Реклама
Реклама
Реклама

Глобальная эпидемиология дифтерии 2000–2017 гг.

Аннотация и введение



Аннотация


В 2017 году во всем мире были зарегистрированы 8819 случаев дифтерии – самый большой показатель с 2004 года. Тем не менее, последняя эпидемиология дифтерии не была подробно описана. 

дифтерия

Мы проанализировали данные о заболеваемости и информацию из литературы для описания эпидемиологии дифтерии. Данные эпиднадзора Всемирной организации здравоохранения были заполнены на 81%, с различной степенью полноты в разных регионах, что указывает на занижение показателей. 

По мере увеличения национального охвата вакцинацией против дифтерии, столбняка и коклюша (АКДС) 3, доля пациентов в возрасте до 15 лет снижалась, что указывает на усиление защиты детей младшего возраста. В странах с более высоким уровнем заболеваемости 66% пациентов не были вакцинированы, и 63% были моложе 15 лет. 

В странах со спорадическими случаями не были вакцинированы 32% пациентов, и 66% были в возрасте ≥15 лет, что соответствовало ослабевающему иммунитету после вакцинации. Глобальный охват АКДС3 недостаточно оптимален. Достижение высокого охвата АКДС3 и применение рекомендуемой ревакцинации необходимы для снижения заболеваемости дифтерией. Сбор и использование данных по субнациональному охвату и ревакцинации, расширение лабораторных возможностей и эпиднадзор за случаями заболевания улучшит качество данных.


Введение


Дифтерия была основной причиной детской смертности до наступления эпоху вакцинации [1]. Заболеваемость в промышленно развитых странах быстро снизилась после появления вакцины против дифтерии-столбняка-коклюша (АКДС) после Второй мировой войны. 

Заболеваемость в менее развитых странах также снизилась после запуска Расширенной программы иммунизации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 1974 году [2], в которой всем детям рекомендовалось ввести три дозы вакцины АКДС в возрасте до 6 месяцев. В 1990-х годах в новых независимых государствах бывшего Советского Союза произошел пик заболеваемости (Рисунок 1), который привел к > 157000 случаев и 5000 смертей. [1] Этот всплеск продемонстрировал потенциальную возможность серьезных вспышек дифтерии в популяциях с большим количеством неиммунных взрослых и слабым охватом вакцинацией детей.

дифтерия. глобальная эпидемиология

Случаи дифтерии, зарегистрированные Всемирной организацией здравоохранения и Детским фондом Организации Объединенных Наций через Единую форму отчетности, во всем мире, 1980−2017 годы.
После того, как эта вспышка достигла пика, было опубликовано несколько подробных обзоров, [3–5] но с тех пор публиковали только отдельные документы о вспышках дифтерии, без исследований глобальных эпидемиологических тенденций. 

В течение 2016–2019 гг. вспышки дифтерии были зарегистрированы во многих странах, включая Бангладеш, Йемен и Венесуэлу. Несколько вспышек были отмечены среди уязвимых популяций или в районах социального потрясения и конфликтов. Авторы в некоторых странах с низким и средним уровнем дохода сообщают о повторном появлении дифтерии или о сдвиге заболеваемости к более старшему возрасту. [6–8] Однако качество данных, сообщаемых в эпиднадзор, различается; 26 из 130 стран сообщили об отсутствии системы эпиднадзора за дифтерией, и только 55 сообщили об эпиднадзоре за случаями заболевания с лабораторным подтверждением [9]. В этом контексте необходим анализ последних эпидемиологических тенденций, чтобы лучше охарактеризовать недавние вспышки.

Учитывая отсутствие предыдущего глобального руководства по ревакцинации против дифтерии после первичной серии вакцинации из 3 доз, по состоянию на 2018 год в разных странах были приняты разнообразные схемы ревакцинации. [10–12] Двадцать четыре процента стран использовали только серию из 3 доз, а другие страны предлагали 1-3 ревакцинации по разным графикам; 24% стран также включали ≥1 ревакцинацию для взрослых, определяемую как доза, рекомендованная в возрасте 18 лет или старше (Рисунок 2). Глобальных оценок охвата ревакцинацией нет, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что во многих странах этот показатель ниже, чем для охвата первичными сериями [13].

дифтерия. глобальная эпидемиология

Процентная доля (число) стран, сообщивших о каждом графике вакцинации против дифтерии, 2018 г. Число после знака «плюс» обозначает количество ревакцинаций в национальном графике после первичной серии из 3 доз и до достижения возраста 18 лет.

