Лекарства для снижения холестерина: какие препараты применяют и как выбирают лечение

Высокий холестерин не всегда означает, что лекарства нужно начинать немедленно. Но верно и обратное: показатель, который выглядит «нормальным» в лабораторном бланке, ещё не означает, что лекарственная терапия не нужна.

Решение зависит прежде всего от сердечно-сосудистого риска, а исходный уровень ХС-ЛПНП и индивидуальная цель позволяют понять, насколько сильно его необходимо снизить. Поэтому одному человеку при умеренно повышенном ХС-ЛПНП может быть достаточно изменений образа жизни, а другому — например, после инфаркта — потребуется значительное медикаментозное снижение даже при существенно меньшей исходной цифре. Почему лабораторная «норма» и лечебная цель — не одно и то же, подробно разобрано в статье «Норма холестерина и целевой ЛПНП при разном сердечно-сосудистом риске».

Для коррекции липидного обмена используют несколько основных групп лекарств:

• статины;
• ингибиторы всасывания холестерина;
• ингибиторы АТФ-цитратлиазы;
• препараты, воздействующие на PCSK9;
• секвестранты желчных кислот;
• фибраты;
• лекарственные препараты омега-3 жирных кислот.

Кроме того, существуют более специализированные и новые группы препаратов. Все эти средства действуют по-разному и не являются простыми заменителями друг друга. Одни применяют прежде всего для снижения ХС-ЛПНП, другие особенно сильно влияют на триглицериды, а некоторые предназначены для отдельных тяжёлых нарушений липидного обмена.

Лекарства и образ жизни не заменяют друг друга

Питание, физическая активность, отказ от курения, снижение массы тела при её избытке и другие изменения образа жизни остаются важными независимо от того, принимает человек лекарства или нет.

Однако возможности немедикаментозных мер не безграничны. Если сердечно-сосудистый риск невысок и необходимое снижение ХС-ЛПНП невелико, изменений образа жизни иногда оказывается достаточно. В других ситуациях уже исходно понятно, что требуемого снижения ЛПНП таким способом получить не удастся.

Это особенно важно после перенесённых атеросклеротических сердечно-сосудистых событий, при очень высоком риске и выраженном наследственном повышении ХС-ЛПНП. Например, при семейной гиперхолестеринемии изменение питания важно, но обычно не способно обеспечить всё необходимое снижение ЛПНП. При очень высоком ХС-ЛПНП и некоторых наследственных нарушениях сам характер дислипидемии также может быть основанием для медикаментозного лечения.

При выборе терапии учитывают и причину нарушения липидного обмена: иногда повышение холестерина или триглицеридов связано с другим заболеванием или принимаемыми лекарствами. Подробнее об этом — в статье «Вторичные причины высокого холестерина и триглицеридов: когда дело не в питании».

Таким образом, лекарства назначают не только тогда, когда изменения питания оказались недостаточно эффективными. Иногда сначала действительно разумно изменить образ жизни и оценить результат, а иногда лекарства с самого начала являются необходимой частью лечения.

Подробнее о возможностях и ограничениях немедикаментозных мер — в статье «Как снизить холестерин: что действительно помогает».

Разные препараты решают разные задачи

В бытовой речи всё это часто называют «таблетками от холестерина», хотя часть современной терапии вводится инъекционно, а воздействуют препараты на разные компоненты липидного обмена.

При профилактике атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний основной лекарственной мишенью чаще всего становится ХС-ЛПНП. Чем выше риск, тем ниже обычно должна быть его индивидуальная цель.

Триглицериды — другая часть липидного обмена. При их выраженном повышении меняется не только выбор препаратов, но иногда и сама задача лечения: при очень высоком уровне триглицеридов приходится учитывать риск острого панкреатита.

ХС-ЛПВП также может изменяться под действием лекарств, однако повышение этого показателя само по себе не является целью лечения. Как различаются основные показатели и что каждый из них означает, подробно разобрано в статье «Какие бывают „холестерины“: как читать липидограмму».

Как разные группы лекарств влияют на липидограмму

Ориентировочное влияние основных групп препаратов на показатели липидограммы

* При высоком исходном уровне триглицеридов влияние некоторых препаратов на ХС-ЛПНП может отличаться: при применении фибратов и некоторых препаратов омега-3 он может повышаться.

Проценты в таблице — ориентиры. Реальный эффект зависит от конкретного препарата, дозы, исходных показателей и сочетания с другими лекарствами.

Важно: таблица показывает влияние препаратов на лабораторные показатели, а не их общий рейтинг. При выборе лечения учитывают также, доказано ли снижение риска инфаркта и инсульта, кому подходит препарат и насколько сильно необходимо снизить ХС-ЛПНП.

