Субклинический гипотиреоз во время беременности. Лечить или не лечить?
Как показало исследование, опубликованное онлайн в журнале New England Journal of Medicine, лечение субклинического гипотиреоза и гипотироксинемии во время беременности не приводит к значимому улучшению когнитивных результатов у родившихся детей по сравнению с отсутствием лечения. Коллектив авторов из Юго-западного медицинского центра Техасского университета выполнил у детей до достижения 5-летнего возраста очень большой набор тестов, но не обнаружил значимого улучшения показателей развития нервной системы у детей, чьи матери по этому поводу получали во время беременности тироксин, по сравнению с детьми, родившимися в контрольной группе. Также было показано, что лечение левотироксином не оказывает значимого влияния на исходы беременности или неонатальные конечные точки.
Так что необходимость лечения субклинического гипотиреоза во время беременности остается пока предметом для обсуждения. Позиция Американской коллегии акушеров и гинекологов заключается в том, что в настоящее время нет оснований рекомендовать рутинный скрининг, поскольку не существует клинических исследований, демонстрирующих улучшение исходов при лечении левотироксином. С другой стороны, Американская тиреоидологическая ассоциация (ATA), признавая, что четкого консенсуса по этому вопросу пока не существует, утверждает, что практические врачи могут рассматривать вариант лечения субклинического гипотиреоза у беременных.
Суть проблемы состоит в том, что в обсервационных исследованиях была показана связь субклинического гипотиреоза во время беременности с ее неблагоприятными исходами, в том числе с отслойкой плаценты, преждевременными родами, необходимости госпитализации новорожденного в отделение интенсивной терапии и значением IQ ниже нормы у ребенка в дальнейшем. Однако проведенные с тех пор исследования лечения субклинического гипотиреоза дали противоречивые результаты. В частности, одно из наиболее недавних исследований показало, что лечение субклинического гипотиреоза достоверно снижает риск потери беременности, но только у женщин с более высокими исходными уровнями тиреотропного гормона (ТТГ), то есть его результаты позволили предположить, что у многих женщин с субклиническим гипотиреозом лечение во время беременности является, по сути, избыточным. В довольно известном исследовании CATS («Контролируемый антенатальный скрининг щитовидной железы», Controlled Antenatal Thyroid Screening) также не удалось продемонстрировать улучшения акушерских исходов или когнитивных функций у детей после лечения субклинического гипотиреоза во время беременности. Тем не менее, в этом исследовании скрининг был возможен и во время второго триместра, что чем, как правило, и объяснялась его неудача. Поскольку большинство беременных в США (более 75%) начинают наблюдаться в первом триместре, было сделано предположение, что при более раннем начале лечения низкие дозами левотироксина могут быть полезными, при чем это лечение стоит недорого и, скорее всего, не связано с какими-либо рисками. Собственно, именно на эти соображения и опираются текущие рекомендации ATA.
В настоящем исследовании принимали участие 15 клинических центров на базе сети перинатологических отделений, относящихся к Национальному институту детского здоровья и развития человека США. Проект финансировался совместно Национальным институтом детского здоровья и развития человека и Национальным институтом неврологических расстройств и инсульта. Исследователи проводили скрининг беременных женщин на сроке от 8 до 20 недель гестации на предмет субклинического гипотиреоза (повышенный уровень ТТГ при нормальном уровне свободного тироксина [T4]) и гипотироксинемии (нормальный ТТГ и низкие уровни свободного T4). Затем женщины из этих двух диагностических категорий были распределены на два разных исследования: в исследовании субклинического гипотиреоза участвовали 677 пациенток, в исследовании гипотироксинемии – 526 женщин. В рамках каждого из этих исследований женщины были рандомизированы на группы левотироксина и плацебо. Во время беременности у женщин ежемесячно проверяли состояние функции щитовидной железы и при необходимости титровали дозы тироксина. Родившиеся дети вплоть до 5 лет ежегодно проходили ряд диагностических тестов для оценки их развития и поведения.
Через 5 лет результаты были доступны для 92% исходной выборки. В группе субклинического гипотиреоза целей лечения достигли 93% участниц, а в группе гипотироксинемии - 83%. Медиана времени достижения целевых уровней соответствовала 24 неделе гестации. В исследовании субклинического гипотиреоза у детей женщин из группы активного лечения медиана IQ через 5 лет равнялась 97, а у детей из группы плацебо - 94 (P = 0,71). В исследовании гипотироксинемии дети, чьи матери получали во время беременности левотироксин, продемонстрировали медиану IQ 94, а дети из контрольной группы - 91 (P =0,30). Между группами левотироксина и плацебо также не было получено достоверных различий по акушерским и неонатальным исходам. Все оценки поведенческих реакций и внимания у детей из всех групп также соответствовали нормативным значениям. Авторы делают вывод, что лечение левотироксином не оказывало влияния ни на одну из изучавшихся конечных точек.
.