В августе 2017 г. ВОЗ выпустила измененные рекомендации по вакцинации против дифтерии. [14] В дополнение к первичной серии из 3 доз в младенческом возрасте новые рекомендации включают 3 ревакцинации, содержащие дифтерийный анатоксин, в возрасте 12–23 месяцев, 4–7 лет и 9–15 лет. 

В этих рекомендациях, которые соответствуют обновленным рекомендациям в отношении вакцинации против столбняка, выпущенным в феврале 2017 года, [15] подчеркивается необходимость соблюдения графика к вакцинации на протяжении всей жизни и открываются новые возможности для синергизма с другими вакцинами и мероприятиями в области здравоохранения, такими как вторая доза вакцины против кори, профилактика при поступлении в школу и вакцинация против вируса папилломы человека. 

Кроме того, в настоящее время рекомендуется использовать комбинированную вакцину, содержащую столбнячный и дифтерийный анатоксин во время беременности и в тех случаях, когда необходима профилактика столбняка из-за травмы, вместо использования только столбнячного анатоксина. Целью данного исследования был обзор эпидемиологии дифтерии с 2000 года, включая глобальные совокупные данные эпиднадзора, данные об охвате вакцинацией и доступные данные, касающиеся возраста и статуса вакцинации инфицированных людей.


Методы


Мы изучили совокупные данные эпиднадзора для дифтерии, ежегодно представляемые ВОЗ и Детским фондом Организации Объединенных Наций (ЮНИСЕФ) из каждой страны с помощью Единой формы отчетности (JRF) для глобальных и региональных эпидемиологических тенденций заболеваемости в течение 2000–2017 гг. Данные Единой формы отчетности включают совокупное число случаев дифтерии, о которых сообщили страны в определенном году, и не предоставляют информацию о возрасте пациента или статусе вакцинации.

Мы получали информацию о возрасте или статусе вакцинации пациентов, заболевших дифтерией, из доступной опубликованной или «серой» литературы (публикации, выпущенные организациями вне традиционных коммерческих или академических издательских каналов и каналов распространения), презентаций и региональных данных эпиднадзора для случаев заболевания. 

Мы провели систематический поиск по датам публикаций в период с января 2000 г. по сентябрь 2018 г. (Таблица 1). Поиск обнаружил 1080 отдельных аннотаций; 2 исследователя изучали каждую аннотацию, чтобы определить ее актуальность. Расхождения обсуждались до достижения консенсуса. 

Чтобы соответствовать критериям включения, публикации должны были содержать данные о возрасте или статусе вакцинации пациентов с дифтерией дыхательных путей, вызванной Corynebacterium diphtheriae в течение 2000–2017 гг., с полным текстом на английском или испанском языках. Двадцать девять аннотаций были исключены на основании языковой принадлежности, как и 779 аннотаций, не относящихся к теме обзора. Еще две статьи не были найдены в полнотекстовом варианте.

Таблица 1. Стратегия систематического литературного поиска для дифтерии, 1 января 2000 г. - 18 сентября 2018 г.*

База данных

Первоначальная стратегия поиска

Medline

(Diphtheria/AND Disease Outbreaks/) OR (diphtheria.ti AND (outbreak* OR cluster* OR epidemic*).ti,ab.) OR (diphtheria ADJ3 (outbreak* OR cluster* OR epidemic*)).ab.

Embase

(Diphtheria/AND Disease Outbreaks/) OR (diphtheria.ti AND (outbreak* OR cluster* OR epidemic*).ti,ab.) OR (diphtheria ADJ3 (outbreak* OR cluster* OR epidemic*)).ab.

Scopus

TITLE-ABS-KEY(diphtheria W/2 outbreak*)

Database

Вторичная стратегия поиска

Medline

*diphtheria/or diphtheria.ti,ab. AND Epidemics/OR Disease Outbreaks/OR (outbreak* OR cluster* OR epidemic*).ti,ab. AND Limit 2000–

Embase

*diphtheria/or diphtheria.ti,ab. AND Epidemic/OR (outbreak* OR cluster* OR epidemic*).ti,ab. AND Limit 2000–

Global Health

diphtheria/OR diphtheria.ti,ab,sh. AND Epidemics/OR (outbreak* OR cluster* OR epidemic*).ti,ab,sh. AND Limit 2000–

CINAHL

(MJ diphtheria) or (TI diphtheria) OR (AB diphtheria) AND (MH "Disease Outbreaks") OR (MH Epidemics) OR (TI (outbreak* OR cluster* OR epidemic*)) OR (AB (outbreak* OR cluster* OR epidemic*)) AND Limit 2000- ; Exclude Medline records