Статины

Статины — основа лечения повышенного ХС-ЛПНП во многих клинических ситуациях. Они уменьшают образование холестерина в печени и помогают печени активнее удалять ЛПНП из крови. Для этого препараты блокируют фермент ГМГ-КоА-редуктазу.

Это наиболее изученная группа гиполипидемических средств. Для статинов хорошо доказано не только снижение ХС-ЛПНП, но и уменьшение риска инфаркта, ишемического инсульта и других осложнений атеросклероза.

Разные препараты и дозы дают разную степень снижения ЛПНП, поэтому врач выбирает не просто название статина, а необходимую интенсивность лечения.

Отдельного разговора требуют различия между препаратами, нежелательные явления, мышечные симптомы, влияние на печень и уровень глюкозы, лекарственные взаимодействия и непереносимость. Если статин не удаётся принимать в необходимой дозе, это не означает отказ от лечения: иногда удаётся изменить статиновую терапию, а иногда требуемого снижения ЛПНП достигают с помощью препаратов других групп.

Подробно о препаратах этой группы — в материале «Статины. Препараты для снижения холестерина».

Ингибиторы всасывания холестерина

Если статин снижает ХС-ЛПНП недостаточно, одним из частых способов усилить лечение становится добавление препарата, уменьшающего всасывание холестерина в кишечнике.

Основной представитель этой группы — эзетимиб. Он действует иначе, чем статины, поэтому эффекты двух групп дополняют друг друга. В определённых ситуациях эзетимиб может применяться и без статина.

Такое сочетание хорошо показывает общую логику современной терапии: вместо попытки решить всю задачу одним механизмом можно воздействовать на разные звенья обмена холестерина и получить более выраженное снижение ХС-ЛПНП.

[Ингибиторы всасывания холестерина: эзетимиб и его место в лечении]

Ингибиторы АТФ-цитратлиазы

Ещё один способ снизить образование холестерина в печени — воздействовать на фермент АТФ-цитратлиазу. Основной препарат этой группы — бемпедоевая кислота.

Она позволяет дополнительно снизить ХС-ЛПНП и может применяться, в частности, когда другого лечения недостаточно или полноценную терапию статинами использовать не удаётся.

Для бемпедоевой кислоты имеются данные не только о влиянии на липидограмму, но и о снижении сердечно-сосудистых событий у определённых групп пациентов. Это отличает её от средств, для которых пока известно преимущественно влияние на лабораторные показатели.

[Ингибиторы АТФ-цитратлиазы: бемпедоевая кислота]

Препараты, воздействующие на PCSK9

Когда требуется очень значительное дополнительное снижение ХС-ЛПНП, одним из вариантов становится воздействие на белок PCSK9. В результате печень сохраняет больше рецепторов, способных удалять ЛПНП из крови.

Но сделать это можно несколькими принципиально разными способами.

Моноклональные антитела к PCSK9, например алирокумаб и эволокумаб, связывают уже образовавшийся PCSK9. Это инъекционные препараты, которые способны очень значительно снижать ХС-ЛПНП. Для них доказано и уменьшение частоты сердечно-сосудистых событий.

Инклисиран уменьшает образование PCSK9 в печени с помощью другого механизма. Его вводят значительно реже. Выраженное снижение ХС-ЛПНП хорошо доказано, но исследования, которые должны окончательно показать влияние препарата на инфаркты, инсульты и другие сердечно-сосудистые события, продолжаются.

При этом лечение, направленное на PCSK9, уже перестало быть исключительно инъекционным. В 2026 году в США был одобрен первый пероральный ингибитор PCSK9. Поэтому распространённое выражение «уколы от холестерина» теперь описывает только часть этой группы.

[Препараты, воздействующие на PCSK9: антитела, инклисиран и другие варианты]

Секвестранты желчных кислот

Секвестранты желчных кислот — одна из давно используемых групп гиполипидемических препаратов. Сегодня они назначаются значительно реже, но полностью из практики не исчезли.

Они действуют в кишечнике: связывают желчные кислоты и препятствуют их повторному всасыванию. Для образования новых желчных кислот печень расходует больше холестерина, что способствует снижению ХС-ЛПНП.

Использование этих препаратов ограничивают прежде всего нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта и способность повышать уровень триглицеридов.

При длительном применении секвестранты желчных кислот могут также уменьшать всасывание жирорастворимых витаминов A, D, E и K. Они способны влиять и на всасывание некоторых лекарств. В частности, это имеет значение при приёме варфарина; подробнее — о взаимодействии варфарина с другими лекарствами. Поэтому время приёма секвестранта нередко приходится разделять с другими препаратами; точный интервал зависит от конкретного средства.

