Реклама
Реклама
Реклама

Варфарин и НОАК при фибрилляции предсердий. Приверженность к терапии

Как показало новое когортное исследование, в реальной практике рекомендации по приему антикоагулянтов соблюдают лишь менее половины пациентов с фибрилляцией предсердий, даже если им был назначен один из новых оральных антикоагулянтов (НОАК), которые существенно удобнее в применении, чем антагонисты витамина К типа варфарина. Конечно, приверженность к приему НОАК была несколько выше, чем у варфарина, но показатели все же далеки от желаемых. Эти данные, полученные исследовательской группой из Клиники Мейо, были опубликованы в выпуске журнала Journal of the American Heart Association.


Авторы использовали крупную базу данных медицинского страхования в США, в которой было идентифицировано 64 661 пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП), которые начали лечение варфарином или одним из трех зарегистрированных в стране НОАК в период с ноября 2010 по декабрь 2014г. Почти у 90% пациентов оценка по шкале CHA2DS2-VASc составляла 2 балла и выше.

В качестве антикоагулянта был выбран варфарин в 59% случаев, апиксабан (Эликвис, производитель Bristol-Myers Squibb/Pfizer) – у 6% пациентов, дабигатран (Прадакса, производитель Boehringer Ingelheim) – у примерно 16%, а ривароксабан (Ксарелто, производитель Bayer/Johnson & Johnson) – еще в 19% случаев. Конечные точки включали первый случай госпитализации по поводу или ишемического инсульта/системной эмболии, или больших кровотечений (внутричерепных, желудочно-кишечных, прочих локализаций). Медиана длительности наблюдения составила 1,1 года. В течение этого времени среди принимавших НОАК пациентов соблюдали рекомендации по приему препарата в течение 80% времени и более лишь 47,5%. Это было немного (хотя достоверно) выше, чем приверженность к приему варфарина: среди принимавших этот антагонист витамина К участников терапевтическая антикоагуляция в течение 80% дней и более отмечалась лишь у 40,2% пациентов (P<0,001).


После учета потенциальных искажающих факторов прогнозируемая вероятность приверженности пациентов зависела от назначенного антикоагулянта, а также от расчетного риска инсульта, при этом лица с наиболее высоким риском немного более последовательно соблюдали рекомендации по сравнению с категорией наиболее низкого риска.

Приверженность приему различных антикоагулянтов в многомерном анализе

Оценка по CHA2DS2-VASc

Апиксабан (%)

Дабигатран (%)

Ривароксабан (%)

Варфарин (%)

P (все НОАК вместе против варфарина)

0 или 1

40,6

28,6

30,8

25,2

<0,001

2 или 3

51,9

46,9

48,8

37,3

<0,001

≥4

54,1

48,7

50,1

42,0

<0,001


В течение периода наблюдения 1150 пациентов были госпитализированы по поводу инсультов или системных эмболий. Частота развития этих осложнений была минимальной – 0,33 на 100 человеко-лет – у лиц с оценкой по CHA2DS2-VASc 0-1 балл, и максимальной – 1,82 на 100 человеко-лет – у пациентов с 4 и более баллами по CHA2DS2-VASc. У категории риска 0-1 балл по CHA2DS2-VASc не было обнаружено влияния низкой приверженности к приему антикоагулянтов на риск инсульта. Напротив, среди пациентов, которые набрали 2-3 балла по CHA2DS2-VASc, риск инсульта у тех, кто не принимал препарат в течение 6 месяцев и более, был в 2,7 раз выше, чем у пропустивших менее недели приема. Аналогичным образом, при оценке 4 и более балла по CHA2DS2-VASc несоблюдение рекомендаций в течение полугода и более приводило к повышению этого риска в 3,6 раза по сравнению с пропуском менее чем 1 недели.


С другой стороны, несоблюдение рекомендаций касательно приема антикоагулянтов было связано с более низким риском кровотечений. У тех, кто не принимал препарат в течение 6 месяцев и более, риск кровотечений был на 54% ниже в группе наименьшего риска инсульта (оценка 0–1 балла); на 32% ниже в группе промежуточного риска (оценка 2–3 балла) и на 21% ниже в группе наиболее высокого риска (CHA2DS2 -VASc ≥4 баллов). Более того, в группе наименьшего риска инсульта риск развития внутричерепного кровоизлияния оказался на 77% ниже у тех, кто не принимал никаких антикоагулянтов в течение 3 месяцев и более, по сравнению с теми пациентами, кто пропустил менее1 недели. Напротив, у пациентов с оценкой по CHA2DS2 –VASc 2 балла и выше не отмечалось значимых ассоциаций между несоблюдением рекомендаций и риском внутричерепных геморрагий.

рекомендуемая литература

Подводя итоги, у пациентов с ≥2 баллами по CHA2DS2-VASc лучший уровень приверженности ассоциировался с более низким риском инсульта и относительно небольшим увеличением риска кровотечений, в том числе, отсутствием достоверного повышения риска внутричерепных кровоизлияний. Напротив, при оценке риска 0-1 балл по CHA2DS2-VASc более высокая приверженность не влияла на риск инсульта, но зато достоверно увеличивала риск кровотечений. В этой работе наиболее значимой причиной несоблюдения рекомендаций оказался не случайный пропуск приема отдельных доз, а неспособность вовремя получить нужный рецепт, что приводило к отменам или долгим перерывам в лечении.

ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 28.03.2016 ПРОСМОТРЕЛИ: 2193
Реклама
Реклама
Реклама