Cochrane Library

[mh diphtheria] or diphtheria:ti,ab AND [mh "Disease Outbreaks"] OR [mh Epidemics] OR (outbreak* OR cluster* OR epidemic*):ti,ab AND Limit 2000–

LILACS

Diphtheria AND (outbreak* OR cluster* OR epidemic*)

Scopus

INDEXTERMS(Diphtheria) AND INDEXTERMS("disease outbreak*" OR epidemic*) AND (LIMIT-TO(PUBYEAR,2015) OR LIMIT-TO(PUBYEAR,2014) OR LIMIT-TO(PUBYEAR,2013) OR LIMIT-TO(PUBYEAR,2012) OR LIMIT-TO(PUBYEAR,2011) OR LIMIT-TO(PUBYEAR,2010) OR LIMIT-TO(PUBYEAR,2009) OR LIMIT-TO(PUBYEAR,2008) OR LIMIT-TO(PUBYEAR,2007) OR LIMIT-TO(PUBYEAR,2006) OR LIMIT-TO(PUBYEAR,2005) OR LIMIT-TO(PUBYEAR,2004) OR LIMIT-TO(PUBYEAR,2003) OR LIMIT-TO(PUBYEAR,2002) OR LIMIT-TO(PUBYEAR,2001) OR LIMIT-TO(PUBYEAR,2000)) AND (LIMIT-TO(DOCTYPE,"ar") OR LIMIT-TO(DOCTYPE,"re")) AND (LIMIT-TO(EXACTKEYWORD,"Diphtheria"))


*CINAHL – Совокупный указатель литературы по сестринскому делу и смежным областям здравоохранения (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature); LILACS - Литература по здравоохранению в Латинской Америке и Карибском бассейне (Latin American and Caribbean Health Sciences Literature).

Из 107 работ, изученных в полнотекстовом варианте, 28 соответствовали критериям включения для анализа (Приложение, ссылки 1–28). Полный текст каждой статьи был изучен 2 исследователями, и необходимые данные были внесены в базу данных Excel (Microsoft, https://www.microsoft.com). Еще 19 опубликованных работ были идентифицированы в списках литературы (Приложение, ссылки 29–47). Обзор «серой» литературы выявил 12 дополнительных источников (Приложение, ссылки 48–59), а общение с коллегами позволило получить доступ к 11 неопубликованным сообщениям (Панамериканская организация здравоохранения: T.S.P. Tiwari [2]; R. Kaiser; Центры по контролю и профилактике заболеваний; ВОЗ, Пенджаб; J. Crucena; Бюро эпидемиологии Республики Филиппины; T. Nguyen; A. Nihal; и L. Sangal).

Данные о дифтерии из Европейской системы эпиднадзора были предоставлены Испанией, Латвией, Германией, Италией, Литвой, Нидерландами, Великобританией, Финляндией, Швецией, Францией, Австрией и Бельгией и выпущены Европейским центром профилактики и контроля заболеваний (Стокгольм, Швеция) (Приложение, ссылка 60). В других регионах аналогичные данные о случаях заболевания дифтерией не были доступны. Из-за многочисленных источников данных мы консервативно исключали случаи, идентифицированные как потенциальные дубликаты, при сопоставлении по возрастной группе, местоположению и году. Окончательный набор данных включал 15380 случаев дифтерии (15068 включали данные о возрасте и 7242 включали данные о статусе вакцинации) из 34 стран.

Мы сравнили случаи, включенные в окончательный набор данных, с количеством случаев в агрегированных данных Единой формы отчетности для каждой страны за тот же период, чтобы сопоставить полноту данных о дифтерии, представленных в Единой форме отчетности. 

Поскольку охват АКДС3 является основным фактором риска передачи заболевания в популяции, мы взяли среднее значение национальных оценок ВОЗ-ЮНИСЕФ по охвату АКДС3 [16] за 5 лет, предшествовавших случаям заболевания для каждого набора зарегистрированных случаев. Для анализа мы классифицировали страны с данными, включенными в обзор, как страны с более высоким числом случаев заболевания (определяемые как сообщение о ≥0 случаев в каждом из ≥3 лет данных о заболеваемости Единой формы отчетности в течение 2000–2017 годов, или сообщения ≥100 случаев в течение одного года) или как страны со спорадическими случаями. 
 