[Секвестранты желчных кислот: когда их применяют для снижения холестерина]

Фибраты

Фибраты занимают на этой карте особое место: их основная задача — не снижение ХС-ЛПНП, а воздействие прежде всего на повышенные триглицериды.

Поэтому считать их обычной заменой статинам неправильно.

Особенно важна эта группа при выраженной гипертриглицеридемии. Если уровень триглицеридов становится очень высоким, целью лечения может быть уже не только уменьшение сердечно-сосудистого риска, но и снижение риска острого панкреатита.

При умеренном повышении триглицеридов ситуация другая: для профилактики атеросклеротических событий первостепенное значение нередко по-прежнему имеет достаточное снижение ХС-ЛПНП.

Подробнее о причинах и значении гипертриглицеридемии — в статье «Повышенные триглицериды: когда это про обмен веществ, а когда — про риск панкреатита».

[Фибраты: фенофибрат и другие препараты при нарушениях липидного обмена]

Лекарственные препараты омега-3 жирных кислот

С омега-3 особенно важно не переносить свойства одного препарата на все продукты с похожим названием. Рыба в рационе, БАД с рыбьим жиром, лекарственный препарат, содержащий EPA и DHA, и лекарственная форма очищенного производного EPA — не одно и то же.

Некоторые лекарственные омега-3 способны значительно снижать триглицериды. При этом состав имеет значение: препараты, содержащие DHA, при выраженной гипертриглицеридемии могут одновременно повышать ХС-ЛПНП.

Отдельное место занимает икозапент этил — лекарственный препарат на основе EPA. У определённых пациентов высокого сердечно-сосудистого риска с повышенными триглицеридами на фоне лечения статином для него показано снижение сердечно-сосудистых событий.

Эти данные относятся именно к конкретному препарату и определённым пациентам. Их нельзя автоматически переносить на любые капсулы рыбьего жира или на омега-3 в целом.

Подробнее — в отдельном материале «Омега-3. Всё, что нужно знать о рыбьем жире».

Новые и специализированные направления лечения

Современная фармакология нарушений липидного обмена не заканчивается перечисленными выше группами. Однако большинство специализированных средств предназначены для значительно более узких клинических ситуаций, поэтому в общей статье достаточно понимать, какие направления существуют.

При тяжёлых наследственных формах гиперхолестеринемии применяются препараты, воздействующие на ANGPTL3, например эвинакумаб, и ингибиторы MTP, к которым относится ломитапид. Эти средства не являются обычной альтернативой статинам или эзетимибу и используются главным образом при заболеваниях, требующих специализированного лечения.

[Ингибиторы ANGPTL3: препараты для тяжёлых наследственных дислипидемий]

[Ингибиторы MTP: ломитапид при гомозиготной семейной гиперхолестеринемии]

Другое активно развивающееся направление связано с аполипопротеином C-III. Такие препараты способны очень значительно снижать триглицериды и применяются при тяжёлой гипертриглицеридемии, включая некоторые наследственные формы.

[Препараты, воздействующие на аполипопротеин C-III: лечение тяжёлой гипертриглицеридемии]

Отдельно развивается группа ингибиторов CETP. Несколько ранних препаратов этого класса не оправдали ожиданий, однако новые представители вновь показали выраженное влияние на ХС-ЛПНП. В 2026 году европейский регуляторный комитет рекомендовал к одобрению обицетрапиб для первичной гиперхолестеринемии и смешанной дислипидемии. Это уже не терапия только редких наследственных заболеваний, но место группы в профилактике сердечно-сосудистых осложнений ещё продолжает уточняться.

[Ингибиторы CETP: новая группа препаратов для коррекции липидного обмена]

Почему иногда назначают несколько препаратов одновременно

Комбинированная терапия — не отдельная группа лекарств, а способ получить необходимый эффект за счёт нескольких механизмов одновременно.

Например, статин уменьшает образование холестерина в печени, а эзетимиб уменьшает его всасывание в кишечнике. Поэтому их совместное применение позволяет снизить ХС-ЛПНП сильнее, чем применение одного из этих препаратов.

Назначение второго лекарства не означает, что первое «не работает». Иногда ещё до начала лечения понятно, что разница между исходным и целевым уровнем ХС-ЛПНП слишком велика и одного препарата с большой вероятностью будет недостаточно.

Это особенно важно при высоком и очень высоком сердечно-сосудистом риске, когда желательно не затягивать достижение целевого уровня ЛПНП.

