

Отдельно существует порог начала лекарственного лечения. Он тоже не обязательно совпадает ни с диагностическим порогом, ни с целевым АД: решение начать препараты может зависеть не только от цифр давления, но и от сердечно-сосудистого риска и сопутствующих заболеваний.

Наконец, есть фактически достигнутое давление. Оно может пока оставаться выше цели, хотя АД уже существенно снизилось и лечение приносит пользу.

Как понять, достигнуто ли целевое давление

Целевое АД — это не отдельная удачная цифра, которую однажды показал тонометр.

Артериальное давление меняется в течение дня и зависит от условий измерения. Поэтому достижение цели оценивают по повторным правильно выполненным измерениям. Американские рекомендации предлагают ориентироваться на среднее как минимум двух измерений как минимум на двух визитах, а не на единичное значение.

Большое значение имеют и измерения вне кабинета врача. Домашний мониторинг артериального давления позволяет оценить давление в обычной жизни и его средний уровень за несколько дней. Суточное мониторирование АД даёт информацию о давлении во время бодрствования, сна и за все сутки; отдельно мы разбираем, как понимать результаты СМАД. Европейские рекомендации советуют по возможности использовать внеофисные измерения для подтверждения того, что целевой уровень действительно достигнут.

При этом офисное, домашнее и суточное давление нельзя механически считать одним и тем же показателем. У разных способов измерения различаются условия и используемые пороговые значения. Поэтому фраза «цель ниже 130/80» не означает, что каждое отдельное домашнее измерение обязательно должно быть ниже этой цифры.

Для оценки лечения важны правильно полученные повторные значения, их средний уровень, динамика и способ, которым давление измерялось.

К какому давлению стремятся у большинства пациентов

Современные американские и европейские рекомендации в основном сходятся в главном: для большинства взрослых с артериальной гипертензией желательно добиться давления ниже 130/80 мм рт. ст., если интенсивное лечение хорошо переносится.

Формулировки рекомендаций несколько различаются, но эти различия не следует воспринимать как принципиально разные представления об оптимальном давлении.

Диапазон 120–129/70–79 мм рт. ст. в европейских рекомендациях не следует воспринимать как коридор с жёсткой нижней границей. Если на необходимой терапии давление оказалось ниже 120/70 и лечение хорошо переносится, сама эта цифра ещё не означает, что давление необходимо повышать.

Другой вопрос — стоит ли специально усиливать антигипертензивную терапию после достижения систолического давления 120–129 мм рт. ст., чтобы получить ещё более низкие цифры. Доказательств дополнительной пользы такого дальнейшего медикаментозного снижения значительно меньше.

Таким образом, цель ниже 130/80 обозначает область, в которой польза интенсивного контроля АД для большинства пациентов подтверждена наиболее убедительно, а не минимальное давление, которого необходимо добиться.

Почему одной целевой цифры недостаточно

Чем выше артериальное давление, тем в среднем выше сердечно-сосудистый риск. Снижение повышенного АД уменьшает вероятность инфаркта, инсульта, сердечной недостаточности и других неблагоприятных событий.

Однако эта закономерность не означает, что любое дополнительное лекарственное снижение уже хорошо контролируемого давления обязательно принесёт дополнительную пользу.

По мере приближения к рекомендуемой цели всё большее значение приобретает другой вопрос: что именно даст человеку дальнейшее снижение и что потребуется для его достижения?

Речь здесь не об «усилиях врача». Для пациента дальнейшее усиление лечения может означать ещё один препарат или более сложную комбинацию, необходимость регулярно принимать больше лекарств, дополнительный контроль функции почек или электролитов, лекарственные взаимодействия и риск нежелательных эффектов. Иногда лечение остаётся совершенно комфортным даже при нескольких препаратах; иногда следующий шаг заметно ухудшает переносимость.

Само количество таблеток не определяет, правильно или неправильно выбрано лечение. Комбинация нескольких препаратов часто необходима для хорошего контроля АД. Значение имеет другое: какую дополнительную пользу даёт очередное усиление терапии и какой дополнительной лечебной нагрузкой оно сопровождается для конкретного человека.

Здесь особенно важен исходный риск. При одинаковом относительном эффекте лечения человек с высокой исходной вероятностью инфаркта или инсульта получает большую абсолютную пользу: предотвращённых событий может быть больше. Поэтому у пациентов высокого риска обычно весомее основания добиваться низкого АД, если лечение переносится хорошо.

И наоборот, невысокий исходный риск не отменяет общей цели <130/80 мм рт. ст., но дополнительный выигрыш от всё более сложной терапии может быть меньше.

Подробнее о том, как в целом начинают, оценивают и при необходимости усиливают терапию, — в материале [Принципы лечения артериальной гипертензии: как врач подбирает терапию].

Как сопутствующие заболевания и состояние пациента меняют подход к цели

Современные рекомендации редко сводятся к простой схеме «одно заболевание — одна своя цифра». Чаще сохраняется достаточно низкая общая цель, но меняется ожидаемая польза от её достижения или появляются основания для более осторожного подхода.

Сахарный диабет хорошо показывает, почему сердечно-сосудистый риск имеет значение даже при общей для большинства пациентов цели. ADA 2026 сохраняет ориентир <130/80 мм рт. ст., но при высоком сердечно-сосудистом или почечном риске рекомендует стремиться к систолическому давлению <120 мм рт. ст. Новые исследования показали, что у таких пациентов более интенсивный контроль способен дополнительно снижать частоту сердечно-сосудистых событий.

При хронической болезни почек особенно хорошо видна другая проблема — зависимость целевой цифры от способа измерения. Рекомендация KDIGO стремиться к САД <120 мм рт. ст. основана на стандартизированном офисном измерении. Использовать ту же границу для обычного измерения без стандартизированного протокола потенциально неправильно.