Анализ распределения по возрасту осложнялся различиями в способах агрегации данных о возрасте в разных статьях. В нашем анализе использовался возраст 15 лет для дезагрегации данных о возрасте, потому что этот возраст наиболее часто упоминался в исторической литературе в качестве ориентира для изменения возраста заболеваемости дифтерией с течением времени. Однако на основании наличия данных о возрасте из исходных документов, мы сделали классификацию с использованием различных пороговых значений возраста в первоначальном анализе. Чтобы устранить это ограничение, мы создали более точный набор данных (n = 9334 случаев из 32 стран) для анализа чувствительности, который содержал только данные, классифицировавшие пациентов в возрасте ≥15 или <15 лет (± 1 год).

Источники также по-разному агрегировали данные о статусе вакцинации и имели различные определения для полной вакцинации в зависимости от графика вакцинации в стране или критериев исследователей. Для этого обзора мы определили полностью вакцинированных людей как получивших минимум все 3 дозы первичной серии. В нескольких источниках случаи частичной вакцинации (≥1 дозы АКДС у младенцев) были сгруппированы с полностью вакцинированными случаями; мы консервативно определяли эти случаи в полном наборе данных как частично вакцинированные. 

Сообщения о случаях с неизвестным или частичным статусом вакцинации были сгруппированы с невакцинированными случаями в других источниках; мы консервативно определяли эти случаи в полном наборе данных как невакцинированные. Чтобы устранить это ограничение, мы создали набор данных (1534 случая из 27 стран), который содержал только случаи, зарегистрированные в ≥3 различных группах (невакцинированные, частично вакцинированные или полностью вакцинированные). Мы также предоставляем дополнительную информацию о наборах данных, полученных из обзора литературы и «серой» литературы (Таблица 2).

Таблица 2. Обзор наборов данных с информацией о возрасте и статусе вакцинации, созданных на основании обзора, по сравнению с агрегированными данными о заболеваемости дифтерией, сообщенными странами в единой форме отчетности за тот же период, 2000–2017 гг.*