Комбинацию подбирают с учётом необходимой степени снижения ХС-ЛПНП, переносимости препаратов, сопутствующих заболеваний и уже принимаемых лекарств. Проценты из сравнительной таблицы при этом нельзя просто складывать и использовать для самостоятельного расчёта схемы лечения.

[Комбинированная терапия высокого холестерина: когда одного препарата недостаточно]

Готовые комбинированные препараты

Препараты разных групп необязательно принимать в отдельных таблетках. Существуют фиксированные комбинации, в которых два действующих вещества уже объединены в одной лекарственной форме.

Один из наиболее распространённых вариантов — статин с эзетимибом. Существуют также комбинации бемпедоевой кислоты с эзетимибом и другие сочетания.

Главное преимущество такого решения — более простая схема лечения и меньшее количество отдельных таблеток. При длительной терапии это может облегчать соблюдение назначений.

Но фиксированная комбинация не становится новым фармакологическим классом и не является автоматически эффективнее или безопаснее тех же веществ, принимаемых раздельно. Есть и обратная сторона: дозы её компонентов нельзя так же свободно менять независимо друг от друга.

[Комбинированные препараты для снижения холестерина: несколько действующих веществ в одной таблетке]

Как долго принимают лекарства для снижения холестерина

При хроническом повышении атерогенных липопротеинов лекарственная терапия обычно не является коротким курсом.

Если на фоне лечения ХС-ЛПНП снизился до целевого уровня, это чаще всего означает, что лечение работает, а не что исходная склонность к повышению холестерина исчезла.

После отмены действие препарата прекращается, и показатели обычно начинают возвращаться в сторону исходного уровня, если за это время не изменились другие определяющие их факторы.

Поэтому после инфаркта, ишемического инсульта, связанного с атеросклерозом, при других проявлениях атеросклеротического заболевания и при семейной гиперхолестеринемии лечение часто рассчитано на годы и нередко продолжается неопределённо долго.

Но это не означает, что однажды назначенный препарат и его доза никогда не пересматриваются. Со временем могут меняться риск, переносимость, сопутствующее лечение и доступные варианты терапии.

Поэтому правильнее говорить не о заранее установленном «пожизненном курсе», а о длительном лечении, которое продолжают, пока сохраняются показания и ожидаемая польза превышает возможный вред.

Как контролируют эффективность лечения

Высокий уровень ХС-ЛПНП обычно никак не ощущается, поэтому по самочувствию невозможно надёжно понять, работает ли лечение.

После начала терапии или изменения схемы повторяют липидограмму и смотрят прежде всего, насколько снизился ХС-ЛПНП и достигнута ли индивидуальная цель. Одновременно оценивают другие важные показатели липидного обмена, переносимость лечения и регулярность приёма препаратов.

Если цель не достигнута, это не обязательно означает, что лекарство нужно полностью заменить. Иногда меняют дозу, иногда добавляют средство другой группы, а иногда сначала выясняют, почему эффект оказался меньше ожидаемого.

Как правильно сдавать анализ и сопоставлять результаты в динамике, разобрано в материале «Как правильно сдавать липидограмму».

Какое лекарство самое эффективное и безопасное

Разные группы действительно сильно различаются по способности снижать ХС-ЛПНП и триглицериды. Но эти различия нельзя превратить в универсальный рейтинг.

Максимально сильное снижение ЛПНП требуется не каждому, а при необходимости очень большого снижения, наоборот, одного препарата может быть недостаточно. Кроме влияния на анализы учитывают доказательства снижения риска инфаркта и инсульта, нежелательные явления, противопоказания, взаимодействия с другими лекарствами и удобство длительного лечения.

Самый сильный препарат и правильно выбранная терапия — не одно и то же. Универсально «самого безопасного» лекарства тоже не существует: возможный риск препарата всегда сопоставляют с ожидаемой пользой для конкретного человека.

Главное

Выбор лекарств для коррекции липидов начинается не с названия препарата и не с отметки «повышено» в лабораторном бланке.

Сначала оценивают сердечно-сосудистый риск и определяют, какого уровня ХС-ЛПНП необходимо достичь. Затем становится понятно, насколько сильно нужно снизить исходный показатель и достаточно ли для этого одного препарата или потребуется сочетание нескольких механизмов. Если основной проблемой являются очень высокие триглицериды, задача лечения и набор препаратов могут быть другими.

Поэтому одинаковый результат липидограммы не всегда означает одинаковое лечение. И наоборот, нормальный результат на фоне терапии обычно говорит не о том, что проблема исчезла, а о том, что выбранное лечение выполняет свою задачу.