Когда более мягкая цель может быть разумнее

У большинства пациентов отправной точкой остаётся общая рекомендуемая цель. Отступление от неё требует клинического основания.

ACC/AHA допускает индивидуализацию цели у меньшинства пациентов, которые плохо переносят антигипертензивное лечение, испытывают значимые нежелательные эффекты, имеют ограниченную ожидаемую продолжительность жизни или другие обстоятельства, делающие менее интенсивное лечение разумным.

ESC отдельно выделяет симптомную ортостатическую гипотонию, возраст 85 лет и старше, умеренную или тяжёлую старческую астению, ограниченную ожидаемую продолжительность жизни и некоторые ситуации с высоким риском смерти от других причин. Если стандартная цель в таких обстоятельствах плохо переносится или недостаточно обоснована, давление снижают настолько, насколько это разумно достижимо.

Возраст сам по себе при этом не является достаточной причиной автоматически повышать целевое АД. Функционально сохранный пожилой человек может получать существенную пользу от интенсивного контроля. Важнее старческая астения, ортостатические реакции, сопутствующие заболевания, функциональное состояние и переносимость терапии.

Если дальнейшее снижение АД у конкретного человека сопровождается симптомной ортостатической гипотонией, предобморочными состояниями, падениями или другими клинически значимыми нежелательными эффектами, это становится частью оценки пользы и риска лечения.

Более мягкая индивидуальная цель в такой ситуации означает не то, что более высокое давление стало полезным. Она означает, что дополнительная польза дальнейшего снижения уже не оправдывает его последствия для конкретного пациента.

Что происходит, если цель пока не достигнута

Именно в процессе лечения становится понятно, насколько трудно достичь первоначально выбранной цели.

Если давление остаётся выше рекомендуемого уровня, это не означает автоматически, что нужно просто добавить ещё один препарат. Сначала важно убедиться, что АД действительно недостаточно контролируется. На результат могут влиять ошибки измерения артериального давления, различия между давлением в кабинете врача и дома, нерегулярный приём препаратов, недостаточные дозы, лекарственные взаимодействия и вторичные причины артериальной гипертензии.

Если давление остаётся высоким на нескольких препаратах, может потребоваться отдельная оценка состояния, которому будет посвящён материал [Резистентная артериальная гипертензия].

Затем оценивают, что даст следующий шаг лечения и какой будет его цена для пациента. Дополнительный препарат может существенно снизить риск и хорошо переноситься — тогда продолжение интенсификации вполне оправданно. В другой ситуации выигрыш может быть небольшим, а лечение сопровождаться значимыми нежелательными эффектами или становиться чрезмерно сложным.

Поэтому давление несколько выше общей цели иногда может оказаться разумным фактически достигнутым результатом. Но для этого должно существовать клиническое основание. Само по себе большое количество препаратов, возраст или нежелание видеть более низкую цифру на тонометре таким основанием не являются.

Это принципиально отличается от представления о «рабочем давлении». Человек может годами хорошо чувствовать себя при 150–160 мм рт. ст., но отсутствие симптомов не делает такое давление безопасным и не превращает его в индивидуальную лечебную цель.

А если давление оказалось ниже целевого диапазона

Значение ниже рекомендуемого целевого диапазона само по себе ещё не означает, что лечение стало чрезмерным.

Важно, как человек себя чувствует, есть ли ортостатическая гипотония, предобморочные состояния или другие симптомы, как работают почки, нет ли нарушений электролитного обмена и для чего назначены конкретные препараты.

Хороший пример — сердечная недостаточность. ESC рекомендует при симптомной сердечной недостаточности стремиться к АД 120–129/70–79 мм рт. ст., если лечение переносится. Но у многих пациентов необходимая терапия сердечной недостаточности приводит к давлению ниже 120/70 мм рт. ст. В таких случаях уменьшать лечение только из-за этой цифры не рекомендуют, если нет симптомных нежелательных эффектов.

Это ещё раз показывает, почему целевой диапазон нельзя воспринимать как коридор, выход за нижнюю границу которого автоматически требует изменения лечения.

Важно: целевые значения АД не являются инструкцией для самостоятельного изменения терапии. Одно измерение выше или ниже цели обычно не позволяет решить, следует ли принять, пропустить или уменьшить дозу препарата. Для такого решения имеют значение повторные измерения, симптомы, причина назначения конкретных лекарств и вся схема лечения.

Как понимать целевое давление

Для большинства взрослых с артериальной гипертензией отправная точка достаточно ясна: желательно добиться давления ниже 130/80 мм рт. ст., если лечение хорошо переносится.

Но сама цифра — только часть решения.

Цель задают при планировании лечения. Насколько легко её удастся достичь, становится понятно уже в процессе. Контроль оценивают не по одному измерению, а по повторным значениям и их среднему уровню, при необходимости используя домашний мониторинг или СМАД. По мере лечения врач сопоставляет дополнительную ожидаемую пользу дальнейшего снижения АД с переносимостью и дополнительной лечебной нагрузкой для пациента.

Высокий сердечно-сосудистый или почечный риск усиливает основания для интенсивного контроля. Плохая переносимость, выраженная старческая астения, симптомная ортостатическая гипотония, ограниченная ожидаемая продолжительность жизни и некоторые другие обстоятельства могут, наоборот, оправдывать более мягкую индивидуальную цель.

Целевое давление — это уровень АД, к которому стремятся ради максимального снижения риска осложнений. Но установить цель и достичь её — не одно и то же: реальная возможность и цена её достижения становятся понятны только в процессе лечения.