Страна

Классификация

Полный набор данных, n = 15380

Наборы данных для анализа чувствительности

Данные о возрасте, n = 9334†

Данные о статусе вакцинации, n = 1534‡

Данные из единой формы отчетности 2000–2017, n = 103138

Годы данных

Всего случаев

Годы данных

Всего случаев

Годы данных

Всего случаев

Годы, в которые было зарегистрировано ≥1 случая

Всего случаев

Афганистан

Более высокое число случаев

1

50

1

37

NA

NA

8

1380

Австралия

Спорадические

1

1

1

1

1

1

7

26

Австрия

Спорадические

1

2

1

2

NA

NA

2

4

Бангладеш §

Более высокое число случаев

1

3581

1

3567

NA

NA

18

804

Бельгия

Спорадические

2

2

2

2

1

1

7

15

Бразилия

Более высокое число случаев

3

32

2

28

3

32

16

331

Колумбия

Спорадические

1

8

1

8

1

6

4

17

Доминиканская Республика

Более высокое число случаев

2

82

2

82

1

1

15

372

Финляндия

Спорадические

2

2

2

2

2

2

3

3

Франция

Спорадические

7

22

7

22

4

4

10

54

Германия

Спорадические

7

24

7

24

3

3

13

77

Гаити

Более высокое число случаев

6

314

3

92

3

41

14

230

Индия¶

Более высокое число случаев

20

8720

18

3303

12

544

18

79034

Индонезия

Более высокое число случаев

2

582

2

566

1

52

17

7160

Италия

Спорадические

1

1

1

1

NA

NA

1

1

Лаос

Более высокое число случаев

2

62

2

62

2

27

15

578

Латвия

Более высокое число случаев

10

133

10

133

6

45

18

612

Литва

Спорадические

2

3

2

3

NA

NA

4

10

Малайзия

Более высокое число случаев

1

1

1

1

NA

NA

14

106

Мьянма

Более высокое число случаев

2

156

2

154

1

50

17

512

Нидерланды

Спорадические

3

5

3

5

3

4

5

12

Нигерия

Более высокое число случаев

6

118

6

118

3

8

4

7565

Норвегия

Спорадические

3

8

3

8

1

3

3

5

Пакистан

Более высокое число случаев

2

406

2

406

2

372

18

1176

Парагвай

Спорадические

1

47

NA

NA

1

12

5

59

Филиппины

Более высокое число случаев

7

553

7

512

6

280

15

1019

Южная Африка

Спорадические

1

15

1

15

1

8

6

26

Испания

Спорадические

2

2

2

2

2

2

2

2

Швеция

Спорадические

6

12

6

12

5

7

6

12

Таиланд

Более высокое число случаев

2

47

2

35

NA

NA

18

342

Великобритания

Спорадические

8

23

8

22

4

4

13

40

Соединенные Штаты Америки

Спорадические

1

1

1

1

1

1

5

6

Венесуэла

Более высокое число случаев

2

244

NA

NA

1

11

3

818

Вьетнам

Более высокое число случаев

2

121

1

108

1

13

18

730


*NA – нет данных.
† Включает всех пациентов, для которых возраст был четко обозначен как выше или ниже порогового значения возраста 15 лет (± 1 год).
‡ Включает все случаи, когда статус вакцинации был четко обозначен как полностью вакцинированный, частично вакцинированный или не вакцинированный.
§ Популяция рохинджийских беженцев из Мьянмы, размещенных в лагере беженцев в Бангладеш.
¶Данные из Индии включают 2 статьи с агрегированными данными, включая данные о конце 1990-х годов. (Приложение, ссылки 15,18 ).

Мы проанализировали распределение заболевших пациентов по возрасту и статусу вакцинации с использованием описательных методов в Excel 2016. Мы провели анализ чувствительности, чтобы проверить воспроизводимость результатов между анализами, выполненными с использованием полного набора данных, и анализами, которые были выполнены с использованием набора данных с повышенной точностью в отношении представляющей интерес переменной. 

Поскольку заболевшие из Индии составляли > 50% случаев в полном наборе данных, мы провели окончательный анализ чувствительности, чтобы проверить воспроизводимость тенденций для всех анализов, когда данные из Индии были исключены. 
 
Наконец, чтобы изучить взаимосвязь между охватом вакцинацией и первичной серией вакцины, а также распределением по возрасту, мы объединили общее количество случаев для каждой страны в наборе данных. Мы сравнили долю пациентов в возрасте ≥15 лет в каждой стране со средним уровнем охвата АКДС3 за 5 лет, предшествующих году (годам), когда были зарегистрированы случаи заболевания. Мы исключили страны с <5 случаями в наборе данных из этого анализа, оставив 24 страны в первичном анализе и 23 страны в анализе чувствительности.


Результаты



Общие эпидемиологические тенденции


С 2000 года число зарегистрированных случаев заболевания дифтерией во всем мире по данным единой формы отчетности первоначально уменьшалось, а затем установилось на уровне 4300–5700 зарегистрированных случаев в год в течение 2006–2013 годов. Впоследствии ежегодное число зарегистрированных случаев стало более вариабельным; в 2017 году были зарегистрированы 8819 случаев – самый большой показатель за один год с 2004 года (Рисунок 3). Среднее ежегодное число случаев, зарегистрированных во всем мире за последний отчетный пятилетний период (2013–2017 гг.), составило 6582, увеличившись на 37% по сравнению со средним показателем за предыдущие 5 лет, составлявшим 4809 случаев в течение 2008–2012 гг.

дифтерия. глобальная эпидемиология

Зарегистрированные случаи дифтерии по данным единой формы отчетности в зависимости от региона Всемирной организации здравоохранения и во всем мире, 2000-2017 гг.

С 2000 года в регионе ВОЗ Юго-Восточной Азии ежегодно регистрируется основная часть случаев заболевания дифтерией в мире. Индия сообщила о самой большой доле случаев дифтерии в совокупных данных единой формы отчетности с 2000 года (64%); аналогичным образом, в данных, полученных на основании обзора литературы, > 50% случаев с указанным возрастом и статусом вакцинации в полном наборе данных были из Индии (8720 [57%]). 

В совокупности в Индии, Непале и Индонезии зарегистрированы 96–99% случаев заболеваний в Юго-Восточной Азии с 2000 года. Между тем, количество случаев, зарегистрированных в европейском регионе ВОЗ, уменьшилось в результате ослабления крупной вспышки в бывших советских республиках в течение 1990-х.


Полнота и точность данных наблюдения


В течение 2000–2017 гг. каждая страна (за исключением Южного Судана) имела возможность представить ВОЗ данные о заболеваемости дифтерией за 18 лет, что позволило получить максимум 3481 потенциальных страна-лет данных. Известно, что эти данные эпиднадзора имеют ограничения, [17] но они представляют собой наиболее полную из существующих баз данных по заболеваемости в мире. Тем не менее, 19% страна-лет в мире отсутствовали. 

Отсутствующие данные о дифтерии из единой формы отчетности были неравномерно распределены по регионам. В регионе Африки был самый высокий процент отсутствующих страна-лет (40%); этот процент включал значительные периоды отсутствия данных из густонаселенных стран, включая Нигерию (66% отсутствующих страна-лет), Кению (78%), Уганду (89%) и Эфиопию (100%). В Западно-Тихоокеанском (22%) и Восточно-Средиземноморском (22%) регионах доля отсутствующих страна-лет также была выше среднего значения. В остальных регионах отсутствовали 2–11% страна-лет. 
 
Мы сопоставили годы и страны с заболевшими в полном наборе данных обзора с данными из единой формы отчетности. В целом, когда данные были перепроверены между совокупными данными из единой формы отчетности и данными о случаях дифтерии, собранными из статей и отчетов о вспышках, мы выявили 36 случаев, в которых данные о дифтерии, сообщенные через единую форму отчетности, не соответствовали данным, опубликованным в литературе. В 20 случаях во время обзора мы обнаружили данные о случаях дифтерии из стран, в которых отсутствовали данные из единой формы отчетности по дифтерии за соответствующий год (годы); в 7 случаях страны сообщили об отсутствии заболевших за соответствующий год (годы); и еще в 9 случаях число заболевших, обнаруженных в обзоре, превысило число, сообщенное в единой форме отчетности.


Статус вакцинации заболевших дифтерией


Анализ показал, что 65% пациентов в полном наборе данных не были вакцинированы, 13% были частично вакцинированы, и 22% были вакцинированы ≥3 дозами вакцины, содержащей дифтерийный анатоксин. В анализе чувствительности, который включал только случаи, которые имели более точные данные о статусе вакцинации, мы обнаружили, что доля невакцинированных пациентов увеличилась до 72%.

В странах с более высоким числом случаев большинство пациентов не были вакцинированы (Рисунок 4). Среди пациентов с известным статусом вакцинации в полном наборе данных (n = 7242) 66% в странах с более высоким числом случаев не были вакцинированы; этот процент составлял 73% в анализе чувствительности, ограниченном пациентами с точными данными о статусе вакцинации (n = 1534). Исключение случаев из Индии показало, что эти процентные значения были сходными (63% в первичном наборе данных и 66% в наборе данных для анализа чувствительности). В странах со спорадической заболеваемостью статус вакцинации заболевших дифтерией был более равномерным; самая большая доля была в частично вакцинированной категории как в основном анализе (46%), так и в анализе чувствительности (38%).

дифтерия. глобальная эпидемиология

Статус вакцинации заболевших дифтерией в странах с более высоким числом случаев и в странах со спорадической заболеваемостью (полный набор данных, 34 страны), 2000–2017.


Возраст заболевших дифтерией


В общем наборе данных (15068 пациентов с данными о возрасте) 37% пациентов были в возрасте ≥15 лет. В наборе данных для анализа чувствительности с более точными данными о возрасте мы обнаружили, что 34% пациентов были в возрасте ≥15 лет. 
 
Доли пациентов в возрасте ≥15 лет заметно отличались между странами со спорадической заболеваемостью и странами с более высоким числом случаев (Рисунок 5); этот результат был сходным в первичном анализе и в анализе чувствительности. В странах с более высоким числом пациентов была более низкая доля пациентов в возрасте ≥15 лет при изучении в полном наборе данных (37%) и в наборе данных с более точными данными о возрасте (34%).

Когда данные из Индии были дополнительно исключены среди стран с более высоким числом случаев, доля пациентов в возрасте ≥15 лет в основном наборе данных (15%) и в наборе данных с более точными данными о возрасте (34%) была еще меньше. И наоборот, в странах со спорадической заболеваемостью 66% пациентов в полном наборе данных и в анализе чувствительности были в возрасте ≥15 лет.

дифтерия. глобальная эпидемиология

Доля заболевших дифтерией в возрасте <15 лет и в возрасте ≥15 лет в странах с более высоким числом случаев по сравнению со странами со спорадической заболеваемостью (полный набор данных, 34 страны), 2000–2017 годы.


Взаимосвязь между возрастом заболевших и охватом вакцинацией


Когда мы изучили взаимосвязь между охватом первичной вакцинацией и распределением по возрасту, мы обнаружили видимую тенденцию к увеличению доли пациентов в возрасте ≥15 лет в странах с более высоким охватом АКДС3 как в полном наборе данных (Рисунок 6), так и в наборе данных для анализа чувствительности с более точными данными о возрасте. В частности, почти во всех странах с охватом АКДС3 > 90% больше половины случаев дифтерии были зарегистрированы среди лиц в возрасте ≥15 лет.

дифтерия. глобальная эпидемиология

Процент заболевших дифтерией в возрасте ≥15 лет в зависимости от национального охвата АКДС3, 2000–2017 годы. Каждый кружок обозначает страну, а его размер пропорционален среднему количеству случаев, зарегистрированных в стране за год, в наборе данных. Самая большая точка данных представляет собой большое количество случаев за один год среди рохинджийских беженцев из Мьянмы. Охват вакцинацией в популяции рохинджийских беженцев неизвестен; поэтому был использован средний показатель охвата АКДС3 в штате Ракхайн в Мьянме в 2016–2017 гг. (18). АКДС3 - вакцина против дифтерии, столбняка и коклюша; ЮНИСЕФ - Детский фонд Организации Объединенных Наций; ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения.


Обсуждение


На основании совокупных данных о заболеваемости ясно, что прогресс в снижении заболеваемости дифтерией во всем мире застопорился, а число зарегистрированных случаев в последнее время возросло. Более крупные социальные факторы, такие как миграция населения или политическая нестабильность, могут создать условия, благоприятствующие вспышке; самые крупные недавние вспышки (январь 2016 г. - февраль 2019 г.) были зарегистрированы среди рохинджийских беженцев в Бангладеш (8403 случая), а также в районах, переживающих конфликт или социальные потрясения, таких как Йемен (3340 случаев) и Венесуэла (2512 случаев). [19] 

В Юго-Восточной Азии зарегистрировано большинство случаев дифтерии с 2000 года, что может быть обусловлено большими популяциями нескольких стран региона с эндемическим заболеванием. Однако неполные данные из других регионов могут скрывать дополнительные основные очаги заболеваемости. Глобальные и региональные тенденции могут быть сформированы неполными данными, включая годы отсутствия регистрации случаев заболевания или занижения данных в густонаселенных странах и странах с высоким уровнем заболеваемости.

Данные о дифтерии, ежегодно представляемые ВОЗ и ЮНИСЕФ в единой форме отчетности, имеют существенные ограничения с точки зрения качества и отражают возможности улучшения эпиднадзора за болезнями. При сопоставлении с литературой мы обнаружили, что эти данные были неполными, что указывает на вероятную недооценку заболеваемости во всем мире и снижение понимания бремени заболевания. Тем не менее, в некоторых странах с меньшими возможностями лабораторной диагностики лабораторное подтверждение есть лишь для небольшой доли случаев, что может привести к завышению показателей в некоторых ситуациях [19]. Возможность использовать агрегированные данные для планирования мероприятий ограничена отсутствием основных переменных, в том числе статуса вакцинации, возраста и места проживания на субнациональном уровне.

Внедрение эпиднадзора за случаями заболевания дифтерией в сочетании с наличием данных о субнациональном охвате вакцинацией позволит улучшить понимание эпидемиологии дифтерии и расширить возможности по предотвращению вспышек и действиях при вспышках. Анализ недостатков в диагностике дифтерии в Европейском Союзе в 2017 году выявил существенные пробелы, в том числе отсутствие достаточных лабораторных систем с методами определения токсигенности, трудности с получением первичной культуры и проблемы с получением дифтерийного антитоксина как для лабораторной диагностики, так и для лечения заболевших. [20] Аналогичные оценки проводятся в настоящее время для лучшего понимания масштабов проблем в других регионах (A. Efstratiou, Национальная система мониторинга за инфекционными заболеваниями, Лондон, Великобритания, личный комментарий, 1 августа 2019 г.). 

Во всем мире только 55 стран сообщают о проведении национального эпиднадзора за случаями дифтерии с лабораторным подтверждением [9]. В ответ на ограничения существующих систем эпиднадзора ВОЗ выпустила новые комплексные рекомендации по эпиднадзору [21]. В отношении дифтерии для всех вспышек рекомендуется незамедлительное расследование и сбор данных о случаях заболевания. Эти рекомендации предоставляют набор рекомендуемых минимальных элементов данных, подлежащих регистрации, а также рекомендуемый анализ и использование собранных данных. Эти стандарты предоставляют возможность улучшить и стандартизировать имеющиеся данные с широким внедрением, но потребуют инвестиций как в эпиднадзор, так и в лабораторные службы.

Отчеты о вспышках в рецензируемой литературе, «серой» литературе, презентациях и других отчетах были собраны в качестве лучших доступных источников информации о возрасте и статусе вакцинации пациентов. Изучив эти данные, мы обнаружили, что большинство случаев заболевания дифтерией зарегистрированы у невакцинированных людей, особенно в странах с более высоким числом случаев, где большинство заболеваний приходится на детей в возрасте до 15 лет. Поэтому необходимо срочно добиться адекватного охвата первичной вакцинацией. Обеспечение высокого охвата первичной вакцинацией особенно полезно в контексте антипрививочного движения, которое значительно отличается между странами и регионами. [22] 

Уровень охвата АКДС3 во всем мире с 2010 года остается на уровне 84–85% [23], и улучшение этого охвата за счет улучшения равенства возможностей и доступности регулярной иммунизации является ключевым фактором в борьбе с дифтерией. Страны со спорадической заболеваемостью дифтерией имеют более равномерное распределение статуса вакцинации среди заболевших. Данные о возрасте из этих стран также отражают более высокую долю случаев среди подростков и взрослых. Преобладание пациентов старшего возраста в этих странах, наряду с большей долей пациентов, получивших как минимум 3 дозы вакцины против дифтерии в младенческом возрасте, указывают на то, что ослабление поствакцинального иммунитета также является серьезной проблемой. Эта проблема может быть решена с помощью повсеместного введения 3 ревакцинаций дифтерийным анатоксином, рекомендованных ВОЗ в 2017 году и недавно утвержденных в качестве будущих инвестиций в инвестиционную стратегию Глобального альянса по вакцинам и иммунизации на 2021–2025 годы [24].

В нашем наборе данных по мере увеличения охвата вакцинацией в стране также увеличивался процент пациентов в возрасте ≥15 лет. Это увеличение доли пациентов старшего возраста не является уникальным для дифтерии, потому что аналогичные изменения были отмечены в эпидемиологии других заболеваний, предупреждаемых вакцинацией, по мере увеличения охвата [25]. Эти данные указывают на то, что большая доля пациентов в возрасте ≥15 лет в странах со спорадической заболеваемостью, вероятно, представляет собой пропорциональное, а не абсолютное увеличение, поскольку высокий охват вакцинацией в детстве привел к уменьшению числа восприимчивых людей в этой возрастной группе. Многие взрослые могли вырасти в то время, когда ревакцинация не проводилась, хотя информация об исторических изменениях графиков вакцинации является неполной. Поскольку страны внедряют или изменяют графики ревакцинации в соответствии с новой рекомендацией ВОЗ, данные об охвате ревакцинацией позволят улучшить понимание восприимчивости к заболеванию в разных возрастных группах. 
 
Ограничения этого анализа включают гетерогенные методы, используемые доступными источниками для агрегирования данных о возрасте пациента и статуса вакцинации. Поскольку имеющиеся данные могут не быть репрезентативными, результаты нельзя обобщить для всех ситуаций. Из-за нехватки лабораторных мощностей в некоторых условиях многие случаи в литературе не подтверждены микробиологическими методами. Сильные стороны этого анализа включают сбор всех известных доступных данных о возрасте и статусе вакцинации пациентов, больных дифтерией; это подчеркивает, что данные об опубликованных вспышках заболеваний являются полезным источником для описания эпидемиологических изменений и для триангуляции с другими источниками данных. Ограничения набора данных были учтены как можно более полно с помощью анализа чувствительности подмножеств случаев заболевания с более точными данными для подтверждения тенденций, наблюдаемых при анализе полного набора данных.

В свете недавнего увеличения числа зарегистрированных случаев заболевания необходимы действия для достижения прогресса в борьбе с дифтерией. Тем не менее, многие национальные графики вакцинации отстают от современных рекомендаций, а отсутствие данных о случаях заболевания дифтерией ограничивает возможности для внедрения целенаправленных мер. Усиленные меры по улучшению охвата плановой вакцинацией АКДС-3 и внедрению рекомендуемых ревакцинаций помогут уменьшить количество случаев дифтерии как за счет снижения восприимчивости детей, так и решения проблемы ослабления поствакцинального иммунитета у подростков и взрослых. 

дифтериядифтерия

Внедрение новых рекомендаций ВОЗ [21] позволит получить данные эпиднадзора за случаями заболевания дифтерией с лабораторным подтверждением, которые можно проанализировать с использованием стандартизированных возрастных категорий. Это значительно расширит имеющиеся данные и подчеркнет необходимость увеличения потенциала лабораторной службы для предоставления таких подтверждений случаев заболевания, особенно в странах с эндемичной заболеваемостью и в других странах с низким и средним уровнем дохода. 

Увеличение доступности данных об охвате ревакцинацией, данных о субнациональном охвате и более полные исторические данные об изменениях в графиках вакцинации предоставит контекст для данных о заболеваемости и эпидемиологических тенденциях. Улучшение качества и согласованности данных о дифтерии, создаст более сильную доказательную базу для будущих исследований, своевременных вмешательств и рекомендаций по борьбе с этим смертельным заболеванием.

ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 18.11.2019 ПРОСМОТРЕЛИ: 12049
Реклама
Реклама
Реклама
Развернуть блок